基于DRG的临床医师医疗能力评价体系构建及应用*

——贺 哲 翁雨雄 夏家红 王莉霞 杨 超 余晓云 张 明 吴少玮

2009年以来，我国出台多项公立医院薪酬改革相关文件，旨在建立符合医疗行业特点的人事薪酬改革制度[1]。2021年，《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》(人社部发〔2021〕51号)要求，将治疗效果、手术难度、手术质量、住院费用等作为重要指标进行量化评价，以科学准确评价卫生专业技术人员的执业能力和水平；《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》(人社部发〔2021〕52号)强调，要充分落实医院内部分配自主权。如何坚持以患者为中心，发挥医疗机构自主分配权，对临床医师医疗业务水平和实际贡献进行合理评价是管理者面临的难点。本研究构建了基于疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group,DRG)的临床医师医疗能力评价体系，旨在供管理者参考。

1 研究方法

1.1 评价指标体系构建方法

1.1.1 文献研究法 以“DRG”“医师评价”“医师职称晋升”“岗位评价”等为关键词在中国知网、万方、Web of Science、PubMed等数据库进行检索，分析相关文献中医师医疗能力评价相关指标。同时，结合DRG指标内涵和三级公立医院绩效考核要求，构建临床医师医疗能力评价指标合集。

表1 基于DRG的临床医师医疗能力评价体系及权重

1.1.2 头脑风暴法 组织具有医院管理经验的专家学者对指标合集进行讨论，对相似指标进行合并，对不明确指标进行细分。考虑到不同科室特性差异，将临床科室分为手术科室和非手术科室，前者包括普通手术科室、重门诊手术科室(即门诊工作量占比较大的手术科室)，后者包括普通非手术科室和有操作非手术科室。经专家讨论，初步拟定19个评价指标。

1.1.3 专家咨询法 选取国内18名医院管理、绩效考核方面的专家进行两轮专家咨询，符合专家人数15名～50名的要求[2]。采用Likert 5级评分法，从指标的重要性、敏感性、可操作性3个维度进行打分，1分表示最差，5分表示最佳。另外，专家需根据对指标的熟悉程度进行自我评价，1分表示非常不熟悉，5分表示非常熟悉。指标纳入原则如下：(1)若重要性评分≥4分，则不考虑敏感性、可操作性，可纳入；(2)3.5分≤重要性评分<4分，敏感性评分≥3.5分或可操作性评分≥3.5分，可纳入；(3)重要性评分<3.5分，敏感性评分≥3.5分且可操作性评分≥3.5分，可纳入。否则剔除。

1.1.4 指标权重计算方法 指标得分为所有专家对该指标重要性评分的均值。指标权重=该指标得分×(100/∑所有指标得分)。

1.2 应用评价

将构建的临床医师医疗能力评价体系应用于某医院2020年度核心人力资源评价。评价对象为该院2020年度副高及以上职称人员，不包括既有行政任职又有临床工作的医师，总计450人。

2 结果

2.1 评价体系

2.1.1 专家可靠性 两轮专家咨询的问卷回收率和有效率均为100%。18名专家来自医疗机构或科研院所，年龄分布于30岁～<40岁(35.0%)、40岁～<50岁(55.0%)和≥50岁(10.0%)，文化程度多为硕士及以上(85.0%)，中高级职称占87.5%，工作年限≥10 a占68.8%。两轮专家咨询的权威系数分别为0.79和0.80，变异系数在0～0.2之间(均<0.3)，协调系数分别为0.30和0.51。专家咨询结果权威性高、变异性小、协调度高，结果可取。

2.1.2 指标筛选结果 第一轮专家咨询结果显示，“手术人次”和“手术绩点”存在重复，且“手术绩点”由于收费项目长期未更新存在点值不准确的情况，故删除“手术绩点”指标。同时，有8名专家认为“低风险组病例死亡率”敏感性低，7名专家认为“I类切口手术部位感染率”口径不统一，可操作性不强，5名专家认为“日间手术占择期手术比例”“临床路径完成率”对于医师能力评价重要性小，故删除。经研究小组整理，确定了14个临床医师医疗能力评价指标。第二轮专家咨询结果显示，14个评价指标在重要性、敏感性、可操作性上均符合纳入标准，故未做增减。

14个评价指标主要分为工作量、工作效率、技术能力、合理诊疗、质量安全5个维度，数据主要来源于医院业务报表、DRG报表、质量报表等。手术科室中，口腔科、整形外科、眼科为重门诊科室；非手术科室中，消化内科、疼痛科、肾内科、神经内科、心内科、呼吸内科等为有操作的科室。同时，为进一步符合工作实际，各指标权重根据研究方法计算后，进行取整、微调。评价体系及权重见表1。

2.2 应用效果

2.2.1 评价结果与科室实际相符 核心人力评价结果基本能够体现科室及医疗组工作量完成情况。450名人员中，副高人员262人，正高人员188人。手术(普通)、手术(重门诊)、非手术(普通)、非手术(有操作)科室人员分别为203人、24人、207人、16人(见表2)。得分方面，对各类人员得分计算算术平均数。正高人员的工作产出较副高人员多，正高人员较副高人员均分高13.4分。同时，普通手术科室得分>有操作非手术科室得分>普通非手术科室得分>重门诊的手术科室得分(见表3)。这与DRG分组下各科室的疾病难度和资源消耗呈正相关。

2.2.2 评价结果与医师实际相符 以耳鼻咽喉科为例。该科共有喉科及头颅肿瘤外科、鼾症及阻塞性睡眠呼吸障碍科、鼻内镜外科及内镜颅底外科、耳显微外科及耳神经侧颅底外科、小儿耳鼻咽喉科、耳内科等6个亚专业。相应的医师1和医师2在喉科及头颅肿瘤外科，CMI值高，资源消耗大，医师能力评分高；医师14和医师15在耳内科，无手术量，故医师能力评分低；医师16为退休返聘人员，参与病房具体工作有限，故评分最低。见表4。

表2 2020年不同类型科室核心人力医疗能力人员分布/人

表3 2020年不同类型科室核心人力医疗能力评价结果/分

表4 耳鼻咽喉科核心人力医疗能力评价结果/分

2.2.3 评价结果具有良好的区分度 为进一步验证评价结果的区分度[3]，将待评价对象得分从高到低排序，得分前1/3为高分组，得分后1/3为低分组。其中高分组的平均分为m，低分组的平均分为n，最高分为L，区分度D的计算方法为：D=(m-n)/L。D的取值及区分意义见表5。2020年该院考核核心人力450人，高分组平均分m=85.23，低分组平均分n=41.93，最高分L=95，区分度D=0.46。因此，该院2020年度核心人力考核具有较高的区分度。

表5 对应D值的区分度

3 讨论与建议

3.1 临床医师医疗能力的分类分层评价具有重要意义

医疗行业难度大、专业性强，在以往的医师能力评价中，论文和基金项目往往占据重要地位，缺乏一套科学的指标体系对医师医疗能力进行合理评价[4]。将临床医师医疗能力的分类分层评价运用于职称晋升、核心人力评价以及各类评优评先中，可推进医院运行机制转变。

3.2 DRG指标和传统医疗指标相结合更具科学性

不同科室间存在特性差异，以相同标准比较医师医疗能力并不合理。基于DRG的医疗能力评价以资源消耗为基础，考虑到医师服务的广度和难度，对医师服务效率和技术能力可进行合理评价。但在实际运用过程中，将DRG相关指标用于医师评价也会缺乏一定客观性。例如，部分医师收治了非专科DRG组的患者，DRG组数无法真实反映其收治能力[5]；CMI值以费用数据为基础而非医疗成本，将所有专科CMI值和总权重值进行比较有失偏颇；DRG工具主要用于住院患者，重门诊科室医师相对难以考核；DRG指标中所涉及的低风险组病例死亡率等指标灵敏度低，实用性不高[6]。

因此，一方面，本研究引入DRG组数和CMI值，兼顾三级公立医院绩效考核相关指标[7]，同时保留医师工作量、病历质量、新技术新业务、医疗投诉和纠纷等传统指标，可对医师进行全面评价[8-10]。另一方面，本研究将所有临床科室分为普通手术科室、重门诊手术科室、普通非手术科室、有操作非手术科室四大类，所有医师在大类内进行比较，更具科学性和合理性。本研究结果显示，该院核心人力医疗能力评分中，普通手术科室得分>有操作非手术科室得分>普通非手术科室得分>重门诊手术科室得分。可以看出，资源消耗大的科室评分较高。如：在耳鼻咽喉科中，不同亚专业之间，喉科及头颅肿瘤外科评分高，耳内科评分低，符合科室工作实际。这说明所构建的医师医疗能力评价体系具有一定适用性。

3.3 加强人员信息管理，保证病案首页数据质量

一是加强人员信息动态管理。部分医师仅承担纯科研工作或外派任务，无医疗工作量。因此，在评分时需对医师进行摸底，了解其在不同院区、门诊、住院、实验室等的工作时长，以保证评价的客观性。

二是保证病案首页数据质量。医师医疗能力评价的工作量数据均来自病案首页，若病案首页填写不规范，医师工作量会缺失真实性。同时，DRG考核的相关指标也来源于病案首页，在尊重诊疗事实的基础上应注重病案首页质量，以保证医疗评价的客观、公正。

3.4 完善特殊科室医师医疗能力评价体系

在医师医疗能力评价中，存在部分科室医师诊疗行为难以评价等问题。一是ICU医师工作量、工作效率、技术难度的评价指标较少，心外ICU、呼吸ICU、儿科ICU、神内ICU等之间如何比较存在困难。因此，需兼顾ICU医疗质量的特异性指标，构建合理的医疗能力评价体系[11]。二是针对神经内科、心内科、呼吸内科、疼痛科等有操作的科室，操作量抓取存在困难，且不同操作量间无法横向比较，需进一步落实操作平台建设，确定操作绩点[12]，获取并比较各操作医师间的工作量。

3.5 建立临床科室+医管部门多维度评价体系

目前，尽管很多医院在医师医疗能力评价中引入了DRG等评价工具，但医疗的复杂性及疗效的不确定性让医师医疗能力的客观评价存在难度。为进一步保证评价的公正性，可采取临床科室+医管部门多维度评价模式，给予科室核心小组一定评分比重。这也需进一步规范科室评价体系，由科室提交，核心小组讨论，通过评价标准及统计方法，对诊疗效果、技术创新等指标进行细化，并落实到个人。

4 小结

本研究构建的基于DRG的临床医师医疗能力评价体系，一方面兼顾了医师工作量和工作质量，另一方面实现了科室分层分类比较。下一步，将进一步运用RBRVS等工具，推进工作量间横向比较；优化数据统计，对转科患者费用、诊疗难度等指标进行拆分，规避以出院患者为统计单元带来的数据偏倚；根据实际需求，对指标权重进行适度调整，以达到各类评价目标。