多模态CT特征对机械取栓患者出血转化的影响

刘松

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是常见的致死、致残原因之一。在我国AIS 占所有脑卒中患者的81.9%，其中大血管闭塞所致的AIS 具有更高的致残率及致死率。多项大型随机对照试验结果已证实[1-3]，经动脉机械取栓对急性前循环大血管闭塞性卒中的疗效优于经静脉组织型纤溶酶原激活剂的治疗，能够有效地改善患者预后。出血转化（hemorrhagic transformation，HT）是脑组织缺血后再灌注过程中导致的出血，预示着患者的预后不良。通过影像学的评估，找出影响机械取栓术后HT 的危险因素具有重要的临床意义。基于此，本研究选择2020 年5 月至2022 年3 月期间本院急诊收治的急性大血管闭塞患者作为研究对象，探索多模态CT 特征与患者取栓术后出血转化的关系，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年5 月至2022 年3 月在天津市环湖医院急诊就诊的急性前循环大血管闭塞患者93 例作为研究对象，入组患者在术前均行多模态CT 检查，包括头颅平扫CT、头颈部CT 血管造影（CT angiography，CTA ）及CT 灌注（CT perfusion，CTP）检查。入组患者中，男71 例，女22 例；患者年龄31 ～80 岁，平均（63.19±10.02）岁。根据患者术后平扫CT 复查中有无出血，将入组患者分为HT 组与无HT 组。两组患者的年龄、性别比、发病-检查时间及流行病学特征比较差异无统计学意义（P＞0.05），见（表1、表2）。本研究已取得患者监护人同意及医院医学伦理委员会审批通过。

纳入标准：1）年龄18 ～80 岁；2）患者发病时间≤24 h，出现前循环大动脉闭塞所致的急性缺血性脑卒中的症状；3）根据CTA 图像诊断为大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）或颈内动脉末端闭塞；4）美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分＞3 分。排除标准：1）影像学检查未发现前循环大血管闭塞，或发现为后循环闭塞；2）影像学检查图像质量差，不足以诊断及图像分析；3）临床、实验室检查或影像学数据不全；4）各种原因导致未能实施机械取栓治疗。

1.2 方法

所有患者均接受头颅CT 平扫、头颈CTA 及CT 灌注扫描，扫描方法如下。1）头颅CT 平扫：以外耳孔与眶上缘之间的连线为基线，扫描范围自颅底至颅顶，管电压120 kV，管电流300 mA，层厚5 mm；2）头颈部CTA：对比剂采用碘帕醇（370 mgI/mL）。高压注射器采用Ulrich 高压注射器。通过20 G 套管针以5 mL/s 的流速，经右侧肘正中静脉注入对比剂60 mL。碘帕醇注射后，随即以5 mL/s 的流速注射生理盐水35 mL。采用动态监测的方法，注射对比剂后8 s 于第4 颈椎水平层面开始监测，当监测层面颈总动脉内CT 值达到140 Hu 后再延迟4 s 自动触发扫描，扫描范围自主动脉弓至颅顶。扫描参数为：管电压80 kV，管电流260 mA，层厚及层距均为0.625 mm，视野200 mm，矩阵512×512；3）CTP 扫描方案：采用轴位扫描，于对比剂注射4 s 后开始扫描，扫描范围设置为140 mm，管电压80 kV，管电流260 mA，扫描层厚5 mm。扫描间隔时间为2 s，扫描共计20 期。

1.2.1 平扫CT-ASPECTS 评分评估

将头颅平扫CT 数据导入快速脑灌注和弥散图像可视化处理与智能分析软件（rapid processing of perfusion and diffusion，RAPID）（斯坦福大学，美国）进行后处理，自动生成基于平扫CT 的阿尔伯特卒中项目早期CT 评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS），用于患者脑梗死范围的半定量评估。

1.2.2 CT 灌注数据后处理

将CTP 数据导入RAPID 自动分析软件进行后处理，生成脑残余达峰时间（time to maximum，Tmax）灌注伪彩图像，并得到不同阈值Tmax 延迟灌注体积（Tmax ＞4 s，6 s，8 s 及10 s），脑血流量（cerebral blood flow，CBF）-Tmax 不匹配容积。

1.2.3 头颈CTA 图像后处理及评分

将头颈CTA 图像导入AW4.7 工作站进行图像重建，利用Reformat 功能进行横断位的最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），在MIP 图像上进行软脑膜侧支评分（collateral score，CS），评分方法如下：4 分=患侧MCA-M2 段及以远分支血管数量较对侧增多；3 分=患侧MCA-M2 段及以远分支血管数量与对侧大致相等；2 分=患侧MCA-M2 段及以远分支血管数量较对侧减少＜50%；1 分=患侧MCA-M2段及以远分支血管数量较对侧减少＞50%；0 分=患侧MCA-M2 段及以远分支血管数量较对侧缺失＞50%。

1.2.4 临床指标收集

对所有患者进行基本信息及流行病学的统计，主要包括性别、年龄、发病时间、高血压、糖尿病、冠心病、吸烟史、饮酒史等。按照NIHSS 评分量表，对所有患者进行评估，评分范围为0 ～42 分，分数越高，神经功能损伤程度越严重。

1.3 观察指标

通过后处理图像，获得CTP 及CTA 图像后处理，分析取栓术后HT 组和无HT 组的平扫CT-ASPECTS 评分、侧支循环、CTP 参数以及临床指标的差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学分析软件进行分析。计数资料用n（%）表示，计量资料用（±s）或M（Q1，Q3）表示。分析HT 组与无HT 组的基线临床信息以及影像学特征的差异，采用χ2检验或Fisher 精确检验分析分类变量的组间差异。符合正态分布的连续变量采用独立样本t检验，不符合正态分布的连续变量采用非参数检验（Mann-WhitneyU检验）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HT 组与无HT 组患者流行病学特征的比较

HT 组与无HT 组患者年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。HT 组患者症状-检查时间为（11.42±5.54）h，无HT 组患者症状-检查时间为（13.54±8.02）h，差异无统计学意义（P＞0.05）。HT 组患者的术前NIHSS 评分明显高于无HT 组，差异有统计学意义（t=-2.253，P＜0.05），见（表1）。HT 组患者与无HT 组的高血压、糖尿病、冠心病、吸烟史及饮酒史差异无统计学意义（P＞0.05），见（表2）。

表1 两组基本信息比较（ ±s）

表1 两组基本信息比较（ ±s）

组别 例数 年龄（岁） 症状-检查时间（h） NIHSS（分）HT 组 36 64.14±11.30 11.42±5.54 15.75±5.99无HT 组 57 62.60±9.18 13.54±8.02 13.93±7.75 t 值 - -0.833 -0.937 -2.253 P 值 - 0.408 0.352 0.024

表2 两组流行病学特征比较[例（%）]

2.2 HT 组与无HT 组患者多模态CT 特征比较

HT 组的血栓负荷为（5.77±1.93），无HT 组的血栓负荷为（6.67±1.55），HT 组显著小于无HT 组，差异有统计学意义（t=2.257，P＜0.05）。平扫CT 的ASPECTS 评分的评估中，HT 组为（6.00±1.75）分，明显低于无HT 组的（7.26±2.00）分，差异有统计学意义（t=2.584，P＜0.05）。HT 组与无HT 组的侧支循环评分、Tmax ＞4.0 s、Tmax ＞6.0 s、Tmax ＞8.0 s、Tmax ＞10.0 s、不匹配容积以及不匹配容积比率的差异均无统计学意义（P＞0.05），见（表3、表4）。

表3 两组平扫CT 及CTA 特征的比较

表4 两组CT 灌注参数的比较[M（Q1，Q3）]

表4 （续）

3 讨论

急性大血管闭塞导致的AIS 病情变化迅速，具有高病死率和高致残率，严重危害我国居民的身体健康和生活质量。如何快速开通闭塞血管、恢复血供以及如何预测患者预后一直是学者关注的话题及研究热点。机械取栓术治疗是急性大血管闭塞最有效的治疗方法，相较于单纯的药物治疗，机械取栓治疗的血管再通率更高，可改善患者的预后。但是术后并发症是影响患者预后的难题，有研究表明，取栓术后并发颅内HT 是患者预后不良及死亡的重要危险因素[4]。因此，早期预测HT 能够更好地帮助指导AIS 患者的治疗，对于改善AIS 患者的预后至关重要。

研究表明，机械取栓手术术后的HT 与血脑屏障（bloodbrain barrier，BBB）的破坏有关[5]。取栓术后的过程中，支架会对血管的内膜组织造成损伤，从而造成BBB 的破坏。并且，血管实现再通后所致的再灌注损伤、白细胞浸润以及血管活化等均可对血管内膜造成损伤，进一步导致BBB 的破坏。

本研究中NIHSS 与取栓患者的HT 存在关系，相较于无HT 组，HT 组患者的NIHSS 评分较高，研究结果与既往研究的结果一致。急性大血管闭塞患者的基线NIHSS 评分越低，HT 的发生率越低。李玲等[6]利用四维CT 血管成像对急性血管内治疗的患者进行了评估，结果发现，HT 组与无HT组的基线NIHSS评分的差异有统计学意义（P＜0.05），并且NIHSS 评分也是AIS 患者术后发生HT 的独立预测因素。闫秀丽等[7]通过对106 例AIS 患者的基线数据进行分析，发现患者的舒张压、收缩压、NIHSS 评分与心房颤动及介入取栓手术术后的HT 有关。基于本研究及既往研究，可以看出患者基线NIHSS 评分是一个重要的临床指标，能为临床预防患者出现脑HT 提供有效的参考依据。

既往研究结果表明，血栓负荷评分与机械取栓的HT及预后转归具有相关性。李玲等[8]通过机械取栓患者预后良好组及预后不良组的临床及影像学参数，发现血栓负荷更低，患者预后越差，并且血栓负荷评分是预后不良的独立预测因子。金雪红等[9]通过对88 例急性缺血性卒中的患者进行分析，发现低血栓负荷患者的出血转化率明显低于高血栓负荷的患者。本研究中HT 组的血栓负荷高于无HT组，且差异有统计学意义（P＜0.05），结合本研究及既往研究，发现具有高血栓负荷的急性前循环大血管闭塞患者HT 出现率降低，并且更可能在血管内治疗中受益。

本研究显示，发生HT 的患者较未发生HT 的患者的CT 平扫ASPECTS 评分更低。ASPCETS 评分高低反映脑组织缺血的分布及范围，同时也代表着卒中的严重程度，评分越低代表梗死核心体积越大，BBB 损伤越大，脑组织损伤的程度越大。ASPECTS 评分越低，取栓术后发生HT 的风险越大，当评分＜7 分时风险明显增加。文献研究发现，发生HT 的患者ASPECTS 评分低于无HT 的患者，并且ASPECTS 升高是HT 的保护因素，ASPECTS 评分越低，取栓在再通后HT 发生风险越高，患者的预后越差[10-11]。

本研究中HT 组和无HT 组患者的侧支循环未发现明显差异。侧支循环不良的患者与取栓术中的HT 有相关性，原因可能是侧支循环越丰富的患者代偿能力越强，血运代偿重建的时间越短，最终梗死体积越小。国内有学者分别分析了449 例及106 例接受机械取栓治疗的AIS 患者，发现良好的侧支循环状态是HT 的独立保护因素，并且侧支循环评分也与患者出院时的改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分存在相关性，认为侧支循环状态不良的患者在血管内治疗后更容易发生HT，并且具有较差的短期及长期预后[12-13]。本研究与既往研究的结果存在差异，原因可能是本研究的纳入病例数较小，结果可能存在偏倚；其次，本研究是在取栓术后进行头颅平扫CT 的检查，很多患者在取栓治疗后发生延迟性的出血转化。另外，研究的侧支循环评分是基于术前的单期CTA 进行评估，其侧支循环评分可能存在偏倚，未来通过多时相CTA 进行评估能更准确地评估侧支循环。另外，李翔等[14]通过多时相CTA以及CTP 的联合扫描，评估灌注参数对于大脑中动脉M1 段闭塞患者HT 的影响，结果发现，HT 组的患者达峰时间（time to peak，TTP）、Tmax、血管表面渗透性（permeability surface area product，PS）、 相 对 达 峰 时 间（relative time to peak，rTTP）、相对血管表面渗透性（relative permeability surface area product，PS） 等均大于无HT 组。既往研究发现深部大脑中动脉供血区的极低灌注区（Tmax ＞14 s）的容积＞5 mL 是HT 的独立预测因子[15]。本研究中虽然HT 组的各阈值Tmax延迟容积均高于无HT 组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。原因可能是本研究的样本量较小，可能存在结果的偏倚，其次本研究只纳入了Tmax 一种灌注参数的不同阈值，与上述研究的研究参数存在差异。

综上所述，本研究通过比较急性前循环颅内大血管闭塞患者的多模态CT 特征，发现取栓术后出血转化患者与无出血转化患者的基线NIHSS 评分、ASPECTS 以及血栓负荷存在差异，低NIHSS 评分、较高的ASPECTS 评分以及较大的血栓负荷患者HT 的发生率较低。因此，对患者进行取栓术前的多模态CT 检查能够为预测患者术后的HT 提供重要影像学证据。