切开复位内固定联合三角韧带加强修补治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤的疗效

郑良孝 陈东亮 刘金伟 刘鹏 孙捷 张增方

(山东大学齐鲁医院(青岛)手足外科，山东 青岛 266035)

踝关节骨折是临床骨科损伤中常见骨折，而三角韧带损伤也是踝关节骨折常见的损伤，老年人由于身体各功能衰退，更容易导致踝关节损伤意外的发生〔1，2〕。三角韧带组织连接跗骨与胫骨远端是踝关节内侧最稳定的结构〔3〕。切开复位内固定手术方式通常用于治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤，但当前临床中针对三角韧带损伤的修复与否存在较大争议，有研究认为三角韧带损伤可自行修复，无须在术中专门进行修复，但临床研究也认为，若三角韧带损伤修复不及时，可存在踝部疼痛和踝关节不稳等后遗症〔4，5〕。传统的三角韧带修复方式有止点深埋、钢丝骨隧道缝合固定或直接丝线缝合等，但存在创伤大、操作步骤复杂等缺点〔6〕。而带线锚钉末端带有尾线，并采用高低螺纹设计，对损伤韧带进行修复时，可将锚体植入骨组织，不影响韧带愈合，创伤小，操作简单，患者可及早进行康复训练，有利于踝关节功能的早期恢复〔7〕。本研究旨在探讨切开复位内固定联合三角韧带加强修补治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年10月至2021年10月在山东大学齐鲁医院收治的老年踝关节骨折合并三角韧带损伤患者78例，按照随机数字表法分为对照组和实验组各39例。对照组男22例，女17例；年龄64～70岁，平均(67.03±1.69)岁；骨折原因：扭伤8例，交通事故伤12例，高空坠落伤9例，摔伤10例。实验组男19例，女20例；年龄63～71岁，平均(67.21±1.82)岁；骨折原因：扭伤11例，交通事故伤8例，高空坠落伤11例，摔伤9例。两组一般资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。实验经医院伦理委员会审批通过，患者及家属均签署临床入组知情同意书。纳入标准：参照相关文献〔8〕，经影像学检查确诊为踝关节骨折合并三角韧带损伤者；所有患者知情同意；患肢受伤前功能良好；患者均为单侧踝关节骨折，且三角韧带为新鲜损伤。排除标准〔9〕：存在严重心、肝、肾、脑疾病者；无踝关节手术史；踝关节骨折为开放性损伤；患者自身依从性极差，无法配合完成实验者；患者恶性肿瘤、传染性疾病、免疫系统疾病者；存在其他部位损伤或骨折者。

1.2手术方法 两组术前准备：所有老年患者行患肢CT扫描，确定踝关节骨折情况，针对不同患者情况给予消肿、支具维持等对症处理。手术方法：两组手术医师为同一团队。对照组采用切开复位内固定手术方法：协助患者取侧卧位，垫高患肢。术中止血方法采用患肢充气加压止血带止血，充气时间小于90 min。术前预防性应用抗生素，骨折复位顺序依次为外踝、后踝、内踝。逐层依次切开显露外踝，直视下复位外踝骨折断端，将解剖型锁定钢板固定外踝〔国产使用威高公司，进口使用史赛克(Stryker)公司〕。内踝采用弧形切口，在方便探查内踝同时并尽最大可能保护大隐静脉，且有助于清理骨折部位软组织，更清晰的直接掌握踝关节复位情况，在垂直于骨折线部位固定2枚克氏针。针对三角韧带损伤程度和部位，可用吸收线进行修补。C型臂X线机检查胫腓稳定性，主要通过观察应力位与踝穴位进行确定。若结果显示不稳定，术中可应用复位巾钳复位固定下胫腓联合，并用1枚螺钉固定外踝胫腓前联合与韧带胫矩关节面部位，螺钉行三层皮质固定。术后处理措施：术后使用石膏托固定患肢，进行消肿处理，并指导患者进行功能训练。石膏固定5～6 w。于术后10 w左右，患者可进行部分负重训练，循序渐进增加患肢负重力量。

实验组：在对照组基础上对内侧三角韧带使用美国强生公司带线可吸收锚钉Lupine(可吸收软组织损伤缝线锚钉)重建固定。浅层韧带断裂者，可直接进行修复。深层断裂者，如断裂为内踝附着点撕脱，将带线锚钉置于内踝处，缝合固定三角韧带，带线锚钉固定方式为(1)钻孔：使用锚钉自带钻头钻取合适的骨孔，钻至钻头限深即可；如骨量合适，可钻取一个与韧带/肌腱牵引的最终方向呈135°角的骨孔；(2)植入：完全插入锚钉植入器，插入不完全或骨质不良可能导致锚钉脱出(如需要也可敲击两下以固定更深入)；植入方向与钻孔方向一致，不要扭转和弯曲；(3)取出植入器后，取下缝线和缝针；(4)Mini及Minilok锚钉多枚植入时，建议孔距为5 mm，需保证足够的骨量；孔距过大无法实现原位解剖修复，孔距过小可能导致骨孔融合；(5)固定：用力拉紧缝线，反向提缝线30 s至1 min，以保证Mini金属锚钉的小翼张开/Minilok可吸收锚钉在骨道内完成翻转固定，以保证锚钉固定稳定；(6)缝线打结：使用锚钉自带的缝线缝合肌腱、韧带组织；锚钉选择时建议选择Orthocord缝线(部分可吸收、高强度骨科缝线)，打结4～6个，剪线留至少0.5～1.0 mm线头。若患者体部或距骨附着点处断裂，将带线锚钉置于距骨内，在内踝尖处钻孔，带线锚钉尾部一对缝线采用褥式缝合法缝合韧带，另一对缝线由内踝骨孔穿出固定。术后采用短腿石膏托固定踝关节5～6 w，在护踝保护下鼓励患者进行踝关节功能锻炼，术后10～12 w完全负重行走锻炼。

所有患者术后获得随访，于出院后每月定期电话或家庭随访指导患者康复锻炼，定期拍片复查。

1.3临床疗效 采用Baird-Jackson踝关节评分标准〔10〕进行评定，总分100分，共分为差、一般、良好、优秀4个等级分别对应0～80分、81～90分、91～95分、96～100分。优良率=优秀率+良好率。

1.4踝-后足功能〔11〕采用踝-后足评分系统(AOFAS)评分标准判定患者术前，术后1、6、12个月踝-后足功能，从疼痛、功能、力线3个维度对手术效果进行评估，分数与踝-后足功能呈正比，分数越高，表明踝-后足功能恢复越好。

1.5疼痛程度 采用视觉模拟评分法(VAS)〔12〕评估患者术前，术后1、3个月的自身疼痛程度，分数范围0～10分，分数越高表示患者疼痛程度越重。

1.6术后恢复情况 所有患者术后行踝关节CT和正侧位X线检测，记录患者距骨倾斜角及患侧内踝间隙具体数值。

1.7术后不良反应发生率 观察两组术后不良反应发生情况，包括切口感染、神经损伤、切口出血、内固定断裂等发生情况。

1.8统计学方法 采用SPSS25.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 实验组优良率〔32例(82.05%)；差0例(0.00%)、一般7例(17.95%)、良好16例(41.03%)、优秀16例(41.03%)〕显著高于对照组〔23例(58.97%)；差1例(2.56%)、一般15例(38.46%)、良好13例(33.33%)、优秀10例(25.64%)；χ2=4.99,P=0.03〕。

2.2两组手术前后踝-后足功能对比 术前，两组AOFAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、6、12个月均较术前升高，且术后1、6个月实验组显著高于对照组(P<0.05)，两组术后12个月AOFAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3两组手术前后疼痛程度对比 术前，两组VAS评分差异不显著(P>0.05)；术后1、3个月均较术前显著降低，且实验组显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术前后踝-后足功能、疼痛程度比较分,n=39)

2.4两组术后恢复情况对比 治疗后，实验组距骨倾斜角〔(4.62±1.18)°〕和患侧内踝间隙〔(3.56±0.49)mm〕均显著低于对照组〔(5.26±1.21)°、(4.58±0.43)mm；t=2.37、9.68，P=0.02、0.00〕。

2.5两组术后不良反应发生率对比 实验组总不良反应发生率〔3例(7.69%)；切口感染1例(2.56%)、切口出血2例(5.13%)〕与对照组〔6例(15.38%)；切口感染2例(5.13%)、神经损伤1例(2.56%)、切口出血1例(2.56%)、内固定断裂2例(5.13%)〕，差异无统计学意义(χ2=0.50,P=0.48)。

3 讨 论

人体负重最大的关节是踝关节。目前，临床中针对踝关节骨折合并三角韧带损伤治疗方式为切开复位内固定〔13〕。从三角韧带的解剖位置看，其主要构成部分为深浅两层，浅层中包含胫矩、胫舟韧带等，主要存在用途为维持踝关节与距骨的稳定性，并在一定程度上可以有效防止踝关节的外旋及外翻。踝关节的动态稳定性可以由深层前、后胫矩韧带维持，同时也具有能够防止距骨外侧移位的功能〔14〕。因此三角韧带出现问题时可显著影响患者踝关节活动度。由于其解剖结构的复杂性，临床目前在踝关节骨折合并三角韧带损伤中是否对其进行修复亦存在较大争议〔15〕。有研究报道在踝关节愈合情况良好的时候，三角韧带可自行通过瘢痕组织修复。也有报道称，若未及时对三角韧带损伤进行处理，易出现行走不便、踝关节内侧疼痛等临床症状，越来越多学者主张修复三角韧带损伤〔16，17〕。相较于传统的三角韧带修复方式，带线锚钉不仅在结构上更轻便、操作更简便，同时锚体在植入组织中不会对韧带愈合造成影响，患者可尽早进行康复锻炼，促进踝关节更早期恢复〔18〕。本研究结果表明带线锚钉修复联合切开复位内固定方式在保证治疗效果的同时，具备一定的安全性，叶永志等〔19〕研究报道，相较于切开复位内固定方式与采用带线锚钉修复联合切开复位内固定方式相对比，后者的优良率可达94.40%，且不良反应较低，与本研究结果相一致。本研究结果表明带线锚钉修复对于患者踝-后足功能恢复具有促进作用，分析原因可能为三角韧带与踝关节稳定性密切相关，在进行了三角韧带的加强修补之后，踝关节结构更稳定，有利于患者早期进行锻炼，赵宏谋等〔20〕研究结果显示修补断裂的三角韧带可促进患者踝-后足功能恢复，与本研究结果相似。

本研究结果表明，实验组术后疼痛程度和术后检查恢复情况均显著优于对照组，分析原因可能为该手术方式能够解剖修复断裂的三角韧带、恢复胫距关节接触面积，稳固了踝关节。且带线锚钉修复可以降低手术创伤面积，操作简便，有利于患者早期恢复。而踝关节骨折合并三角韧带损伤会给患者带来剧烈的疼痛感，若术中采用传统的修复方法，会增加手术创伤，不利于患者后期恢复，同时也会伴有较明显的痛感，增大患者心理压力。包毅敏〔21〕研究结果与本研究结果相似。但本研究由于时间和外部因素的影响，导致样本量较小，有待进一步开展多中心、大样本、前瞻性研究。

综上，切开复位内固定联合带线锚钉三角韧带加强修补术可以有效提高踝关节骨折合并三角韧带损伤患者的治疗效果，减轻患者疼痛感，有助于踝关节功能的恢复和降低不良事件的发生，具有非常重要的临床意义。