评估D-二聚体、降钙素原、C-反应蛋白在社区获得性肺炎严重程度、预后判断的价值研究

章曦凯 ，张雅丽 ，田海兵

（1.希森美康医用电子（上海）有限公司，上海 200135；2.铅山县人民医院检验科，江西 上饶 334500；3.上海市奉贤区古华医院检验科，上海 201400）

0 引言

社区获得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia CAP）是一种由病原微生物感染，累及终末支气管、肺泡或肺间质而诱发的急性肺部炎症性疾病，发生在近期未接触过医疗保健的患者身上[1]。CAP的严重程度和死亡率随着年龄的增长而增加，我国老龄化程度加深，CAP逐渐成为急诊入院及转入ICU常见的感染性重症疾病，也是导致老年人死亡的主要因素[2-3]。因此，有效评估CAP严重程度是制定合理治疗方案的重要参考依据，对判断疾病的发展和预后评估具有重要意义。

肺炎严重程度指数（Pneumonia Severity Index PSI）和CURB-65评分系统是目前国际上广泛应用于临床评估CAP严重程度和临床决策的规则，旨在预测短期CAP死亡率[1,4]。但该评分系统涉及多种监测项目，其复杂程度在临床上较难实施。因此，血清学炎症标志物有助于提高PSI和CURB-65评分系统的有效性和准确性，将对CAP病情发展及预后评估具有重要意义。本研究评估D-二聚体、降钙素、C反应蛋白在CAP病情发展中的变化，为CAP的分级、治疗后疗效的评估具有重要指导意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾我院2019年1月至2022年1月接诊的125例CAP患者作为研究对象，纳入标准：（1）年龄＞18岁，且临床症状、影像学检查、实验室检测及体格检查提示肺炎；（2）依据中华医学会呼吸病学分会2006年制定的CAP诊断标准[5]；（3）病史完整，诊断明确，患者依从性好；（4）通过医院伦理委员会审核批准，患者及家属知情同意。排除标准：（1）合并肺部肿瘤、结核、肺栓塞、脑梗死等患者；（2）自身免疫性疾病或长期使用免疫抑制剂及糖皮质激素等患者；（3）心脑血管疾病溶栓、抗凝抗血小板聚集药物治疗的患者；（4）合并其他系统性感染患者；（5）病史不清，诊断不明确，不配合的患者。

1.2 分组信息

（1）将入选患者按我国CAP诊断标准评估严重程度，分为重症组和非重症组。非重症组标准：不具备任何1项或仅具备1项我国标准住院的危险因素；重症组标准：具备1项以上我国标准所列重症肺炎表现。（2）按预后结局分为生存组和死亡组。（3）按PSI评分标准，分值＜70为Ⅱ级，70～＜90为Ⅲ级，90～＜130为Ⅳ级，＞130为Ⅴ级。选择同期的健康体检人群做对照组。

1.3 实验室检测

所有入院的患者在24小时内抽取静脉血分别检测PCT、CRP、D-Dimer。PCT采用日立7180全自动生化分析仪检测，免疫比浊法测定，参考区间为＜0.5ng/mL。CRP采用普门PA-990Pro特定蛋白仪检测，参考区间为（0～10mg/L）。D-Dimer采用希森美康CS-5100全自动血凝仪检测，参考区间为（0～0.5μg/mL）。所有检测项目均采用配套试剂，均参加江西省临检中心室间质评，且成绩合格。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0版统计软件进行统计学分析，计数资料以n，%表示，计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验，相关性分析采用spearman相关性分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 实验结果

2.1 一般资料

共有125例患者纳入研究，其中男性72例，女性53例，平均年龄（55±23.5）岁。健康对照组50例，其中男性25例，女性25例，平均年龄（50±22.3）岁。出院结局生存好转人数100人，死亡人数25人。一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具体资料，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 生存组和死亡组各检测指标的比较

对两组患者分别进行三项检测，死亡组CRP、PCT、D-Dimer水平明显高于生存组，t值分别为18.39、49.87、27.54，P＜0.01，见表2。

表2 生存组和死亡组三种检测指标的比较（ ）

表2 生存组和死亡组三种检测指标的比较（ ）

组别 n PCT（ng/mL） CRP（mg/L） D-Dimer（μg/mL）生存组 100 1.13±0.25 56.89±5.67 2.34±0.54死亡组 25 3.24±0.56 145.78±8.45 5.23±0.45 t 18.39 49.87 27.54 P 0.00 0.00 0.00

2.3 重症组与非重症组各检测指标间的比较

分别对重症组、非重症组和健康对照组检测CRP、PCT、D-Dimer和PSI指数。三组类别4个观测指标差异有统计学意义，F值分别为11.23、45.65、18.54、34.23，P＜0.01；重症组与非重症组4个观测指标差异也具有统计学意义，t值分别为17.34、47.45、25.34、43.23，P＜0.01，见表3。

表3 重症组、非重症组和健康对照组4个指标的比较（ ）

表3 重症组、非重症组和健康对照组4个指标的比较（ ）

注：与健康对照组比较，＊P＜0.01，与重症组比较▲P＜0.01。

组别 n PCT CRP D-Dimer PSI指数非重症组 75 0.78±0.32＊▲ 48.34±4.56＊▲ 1.89±0.45＊▲ 78.5±23.5＊▲重症组 50 2.23±0.34＊ 132.32±5.67＊ 4.34±0.65＊ 102.2±28.4＊健康对照组 50 0.21±0.13 3.43±1.45 0.34±0.14 /F 11.23 45.65 18.54 34.23 P 0.00 0.00 0.00 0.00

2.4 不同PSI评分标准分组3个检测指标之间的比较

采用PSI评分体系将入选患者分为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 4组并与健康对照组比较3个检测指标，各组间的差异有统计学意义（P＜0.01），PSI分值越高，3个指标水平越高，见表4。

表4 不同PSI评分标准间3个检测指标之间的比较（ ）

表4 不同PSI评分标准间3个检测指标之间的比较（ ）

注：与健康对照组比较，＊P＜0.01；与V组比较▲P＜0.01。

PIS n PCT CRP D-Dimer II 25 0.72±0.23＊▲ 43.32±3.45＊▲ 1.56±0.34＊▲III 32 1.34±0.32＊▲ 50.35±4.12＊▲ 2.12±0.22＊▲IV 30 1.98±0.22＊▲ 100.23±4.32＊▲ 3.34±0.23＊▲V 38 2.21±0.32＊ 134.23±4.45＊ 4.54±0.34＊健康对照 50 0.21±0.13 3.43±1.45 0.34±0.14 F 8.98 23.45 15.34 P 0.00 0.00 0.00

2.5 3个检测指标与PSI评分标准分级的相关性分析

按PSI评分标准分级与3个检测指标，通过Speariman相关性分析。PCT、CRP、D-Dimer相关性系数分别为：r=0.38、r=0.35、r=0.42，P＜0.01。

3 讨论

感染引起的菌血症或败血症是CAP病情发展和预后首要的危险因素，感染因素诱发体内大量炎性因子释放，进而诱发全身炎症反应综合征，最终导致多器官功能衰竭、呼吸窘迫、意识模糊等[6-7]。胸片或者胸部CT是入院首要的检查方式，但这并不能区分严重程度，而且轻度的感染往往容易被忽视[8]。因此，及早的进行血清学感染指标的检测，对评估感染严重程度、预测疾病的进展、及早治疗和预后评估具有非常大的意义[9-10]。

PCT和CRP检测可以帮助区分CAP入院患者是病毒还是细菌病感染，防止使用不必要的抗生素，并比单独进行临床判断更有效地降低经验性治疗风险[11]。PCT可在感染2小时后显著升高，其升高的程度与感染的严重程度呈正相关，对判断细菌感染的灵敏性和特异性要比CRP高，两者联合应用能提高诊断效率[12]。我们的研究显示PCT和CRP在严重组和非严重组的差异具有统计学意义（P＜0.01），且随着PSI严重程度分级越高，升高的水平越显著，对CAP严重程度分级具有重要意义，同时我们发现，在死亡组和生存组水平的差异也很显著，t值分别为18.39、49.87，P＜0.01。说明两指标对治疗预后转归也具有非常大的价值。

D-Dimer是交联纤维蛋白降解产生的多个特定肽片段，是反应体内高凝状态和纤溶亢进的分之标志物，常用于肺栓塞的诊断。有研究显示[13]，CAP患者的促凝反应与对感染的炎症反应密切相关，脓毒症导致凝血功能障碍评分＞4的患者 D-Dimer水平可能会升高到参考值的6倍以上。高水平的D-Dimer对重症患者的死亡率成倍增加。这一问题在COVID-19患者转为重症和预后极差得以充分体现[14-15]。我们的研究显示，在死亡组D-Dimer浓度明显要高于生存组，差异显著，t值为27.54，P＞0.01。而且在对PSI分级有重要价值，同时，在D-Dimer加速升高的同时预示着可能加速转为重症并且预后较差。

综上所述，动态监测PCT、CRP、D-Dimer对于判断CAP病情发展、治疗及预后评估具有重要价值，高水平的PCT、CRP、D-Dimer可能提示患者病情加重及预后不佳，临床医生在使用PSI对CAP分级的同时应当严密监视这些指标的变化。