成人急性白血病患者院内感染情况及影响因素研究

姚辉 张萍 杜思怡 刘瑜 魏玉萍 段伟

（宁夏回族自治区人民医院，宁夏 银川 750002）

急性白血病（AL）是骨髓中大量的原始细胞和幼稚细胞不断增殖、分化，并在各器官浸润，导致组织中其他细胞增殖受限的一种疾病[1]。AL的治疗以化疗为主。化疗过程中大量使用糖皮质激素和免疫抑制剂对机体损伤极大，抑制和损害机体免疫功能。因此，患者在住院治疗期间极易出现院内感染，影响治疗效果[2-3]。有研究报道，化疗早期死亡的AL患者中，64%是由于感染所致[4]，AL强化化疗期间，感染性并发症更是一种常见且可能危及生命的情况[5]。AL的成功治疗取决于对感染并发症的控制[6]。因此，本研究回顾性分析影响急性白血病患者院内感染的危险因素，为制定切实可行的干预措施，有效控制患者感染相关死亡率，提高患者预后提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2018年1月至2020年12月入住我院血液内科的急性白血病患者279例。纳入标准：①患者均符合急性白血病诊断标准[7]；②患者住院后均接受化学治疗，治疗方案为美国国立综合癌症网络(NCCN)指南提供的化疗方案；③所有患者原始资料完整。排除标准：①入院前已开始或入院时已存在的感染；②急性早幼粒细胞白血病；③住院化疗期间化疗中止、转院或死亡患者；④恶病质患者；⑤其他疾病导致的感染。

1.2 医院感染诊断标准 按照2001年中华人民共和国卫生部发布的医院感染诊断标准及2013年中国侵袭性真菌感染工作组发布的血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则进行诊断[8-9]。

1.2.1 具体入选标准 ①无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确的潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。②本次感染直接与上次住院有关。③在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。④由于诊疗措施激活的潜在性感染。

1.2.2 医院感染排除标准 ①患者原有的慢性感染在医院内急性发作。②普通感冒及输血相关性感染。

1.2.3 医院感染入选说明 ①住院化疗患者每个疗程化疗期或化疗后只要出现感染即记录为1个感染疗程。②可疑感染部位通过具有红、肿、热、痛炎症反应等临床表现或影像学、实验室检查等手段判断。③记录每个疗程患者中性粒细胞绝对值（ANC）、淋巴细胞绝对值（ALC）、白蛋白、血红蛋白、血清降钙素原等指标最低值（感染患者ANC、ALC记录感染前最低值）。

1.3 研究方法 经医院病案室审批通过后进行回顾性资料收集。主要包括：性别、年龄、身高、体质量、合并其他疾病等人口学资料；住院天数、住院季节、疾病类型、输血治疗史、疾病缓解状态、抗菌药物、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、静脉置管、侵入性治疗、胸部CT病变等资料；白细胞、中性粒细胞缺乏时间、淋巴细胞绝对值、血小板、血红蛋白、中性粒细胞绝对值、血清降钙素原水平、超敏C反应蛋白、血沉等实验室检查指标。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS 23.0软件包对数据进行统计学分析。计量资料采用x±s表示，计数资料采用频数和构成比表示。采用单因素分析及二分类Logistic回归分析对数据进行分析。

2 结果

2.1 急性白血病院内感染发生情况279例急性白血病患者，男121例，女158例，年龄19～85（52.57±15.95）岁。发生感染118例，院内感染发生率为42.29%。单因素分析结果显示，不同性别、年龄、住院天数、输血治疗史、疾病状态、抗菌药物使用、免疫抑制剂、合并其他疾病、静脉置管、侵入性治疗、白细胞计数、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、中性粒细胞缺乏时间、血红蛋白及血清降钙素原水平的急性白血病患者院内感染发生情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同特征急性白血病患者院内感染发生情况比较[n（%）]

2.2 急性白血病患者院内感染影响因素的Logistic回归分析 以院内感染为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量进行二分类Logistic回归分析，自变量赋值见表2。结果显示，年龄、住院天数、侵入性治疗、白细胞、中性粒细胞绝对计数、中性粒细胞缺乏时间、血红蛋白、血清降钙素原水平是AL患者院内感染的主要影响因素。见表3。

表2 自变量赋值表

表3 急性白血病院内感染影响因素分析

3 讨论

3.1 AL患者院内感染发生率高AL是一种快速进展的白血病病种，临床上其症状可能包括发烧、疲劳、体质量减轻、食欲不振、呼吸急促、贫血、出血、骨和关节疼痛以及持续或频繁感染等[10]。治疗主要包括化学疗法、放射疗法、骨髓移植等[11]。化疗是成人AL患者的主要治疗方法，但其导致的骨髓抑制和胃肠道反应可增加患者的病死率和感染率[12]。国外研究报道，急性白血病患者的院内感染率可达30%～45%[13]，国内文献数据显示，急性白血病患者院内感染率为40%～76%[14-15]。本研究结果显示，279例患者中有118例发生院内感染，发生率为42.29%，与国内外报道相一致。院内感染不但增加了患者的住院时间、经济费用，而且增加了患者的痛苦和病死率，其中有20%的院内感染是外源性的，能够进行防控[16]。因此，在临床中，护理人员可以针对急性白血病院内感染的危险因素给予系统化、针对性的防控措施，降低患者院内感染的发生率。

3.2 AL患者院内感染影响因素分析

3.2.1 年龄 年龄＜60岁的AL患者院内感染发生率是年龄≥60岁AL患者的0.015倍。年龄是白血病发病的重要因素[17]。文献报道，在英国，42.8%的白血病患者是65岁以上的个体[18]。TEBBI[17]的研究显示，诊断为急性髓细胞白血病患者的中位年龄为66岁，54%的患者65岁以后诊断为急性髓细胞白血病，33%的患者年龄在75岁以上,与本研究结果一致。随着年龄的增长，身体各项机能逐渐减退，机体抵抗力下降，且老年人骨髓造血功能恢复慢，骨骼抑制期较长，常合并基础疾病，容易并发感染[19]。

3.2.2 住院时间 住院天数≤14天的AL患者院内感染发生率是住院天数＞14天AL患者的0.026倍。住院时间的延长，增加了定植菌转移以及交叉感染的机会[20]，容易发生院内感染，而院内感染的发生又会进一步延长住院时间。与国外文献报道[21]，住院时间延长通常与较高的医院感染发生率密切相关相一致。

3.2.3 侵入性操作 行侵入性操作的AL患者院内感染发生率是无侵入性操作患者的14.686倍。急性白血病患者侵入性操作主要包括使用静脉通路装置、导管植入及治疗性操作。侵入性操作会破坏机体防御功能，使病原微生物进入机体，尤其是急性白血病患者本身病情危重，侵入性操作不仅会直接对机体产生不利影响，装置设备本身还会导致病原微生物的黏附、繁殖等，增加了机体与病原菌直接接触的机会。

3.2.4 白细胞 白细胞＜4×109/L的患者院内感染发生率是白细胞＞4×109/L患者的6.670倍。白细胞是机体防御系统的一个重要组成部分。白细胞也被称为免疫细胞，作为免疫系统的一部分，通过吞噬和产生抗体等方式来抵御和消灭入侵的病原微生物。白细胞在体内的水平越低，发生医院感染的风险越高[22]。

3.2.5 中性粒细胞缺乏时间 中性粒细胞缺乏时间≤7天的患者院内感染发生率是中性粒细胞缺乏时间＞7天患者的0.086倍。长时间缺乏，会增加病原菌入侵机会，导致病原微生物在体内大量扩散，进而降低机体免疫功能。有学者认为粒细胞减少的强度与院内感染的发生率呈正相关[23]。如果中性粒细胞减少持续3周，发生感染的风险为60%[24]。

3.2.6 血红蛋白 血红蛋白＜60 g/L患者院内感染发生率是血红蛋白＞60 g/L患者的59.333倍。入侵的病毒或是病菌感染会造成机体炎症，炎症时会影响造血所需要的物质从而使血红蛋白合成数量不足，且急性白血病化疗后，抑制骨髓功能，导致免疫功能下降[22]。

3.2.7 血清降钙素原 血清降钙素原≤0.5 ng/mL的患者院内感染的发生率是血清降钙素原＞0.5 ng/mL患者的0.049倍。血清降钙素原属于降钙素前体蛋白质，能充分反映全身炎症反应的活跃程度，导致其水平改变的因素主要包括炎症程度、细菌种类、被感染器官大小、免疫反应及被感染器官类型等[25]。当机体出现感染及组织器官功能出现障碍时，血清降钙素原数值便开始出现急剧上升现象[26]。

3.2.8 中性粒细胞绝对值 中性粒细胞绝对值≤2×109/L的患者院内感染发生率是中性粒细胞绝对值＞2×109/L患者的12.052倍。中性粒细胞是先天免疫系统的重要组成部分，是机体的第一道防线，也是急性白血病患者发生细菌和真菌感染的主要危险因素。中性粒细胞降低会增加革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌感染以及真菌感染的风险[24]。

4 小结

AL患者院内感染的发生率相对较高，年龄、住院天数、侵入性治疗、白细胞、中性粒细胞缺乏时间、血红蛋白、血清降钙素原及中性粒细胞绝对值是影响AL院内感染的因素。在临床护理工作中，临床护理人员通过早期识别影响因素，给予针对性的干预措施，降低患者院内感染的发生率。但本研究所收集的病例资料均来自一所医院的血液内科，研究样本的代表性相对不足，其推广应用可能还需要进一步的多中心大样本研究的验证。