针刀松解联合关节镜治疗早中期膝骨关节炎顽固性疼痛疗效

陈帅 严海霞 宫大伟 唐宏宇 焦锋 王海彬

(1广州中医药大学，广东 广州 510405;2广州市中西医结合医院(广州中医药大学附属广州中西医结合医院);3广州中医药大学国家重点中医骨伤实验室;4山东省文登整骨医院;5广州中医药大学第一附属医院骨科中心)

膝关节骨性关节炎(KOA)是中老年常见致残性高，以关节软骨退化为特征的关节疾患。据最新流行病学调查显示，随着人口老龄化及肥胖人群增多等因素影响，KOA在中老年群体中的患病率逐年增加，其主要临床特征是膝关节进行性疼痛和功能障碍，尤其较多患者表现为膝内侧顽固性疼痛，严重影响患者生活质量和身心健康〔1，2〕。当前针对KOA的治疗包括物理干预、局部用药或口服抗炎镇痛药物等，但均难取得令人满意的效果〔3〕。笔者在多年临床工作中以“经筋”及“软组织平衡”理论为依据，采用针刀松解联合关节镜治疗早中期KOA伴有膝内侧顽固性疼痛患者，取得显著疗效。本研究旨在探讨针刀松解联合关节镜治疗早中期KOA内侧顽固性疼痛的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年11月至2018年6月广州中医药大学附属广州中西医结合医院骨伤科就诊的早中期KOA患者70例，纳入标准：①符合上述诊断标准；②符合放射学病情分级标准(Kellgren和 Lawrenee 法)Ⅰ～Ⅱ级，关节间隙变窄，≤正常关节间隙1/2；③在膝关节内侧经筋线路上有明确的压痛点或“筋结”；④年龄55～65岁；⑤接受保守治疗3～6个月无效；⑥自愿参加本研究，能配合治疗和随访，签署治疗知情同意书。排除标准：①结核患者或膝关节周围感染；②严重糖尿病患者、严重心脑血管疾病等其他脏器功能不全难以耐受手术者；③重度KOA患者、创伤性关节炎、痛风性关节炎、关节畸形或类风湿性关节炎等引起的膝关节疼痛和功能障碍者；④精神类疾患难以配合治疗和随访者；⑤凝血功能障碍者。并随机分为治疗组和对照组各35例。

1.2临床表现 所有患者有不同程度的膝关节疼痛，关节屈伸受限，以膝内侧顽固性疼痛为主，负重活动加重，休息后缓解。体查：膝关节轻中度肿胀，内侧副韧带与内侧半月板结合区域、冠状韧带或鹅足处压痛，可触及“筋结”；伴有髌股关节炎者可有髌股研磨试验阳性；伴有半月板损伤者有麦氏征阳性，存在不同程度关节绞索。

1.3影像学检查 所有患者行膝关节负重正侧位X线和磁共振成像(MRI)检查。X线片显示膝关节轻中度退行性改变，关节间隙轻度变窄，有或无骨赘形成；膝关节MRI冠状位T2WI上内侧副韧带与内侧半月板结合处、冠状韧带或鹅足处软组织呈中高信号，内侧股骨和胫骨骨髓水肿，矢状位上内侧半月板呈Ⅱ～Ⅲ度损伤。

1.4诊断标准 符合中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南(2018年版)》〔4〕中KOA诊断标准。

1.5治疗方法 对照组和治疗组治疗前均用记号笔标记疼痛部位，采用局部麻醉或腰硬联合麻醉，由同一组高年资骨伤科医师操作完成。对照组采用单纯关节镜手术治疗。具体操作：麻醉完成后，患者取仰卧位，上患侧大腿根部止血带，常规消毒铺巾，建立膝关节镜常规入路，镜下探查见关节内滑膜大量增生增厚，内侧半月板Ⅱ～Ⅲ度损伤及关节软骨的不同程度损伤。用刨削系统清除增生、肥厚的滑膜，射频消融系统止血，对伴有的软骨和半月板损伤进行修复，取出关节游离体。撤出关节镜后无菌敷料加压包扎。治疗组采用针刀松解术联合关节镜手术治疗。具体操作：①同对照组常规关节镜手术治疗，刨除增生滑膜和修复损伤的半月板和软骨。②本研究采用朱汉章针刀(1/2号)治疗时患者取仰卧位，患侧膝关节屈曲60°，沿肌肉、神经血管走行及经筋循行路线，操作者手握铍针柄以膝关节术前标记的痛点或“筋结”为进针点，用寸劲迅速刺破皮肤进针，针刃进入皮下至筋膜层后，进针深度以刺破局部病变张力增高区，沿经筋走行紧贴骨面或在筋结部位予以一点、多点线形或扇形松解3～5针，松解过程中可闻及“呲呲”声。松解完成后，再配合局部顺筋、弹拨、一指禅推法等松筋手法2 min后无菌敷料加压包扎。全部患者术口包扎72 h，术后6 h开始鼓励患者进行患侧股四头肌等长收缩和踝泵锻炼。术后1～3个月接受系统的、循序渐进的康复功能训练。术后3个月一般生活需要行走，可根据患者膝关节屈伸活动范围和肌力恢复情况，逐步恢复到正常活动水平。

1.6观察指标 ①局部压痛等级〔5〕；②视觉模拟评分(VAS)；③膝关节活动度；④西安大略大学和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数评分。治疗前和治疗4、8、12 w后对以上各项指标进行评价和疗效总结。

1.7统计学处理 采用SPSS23.0 软件进行t检验、χ2检验或Fisher确切概率法、秩和检验、方差分析。

2 结 果

2.1治疗结果 全部病例获得随访，随访6～72(平均32.4)个月。

2.2两组一般资料比较 两组年龄、性别、发病部位、病程、体重指数(BMI)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.3两组治疗前后膝内侧压痛等级比较 两组治疗前膝内侧压痛等级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗 4、8、12 w后局部压痛等级较治疗前明显上升(P<0.05)；治疗8、12 w后治疗组局部压痛等级显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组KOA治疗前后膝内侧压痛等级比较(n,n=35)

2.4两组膝内侧疼痛治疗前后VAS 比较 两组膝内侧疼痛治疗前后 VAS比较差异有统计学意义(F=32.711，P<0.05)。两组膝内侧疼痛治疗前VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组膝内侧疼痛治疗4、8、12 w后VAS较治疗前明显降低(P<0.05)。治疗4 w后，治疗组膝内侧疼痛VAS明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组前后 VAS比较(分，

2.5两组治疗前后膝关节活动度比较 两组治疗前后膝关节活动度比较差异无统计学意义(F=0.042，P>0.05)。两组治疗前膝关节活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗4、8、12 w后膝关节活动度较治疗前改善(P<0.05)；治疗后，两组膝关节活动度比较无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后膝关节活动度比较

2.6两组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较 两组治疗前后 WOMAC骨关节炎指数评分比较差异无统计学意义(F=1.492，P>0.05)。两组治疗前WOMAC骨关节炎指数评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗4、8、12 w后膝关节评分较治疗前明显改善(P<0.05)；治疗12 w后治疗组膝关节评分优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后 WOMAC骨关节炎指数评分比较(分，

2.7两组疗效比较 治疗组总有效率〔97.14%，显效27例(77.14%)、有效7例(20.00%)、无效1例(2.86%)〕明显高于对照组〔71.43%，显效15例(42.86%)、有效10例(28.57%)、无效10例(28.57%)，χ2=-3.221，P<0.05〕。

3 讨 论

KOA属祖国医学“骨痹”范畴。《内经》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。宋代严用和在《济生方·痹》记载：“风寒湿三气杂至合而为痹，皆因体虚、腠理空疏、受风寒湿气也”。清代李梴《医学入门》则曰：“痹属风寒湿三气侵入而成，然外邪非气血虚则不入”。由上可知，中医学认为KOA的病因病机为风寒湿三邪侵袭所致经脉痹阻，不通则痛；亦或肝肾亏虚，经脉失养，不荣则痛。《内经》又曰：“膝为筋之府，乃诸筋之所会”，在膝部感受外邪或劳损，使正气亏虚，加之外邪侵扰，痹阻经筋血脉，发为“筋结”或“筋索”，从而引发筋肉酸痛、关节不利等不适，故KOA亦属于“经筋病”范畴〔6〕，韩清民等〔7〕认为早期KOA属于“筋痹”范畴，而“骨痹”是KOA由轻及重的最终结局。结合KOA好发于中老年人，该人群多肝肾亏虚，气血不足，本虚则易于被外邪侵扰，据此古今医家对 KOA的治疗多遵循“补虚、温通、活血”之法，并取得良好疗效〔8〕。又因“膝为筋之府”“筋可束骨”，其具有辅助和约束关节筋肉的功能，早在《灵枢·经筋》记载：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”，并提出治疗经筋病“以痛为输”的原则。历来骨伤和针灸学家对KOA尤为注重经筋的治疗，并提出“治骨不离筋”“筋骨并重”“筋为骨用”的经筋理论〔9，10〕。

迄今，有许多研究发现膝内侧顽固性疼痛是早中期KOA患者极为常见的临床症状，特别好发于中老年女性，且多伴有膝内翻，其可能主要与肥胖、下肢力线改变或绝经后雌激素降低骨质疏松等因素引起膝关节内部结构损伤和周围软组织力量不均有关〔11〕。笔者在多年临床工作中发现较多KOA患者在内侧副韧带与内侧半月板结合区域、冠状韧带或鹅足处存在明显压痛，部分患者可触及“筋结”或“筋索”。另外，患者MRI也会显示膝内侧局部软组织异常高信号。从中医学角度考虑，诸多中医学者认为膝部经筋受外伤、退变或长期劳损后，关节周围肌肉、韧带及筋膜等经筋会改变原有的力学平衡，而其在重建新平衡的同时会在膝部经筋循行路线上形成“筋结”或“横筋”，久之不愈便形成“横络”，而“横络”的出现可阻碍正常经络的通行，从而导致“不通则痛”〔12〕。笔者认为“横络”病变处筋膜的牵张应力和压应力异常增高，激发无菌性炎症反应，刺激周围神经末梢，引起疼痛症状，而针对性的解除“横络”后症状自然消失。舒琦等〔13〕通过研究称经筋针刺治疗KOA优于常规针刺法。这也证明通过经筋理论辩经论治KOA是行之有效的。

现代医学研究早已证明KOA的病理基础是关节软骨退变损伤，受损的软骨细胞难以再生，呈不可逆性改变，久之可出现关节间隙变窄。与此同时，膝关节周围肌肉和韧带等软组织的动静态力学平衡也会被打破，这与近年来提出的膝关节不均匀沉降理论与KOA筋骨平衡的关系密切相关〔14〕。此外，KOA患者膝关节周围，特别是在膝内侧可触及明显的与正常软组织软硬程度不同的点状、条索状或束状肌筋膜疼痛刺激点〔15〕。再者，笔者在临床进行全膝关节表面置换手术(TKA)时也特别重视膝关节周围软组织平衡问题，并在众多KOA患者行TKA中解剖发现，内侧副韧带和冠状韧带处软组织粘连严重，局部张力偏高并伴有大量骨赘形成，给予松解局部粘连，降低和均衡关节周围韧带、关节囊等软组织张力，术后患者内侧压痛症状消失。有研究者认为胫骨近端高位截骨术(HTO)治疗KOA之所以效果显著，与其在均衡下肢力线的同时兼顾调整局部软组织张力高度相关〔16〕。这些均从侧面验证了软组织平衡的重要性。

针刀属于闭合性超微创针刺松解疗法，其能疏筋通络，散结除痹，既有中医针刺之效，又兼外科刀具切割松解之功〔17〕，在经筋和软组织平衡理论基础上的一种临床应用时可根据病变深浅采用不同层次的针刺，可有效松解粘连、降低软组织张力、改善微循环、恢复局部或整体力学平衡，从而发挥镇痛作用。

王洋等〔18〕研究表明针刀治疗KOA，效果良好。从经筋学理论来说KOA的病因病机本在“骨”，标在“筋”，其发病后局部经脉痹阻，久之“筋结”乱生，“横络”交错，则不通则痛。因此，治疗KOA从筋治骨，以筋通骨，筋顺则骨利，筋强则骨稳。针刀通过经筋针刺、松解治疗KOA是以膝部经筋循行路线上横筋阻络的“筋结”为靶点，辨证归经，取穴阿是，疏筋通络，从而有效祛除病痛〔19，20〕。采用针刀治疗KOA是由筋调骨，顺筋除痹，其巧妙之处治骨不达骨，解 “筋结”、通“横络”而疗“骨痹”。因此，通过针刀的精准靶向治疗，解除KOA局部经筋的病理状态，发挥中医针刺独特优势，又可从力学角度创新中医微创外科新疗法。

本研究显示，应用针刀松解膝内侧肌筋膜疼痛刺激点或“筋结”联合关节镜治疗早中期KOA内侧顽固性疼痛的疗效显著，有效弥补了单纯关节镜治疗KOA的不足。现代诸多研究证实在持久的软组织张力牵拉下会出现肌腱附着处高应力，而使用针刀动态松解、疏通筋络，一方面从微观水平改善局部微环境，减少炎性因子释放，另一方面从宏观层次均衡局部软组织力学平衡，协调筋骨，使得KOA患者内侧顽固性疼痛可以精准解除。此外，再配合对膝关节病损的筋膜或“筋结”进行由外向内弹拨松动、推拿按揉等经筋推拿手法，可顺筋调骨，改善局部血液循环，松解粘连，疗效更佳〔21〕。故此，针刀松解术体现了中医治病与人体适应自身和外界变化相对应的优势，这恰是中医治病整体观的精髓。

综上，在经筋理论和软组织平衡理论指导下，结合KOA患者症状体征、MRI和关节镜下特异性表现，采用针刀松解联合关节镜治疗早中期KOA疗效显著，且创伤小、恢复快，对KOA内侧顽固性疼痛的治疗及关节功能康复优于单纯关节镜治疗，能较早阻止KOA病情的进展，延缓关节功能退变，值得临床推广应用。