构建基于移动互联网的患者赋能型心衰健康管理平台*

——徐晓华 林 颖 张 贤 秦 薇 沈志云 刘睿艳 周京敏

1 主题选定

全体圈员召开头脑风暴会议，针对工作现场实际提出迫切需要解决的问题，以“5-3-1”评价法和权重法从领导重视程度、重要性、迫切性、圈能力4方面进行主题评价，最终选定得分第一顺位的“构建基于移动互联网的患者赋能型心衰健康管理平台”为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为课题研究型。

名词定义：(1)心衰。即多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等[1]。(2)健康赋能。即患者与医护人员建立积极合作关系，开发和利用知识与能力，培养信心，获得自我发展与自我满足，提升自我意识感和自我效能感，从而控制疾病、管理生活和促进健康的过程[2]。(3)健康管理平台。即依托互联网和终端设备，用于储存和传递健康信息的网上平台。此类平台可联通患者院内与院外医疗数据，从而进行健康数据采集和结构化整合，实现对患者病情的持续性监测和指导，以促进健康生活方式，进行疾病预防、诊断和治疗等，最终达到个体化、动态化、精准化干预和治疗[3]。

选题背景：《中国心血管健康与疾病报告2020》[4]指出，我国心衰患病率已达2%～3%，每年新发心衰患者约50万例。心衰多为慢性病程和急性加重交替的过程，控制不佳往往会加重症状，造成反复住院的不良后果，严重者还会影响生活质量[1]。欧洲心脏病学会[5]指出，包含规范药物治疗、健康生活方式、持续病情监测的慢性病管理方案是控制心衰疾病的重要基石。随着慢性病管理由“依赖型”向“合作型”转变[1，6]，患者在慢性病管理中的作用越来越重要[7]，医护人员有义务通过赋能(即通过对患者自身内在资源的转化与加强[8])，提供针对性的健康教育、健康咨询，使患者能够实现疾病自我管理、自主决策，让患者获得对生活的掌控感。同时，随着移动互联网技术的快速发展，移动健康管理平台作为一种新兴的信息推送工具，丰富了健康信息推送手段[9]，增加了健康信息服务广度[10-11]，有利于个性化健康信息服务订制[12-13]，与用户群体的互动形式也更为丰富[14-16]。因此，采用移动互联网技术，为患者远程赋能，帮助心衰患者进行疾病管理，已成为慢性病护理发展的趋势。经课题查新，本课题具有一定创新性。

2 活动计划拟定

本期活动时间为2020年12月-2021年6月，圈员严格遵循PDCA循环理念开展活动。其中：P阶段所占时长为21.87%，D阶段所占时长为56.25%，C阶段所占时长为12.50%，A阶段所占时长为9.38%。

3 课题明确化

3.1 现状剖析

2020年12月15日-27日，圈员在心内科病房、心衰门诊以及线上，通过书面考核、量表测评、问卷调查、电话调查等方法，对医护人员、患者从人员、材料、工具、制度、方法等方面进行现状剖析，见表1“现状水平”栏。

3.2 攻坚点挖掘(表1)

3.3 攻坚点合并

将选定攻坚点依据共性进行合并，共得到5大攻坚点：(1)提高应用互联网进行心衰疾病管理的能力；(2)提供基于高质量证据的心衰疾病管理指导材料；(3)构建心衰健康管理平台；(4)制定基于移动互联网的心衰疾病管理流程；(5)实施基于心衰健康管理平台的赋能式干预。

4 目标设定

4.1 针对医护人员

参考以往心衰健康管理相关文献中医护人员改善结果，将本次品管圈医护人员改善目标设定为：心衰知识考核得分从平均82.5分提升至95分[17]；疾病管理信息化应用能力从平均81.4分提升至95分[18]；心衰疾病管理知识点证据等级中，A级证据占比从16.7%提升至50%，B级证据占比从34.7%提升至40%[19]；构建心衰健康管理平台[20]；形成基于移动互联网的心衰疾病管理流程[21]；使用电子媒介进行健康教育的比例从32%提升至90%[22]；使用赋能式健康教育模式的比例从11.7%提升至80%[23]。

4.2 针对患者

参考以往心衰健康管理相关文献中心衰患者改善结果，将本次品管圈心衰患者改善目标设定为：心衰知识得分从平均62.4分提升至80分[20]；自我护理能力得分从平均64.1分提升至80分[21]；赋能水平得分从平均49.6分提升至80分[24]；门诊随访率从54.2%提升至90%[18]；拥有健康教育资料的比例从49.2%提升至90%[18]；医护主导的专业平台的使用比例从35.7%提升至80%[25]；再入院率从3.17%下降至2%[26]；死亡率从1.84%下降至1%[27]；对医疗服务满意度从平均92分提升至95分[28]。

5 方策拟定(表2)

6 最适方策追究

首先，圈员从选定方策的障碍、副作用及障碍消除三方面进行判定(表3)，并将采纳对策整合为3大方策群组：(1)开展基于互联网的心衰疾病管理能力培训；(2)构建基于移动互联网的心衰健康管理平台；(3)促进心衰健康管理平台应用。其次，针对方策群组，圈员展开得失分析，方策群组的实施均得大于失。再次，圈员采用PDPC法，对方策群组进行再次分析，形成最适方策实施时间安排图(图1)。

7 最适方策实施与检讨

方策群组一：开展基于互联网的心衰疾病管理能力培训

对策实施：(1)在各大中英文数据库中检索最新心衰指南和专家共识，提取心衰管理知识点，结合慢性病管理理论，基于信息化健康管理手段[29]，形成医护人员心衰知识培训手册。(2)拟定培训计划表，通过线上与线下相结合，对医护人员进行心衰慢性病管理知识培训。邀请心衰慢性病管理和慢性病互联网管理相关人员进行授课，共针对32名医护人员进行了11次心衰慢性病管理知识技能培训。(3)编制心衰管理知识考卷，对所有负责心衰诊疗和护理的医护人员进行考核，确保医护人员心衰知识水平达标。

表1 构建基于移动互联网的患者赋能型心衰健康管理平台的攻坚点挖掘

效果：医护人员心衰知识考核得分从平均82.5分提升至96分；疾病管理信息化应用能力从平均81.4分提升至97.4分。

方策群组二：构建基于移动互联网的心衰健康管理平台

对策实施：(1)组建以医护人员为主的平台开发团队，包括心衰亚专科医生、心衰亚专科护士、擅长信息技术的医护人员，共同探讨平台的功能模块并予以开发。(2)建立小组微信群，用于实时沟通，定期召开组会，讨论平台功能的开发、内容的丰富和修正。(3)在中英文数据库中检索最新心衰指南和专家共识，双人提取高质量临床指南和专家共识中的心衰管理证据。(4)搜集心衰管理21篇高质量原始研究和11篇高质量系统评价，完善心衰管理知识要点。(5)将提取的心衰管理知识要点进行汇总，整理形成心衰患者疾病自我管理健康教育电子手册。(6)开发心衰健康管理平台功能，包含以下4个模块：①知识推送，定期通过微信公众号推送心衰知识；②监测记录，患者主动填写各项生理指标，如心率、血压、出入量等，其中出入量监测通过团队自主开发的“液体出入量全程管理软件”进行；③医患沟通；④随访提醒。开发过程与试运行同步，持续完善平台功能。

表2 构建基于移动互联网的患者赋能型心衰健康管理平台的方策拟定

效果：心衰管理知识点证据等级中，A级证据占比由16.7%提升至55%，B级证据占比由34.7%提升至43%；构建了患者赋能型心衰健康管理平台。

方策群组三：促进心衰健康管理平台应用

对策实施：(1)制定健康管理平台维护专员工作流程，经领导小组讨论后确定，并根据反馈意见及时修正。同时，制定心衰远程规范化管理督查表，由护士长每月督查，根据督查结果展开小组讨论。(2)建立出院心衰患者随访管理制度，经领导小组讨论后初步确定并运行，根据实际情况及时调整。(3)在患者出院前的健康教育过程中，向患者推广心衰健康管理平台，为患者演示平台使用方法。(4)患者出院后，通过电话或微信主动提供指导，教会患者使用平台。(5)门诊随访时，了解患者使用平台时遇到的障碍，进行针对性指导。(6)开展线上线下患教会，与患者面对面交流，增进患者信心，拉近医患距离。(7)定期推送心衰药物治疗与观察、病情监测、运动康复、心理健康、随访管理等健康教育文章，拓展患者知识。(8)进行患者赋能式管理。构建心衰患者疾病管理数据库，导入患者信息，便于医护人员知悉患者病情和自我管理情况，从而形成个性化诊疗建议；督促患者自主记录病情变化，增进医患健康交流，调动患者自我管理积极性；记录随访信息，给出针对性建议，确保患者自我管理行为正确。

表3 构建基于移动互联网的患者赋能型心衰健康管理平台的最适方策追究

图1 基于移动互联网的患者赋能型心衰健康管理的最适方策实施流程

效果：形成了基于移动互联网的出院心衰患者疾病管理流程；医护人员使用电子媒介进行健康教育的比例从32%提升至92%；医护人员使用赋能式健康教育模式的比例从11.7%提升至87%；患者心衰知识得分从平均62.4分提升至85分；患者自我护理能力得分从平均64.1分提升至83.5分；患者赋能水平得分从平均49.6分提升至82.8分；患者门诊随访率从54.2%提升至95%；患者拥有健康教育资料的比例从49.2%提升至97%；医护主导的专业平台的使用比例从35.7%提升至90%；患者再入院率从3.17%下降至1.82%；患者死亡率从1.84%下降至0.96%；患者对医疗服务满意度从平均92分提升至96.4分。

8 效果确认

(1)有形成果。统计数据表明，通过本期品管圈活动开展，构建了心衰健康管理平台,形成了基于移动互联网的心衰疾病管理流程,医护人员及患者两方面活动目标均达成。

表4 构建基于移动互联网的患者赋能型心衰健康管理平台品管圈活动检讨与改进

(2)无形成果。活动后，圈员在解决问题能力、个人素质修养、沟通协调能力、责任心、自信心、团队合作能力、积极性、品管手法掌握程度等方面均较活动前有一定提升。

9 标准化

将有效对策纳入标准化，形成标准化作业书如下：医护人员心衰培训材料制定流程、心衰管理信息化培训流程、心衰疾病管理证据汇集流程、心衰健康管理平台开发流程、心衰健康管理平台维护标准及人员工作职责、心衰患者出院健康教育流程、心衰患者出院后随访管理流程、心衰健康管理平台应用督导流程等。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表4。

下一期活动主题：构建房颤患者一站式治疗规范化护理模式。