滑按指拨理筋法结合良肢位摆放治疗脑卒中后肩手综合征的效果

叶秋萍 刘艳莉 蓝斯霞 兰彩虹 秦素霞

(1贵阳康养职业大学，贵州 贵阳 550081；2贵州中医药大学第二附属医院；3黔南民族医学高等专科学校)

脑卒中的致残、病死风险较高，幸存患者常出现多种并发症，如肩手综合征为极具代表性的并发症之一，可导致患者关节活动度受限、肢体功能障碍，且疼痛较重可并发挛缩，导致患者难以自行完成生活所需的各项活动，无法自理，预后欠佳〔1〕。因此，早期康复训练对改善脑卒中后肩手综合患者肢体功能障碍，促进良性预后具有重要意义。康复护理技术良肢位摆放是早期抗痉挛的重要手段之一，可促使关节相对稳固，保持功能位，预防压力性溃疡，预防上肢屈肌、下肢伸肌等痉挛，是康复护理预防脑卒中患者并发症的一种常用方法〔2〕。现已有研究指出，采用良肢位摆放技术在脑卒中偏瘫患者中的应用效果显著，可有效促进患者肢体功能康复，有效预防患者肌肉痉挛和萎缩，大大提高患者生活质量〔3〕。近年来，中西医结合康复方案在脑卒中后康复训练过程中得以广泛应用，二者结合可发挥协同作用，进一步促进患者肢体功能改善，提高训练康复效果〔4〕。滑按指拨理筋法是在中医推拿技术一指禅推拿流派的基础上变法图新，利用大鱼际和小鱼际快速推按患侧肩手纵向肌肉，拇指指腹拨动横向肌肉，点按华佗夹脊穴，有效改善肌肉痉挛，促进损伤组织修复，松解肌肉组织的推拿手法[5]。此法在采用传统手法推、按、屈伸、摇晃等多种手法的基础上，重点运用滑按(快速推按)、指拨(横向推拨)手法，全面改善肌纤维粘连、痉挛、炎性反应。此手法在临床中广泛运用于脑卒中后并发症的治疗。因此，结合滑按指拨理筋法的优势，考虑可将其与良肢位摆放技术结合应用于脑卒中后肩手综合征患者的康复治疗过程中，或可进一步提高患者治疗获益。本研究重点分析滑按指拨理筋法结合良肢位摆放治疗脑卒中后肩手综合征的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2021年4月贵州中医药大学第二附属医院收治的120例脑卒中后肩手综合征患者，依据随机数字表法分为对照组和观察组各60例，全部患者及家属对研究知情且签署同意书。纳入标准：①脑卒中后肩手综合征符合《神经康复学》〔6〕中相关诊断标准；②首次发病，病情已得到控制，生命体征稳定；③意识正常，可配合研究，接受量表评估。排除标准：①既往阿尔茨海默病史；②既往帕金森病史；③既往精神病史；④吸毒史；⑤合并恶性肿瘤；⑥伴有视力、听力障碍，如色盲、耳聋等；⑦伴有肩周炎、周围神经损伤等；⑧合并心、肺等脏器功能不全。对照组男33例，女27例；年龄53～67岁，平均年龄(60.18±2.41)岁；疾病分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期25例，Ⅲ期5例。观察组中男35例，女25例；年龄53～68岁，平均年龄(60.29±2.38)岁；疾病分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期26例，Ⅲ期6例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 本研究实施前已进行多次预实验观察疗效，并对疗效中存在的问题进行多次改良，最终确认研究方法并实施。

1.2.1对照组 实施常规治疗+良肢位摆放。参照《神经康复学》实施常规治疗，内容包括类固醇制剂局部注射、非甾体类抗炎药物等，还包括冷热水浴、蜡疗及按摩等。良肢位摆放主要包括仰卧位、患侧卧位及健侧卧位等，(1)仰卧位：使患者头部偏向于患侧，胸椎伸直。在患侧肩关节、髋关节、股外侧及膝下均垫一软枕，使肩关节外展，肘部伸直，上臂旋后，腕部和五指伸直，下肢自然伸直。(2)患侧卧位：头部垫一软垫，上颈段屈曲。患侧肩关节前伸，肘部伸直，前臂旋后，手心朝上，髋部微屈，下肢自然伸直，背部使用硬枕头支撑，稳定体位。(3)健侧卧位：患侧处于上方，患侧肩关节100°屈曲，上肢和五指伸直，下肢垫一软垫，髋、膝关节均屈曲，躯体与床面保持90°，背部垫枕，保持体位。每2 h更换1次体位，连续治疗4 w。

1.2.2观察组 在对照组基础上加用滑按指拨理筋法，(1)松解肌筋：使患者处于仰卧位，医生位于患侧边，以均匀力度快速滑按揉肩井、肩周及上臂内外侧，共3 min；再在肩胛周围、肩后及肩外侧反复松解纵向肌肉，共3 min；之后再反复指拨滑按肩胛周围、肩后横纵向肌肉，共2 min，最后使用重揉肩周筋节点，1 min。(2)理筋解结：用拇指触诊法找到肩周的筋节点，使用拇指端点拨按筋节点，共压揉1 min；沿垂直于筋节点肌纤维的走向，反复横向拨动筋节点，再使用双手夹搓患侧上肢5 s，抖筋法抖上肢5 s。点按华佗脊穴、天宗、肩井、肩贞、曲池2 min。(3)展筋活节：医生根据患者肢体功能障碍情况实施不同的扳肩展筋法，如前屈功能障碍，医生位于患者患侧，一手按患者肩部，一手握住患者腕部，在牵拉状态下，缓缓抬举患肢，使肩关节做前屈运动，必要时医生可使身体迁移，增加前屈幅度，放松，反复5次。进行肩关节摇法时，摇动范围循序渐进增大，最终达到最大活动幅度。治疗时间15～20 min/次，连续治疗4 w。

1.3评价指标 全部患者于治疗前、治疗4 w时评估疗效。(1)中医症候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》〔7〕，选择上肢各关节部位僵硬、疼痛、肿胀、活动受限4个主要症状，依据严重程度分为无、轻度、中度、重度(0、2、4、6分)，分数越高症状越重。(2)疼痛程度、运动功能、生活自理能力：使用视觉模拟评分(VAS)〔8〕、Fugl-Meyer运动功能(FMA)评分〔9〕和改良Barthel指数(MBI)〔10〕评估两疼痛程度、运动功能和生活自理能力。VAS：0分为无痛，10分为剧烈疼痛且难以忍受，分值越高疼痛程度越重。FMA：共包括反射、屈肌等9个项目，满分66分，分值越高运动功能越好。MBI：共10个项目，满分100分，分值越高生活自理能力越好。(3)肩关节活动度：使用关节量角器测量患者患肩前屈、外展、外旋、内旋及后伸等各项活动度。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验、非参数Mann-WhitneyU检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后中医症候积分比较 治疗4 w时，两组中医证候积分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表1。

表1 两组治疗前后中医症候积分对比〔M(P25,P75)，分，n=60〕

2.2两组治疗前后疼痛程度、运动功能及生活自理能力比较 治疗4 w时，两组VAS较治疗前降低，FMA评分和MBI评分较治疗前升高，且观察组VAS低于对照组，FMA评分、MBI评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表2。

表2 两组治疗前后疼痛程度、运动功能及生活自理能力对比分,n=60)

2.3两组治疗前后关节活动度比较 治疗4 w时，两组肩部前屈、外展、外旋、内旋及后伸等活动度均较治疗前升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表3。

表3 两组治疗前后关节活动度对比

3 讨 论

康复治疗被证实是改善脑卒中后遗症患者预后和生存质量的重要措施，有利于患者多系统功能的恢复和重塑，可改善患者生存质量和预后。

既往，临床对于脑卒中后肩手综合征的治疗常采用综合性治疗方案，包括药物治疗、肢体按摩及经皮神经电刺激等，均可在一定程度上改善患者的病情和临床症状，改善预后〔11〕。良肢位摆放是临床广泛应用的一种康复治疗手段，主要为了保持肢体的良好功能而将其摆放在一种体位或姿势，对抑制上、下肢痉挛等均可起到良好作用〔12〕。李佳梅等〔13〕研究指出，脑梗死偏瘫患者需尽早接受良肢位管理，可有效抑制患者偏瘫侧肢体痉挛，降低并发症发生率，提高生活质量。但近年来，中医在疾病的治疗和康复中发挥重要作用，已被证实其可与西医治疗发挥协同作用，提高治疗和康复效果，进一步促进患者的良性预后〔14〕。在祖国医学中，脑卒中后肩手综合征属“水肿”“中风”等范畴，主要病因病机多因气虚血瘀形成，阻滞循行脉络经气，气血运行失调，“不通则痛”〔15〕。滑按指拨理筋法是主要作用于皮肤与肌肉、肌肉与骨骼的中医外治法，现代研究表明滑按指拨理筋可以促进局部血液循环来改善局部神经的营养状况，神经细胞和神经纤维功能的恢复。同时改善神经所支配的肌肉结构和代谢，促进神经再生和修复的恢复〔16〕。本研究结果提示，滑按指拨理筋法结合良肢位摆放治疗更利于减轻脑卒中后肩手综合征的中医症候积分，可进一步提高治疗效果。本研究结果还发现，滑按指拨理筋法结合良肢位摆放治疗更利于提高脑卒中后肩手综合征的肢体功能和生活自理能力。分析原因可能是由于滑按指拨理筋法可对患者的筋络进行滑按、指拨、牵抖等操作手法疏通经脉，行气活血，消肿止痛〔17〕，促进肩手损伤组织的修复，促进炎性介质的分解和稀释，减轻疼痛程度。且该手法轻柔和缓、由轻到重等特点，能够作用于肩部组织深部，从而改善肩颈部经筋疲劳，缓解肌肉痉挛，提高患者肢体功能和日常生活能力〔18〕。此外，本研究结果显示，滑按指拨理筋法结合良肢位摆放治疗更利于提高脑卒中后肩手综合征的肩关节活动度。究其原因，滑按指拨理筋法能够缓解局部肌肉的痉挛，促进血液循环，松解软组织粘连，促进局部肿胀，降低组织间压力，消除神经末梢刺激，放松肌肉，消除肌肉疲劳，从而恢复肩关节的正常活动度〔19〕。

综上，滑按指拨理筋法结合良肢位摆放治疗可更加有效减轻脑卒中后肩手综合征患者的症状和疼痛程度，提高肢体功能和日常生活能力，恢复肩关节活动度。