耳真菌病合并耳前皮肤感染二例临床分析

柳君如 赵峰镱 陈丽艳 刘晓洁

1烟台毓璜顶医院莱山分院皮肤科，烟台，264003；2烟台毓璜顶医院莱山分院耳鼻喉科，烟台，264003；3天津中医药研究院附属医院皮肤科，天津，300120

耳真菌病(otomycosis)在耳鼻喉科范畴定义为外耳道内浅表真菌感染，是耳鼻喉科临床常见病，其发病率高达9%。通常表现为耳痒、耳痛、耳鸣、外耳道皮屑和分泌物增多等，严重的可致鼓膜穿孔、耳聋，免疫力低下，患者可发展为侵袭型耳真菌病[1]。耳真菌病可合并耳道湿疹，主要表现为耳道及耳廓出现红斑、糜烂、潮湿，伴瘙痒不适。然而，在皮肤科专业范畴中，耳真菌病可包括外耳道真菌病、耳廓癣[2]，定义为耳内真菌病波及耳廓，也可由皮肤癣菌直接感染耳廓致病。面部浅表皮肤癣菌感染及面部湿疹，两者合并可表现为面部难辨认性癣，但面部霉菌感染较为罕见，为增强皮肤科医师对耳内真菌病累及皮肤的认识，本文对本院就诊两例霉菌性耳内真菌病直接累及耳旁面部组织造成面部浅表真菌感染的诊疗经过及疾病特征性表现作一报道分析。

1 临床资料

患者1，男，24岁。发现左耳部起皮疹1月余。患者耳内反复瘙痒、闷胀渗液1年，近半月自觉听力下降。既往反复挖耳史。未治疗。患者平素身体健康，否认慢性病史。体检：系统检查无明显异常。皮肤科检查：耳廓内淡红斑片，其上细碎白色鳞屑，耳屏外侧环状红斑上覆游离状白色鳞屑(图1a)。耳内分泌物及耳前皮肤的真菌荧光染色检测均可见细长柔滑分支分隔菌丝结构(图1b)。耳内窥镜示：外耳道潮湿，黏膜粗糙可见轻微充血，散在大量黏着性片状鳞屑，鼓膜面污秽，可见灰白色干酪样分泌物(图1c)。皮肤镜检查示毛囊内黄色点状结构，可见银白色鳞屑呈波浪形排列，可见灶性点状血管(图1d)。真菌镜检初步鉴定：曲霉菌，患者因培养时限较长暂拒进一步真菌培养鉴定。辅助检查: 血常规、肝肾功能、血糖血脂无异常。

图1 1a：耳屏上方环状排列白色鳞屑；1b：45°分支分隔菌丝缠绕呈团状，可见冠状孢子(×40);1c:白色浸软膜状霉苔;1d:白色波纹状结构，灶性红斑，毛囊内可见脓点(×50)

患者2，男，51岁。发现耳前及耳廓起红斑脱屑6个月余。患者既往耳内有瘙痒及异物感，未在意。耳外红斑皮损曾于诊所诊治，按“湿疹”“皮炎”治疗，外用多种药膏(具体不详)，瘙痒和充血可缓解，停药后皮疹逐渐复发。患者既往糖尿病史1年，未采用药物治疗。体检：系统检查无明显异常。皮肤科检查：耳廓内及耳前皮肤大片不规则鲜红色斑片，轻微苔藓样变并色素减退，斑片上可见细碎白色鳞屑，堤状隆起皮损边缘上可见游离状白色鳞屑(图2a)。耳内分泌物及耳外皮肤的真菌荧光染色检测均可见粗大分隔菌丝结构及分生孢子头，可见厚壁孢子(图2b)。耳内窥镜示：外耳道充血明显，淡黄色黏着性霉苔上大量黄色绒毛状菌丝结构，鼓膜可见散在霉斑(图2c)。皮肤镜检查示灶性点状血管，毛囊内可见黑点及脓点，灶性点状血管及充血区域(图2d)。真菌镜检初步鉴定：曲霉菌，患者因培养费用及培养时限暂未接受进一步真菌培养鉴定。辅助检查:血常规、肝肾功能正常，血糖6.2 mmol/L，血脂胆固醇6.1 mmol/L。

图2 2a：耳屏及耳外皮肤红斑上附鳞屑，红斑边缘轻度隆起；2b：较粗分隔菌丝，分生孢子头呈放射状，顶囊近球形，小梗双层，密生于顶囊全部表面(×200);2c:黄色黏着性霉苔上绒毛状菌丝体;2d:灶性点状血管，毛囊内可见黑点及脓点(×50)

2 治疗

两例患者主要在耳鼻喉科进行耳内局部治疗及随诊，耳外皮损治疗为外用盐酸布替奈芬乳膏，每日两次；耳内治疗流程为耳内窥镜下清创消毒皮损，彻底清洁外耳道顶壁、鼓膜与外耳道下壁交角及鼓膜表面。温生理盐水冲洗后吸净外耳道水份，曲咪新乳膏联合盐酸布替奈芬乳膏外涂，每周定期复诊换药至耳前皮肤组织及外耳道内充血消退，鳞屑及异常分泌物消失，皮损修复为大致正常皮肤黏膜组织后嘱坚持自行居家用药，单独使用盐酸布替奈芬乳膏隔日一次，巩固疗程为14天。病例2患者嘱其内分泌科会诊，加强降糖治疗。第1例患者治疗1周后复诊时皮损完全消失，第2例患者较第一例患者恢复稍慢，于确诊二周后复诊换药时完全消失。耳鼻喉科随诊1月，耳内耳外皮损均未复发。

3 讨论

耳真菌病属于外耳道浅表真菌感染性疾病，作为耳部常见病和多发病，占耳鼻喉科门诊发病率约10%～20%[3]。外耳道真菌病的具体病因目前尚未明确，多项研究提示外界的温度湿度、油性肤质耵聍分泌过多、不良卫生习惯如频繁挖耳、采耳、长期游泳、免疫力下降如罹患糖尿病、肿瘤等多种因素均可诱发[4]。早期外耳道深部可见粉末状或颗粒状物堆积，或呈绒毛状分布，颜色以灰黄色为主；后期还可见膜状的坏死物，清拭后可见皮肤充血，肿胀，糜烂，有的则表现为湿疹样或苔藓化[5]，免疫低下严重者甚至可诱发外耳道狭窄、鼓膜穿孔、颅内感染[6]。耳真菌病患者多因耳部症状首诊于耳鼻喉科，耳真菌病治疗以局部抗真菌抗感染治疗为主，疗程较长容易反复，少部分患者可因耳廓反复瘙痒并可搔刮下片状鳞屑而就诊于皮肤科，却极易被皮肤科医师误诊为耳部湿疹、脂溢性皮炎等，短期应用糖皮质激素症状和皮损可得到缓解，但漏诊误诊贻误病情。

狭义的耳真菌病与面部真菌感染的致病菌差异较大，面部浅表真菌感染表现为环状红斑、鳞屑、丘疹及脓疱，可形成难辨认型癣，其致病菌主要为表皮癣菌(须癣毛癣菌、红色毛癣菌等)及动物源性真菌(犬小孢子菌、石膏样小孢子菌等)，两者总占比高达60%[7]；耳真菌病主要致病真菌为曲霉菌和念珠菌，两者总占比高达90%以上[8]，最新国内菌种流行病学调查显示致病菌中曲霉菌属占 86.6%，以黑曲霉为主，念珠菌属占13.4%，以白色念珠菌和近平滑念珠菌为主[9]。并且国外致病菌种流行病学调查结果与国内一致[10]。尽管外耳廓可直接接触外界环境中的致病菌引发外耳真菌病，例如，Justin等[11]曾报道镰刀菌类真菌侵袭进入耳廓及耳外皮肤造成坏死性耳廓炎，孢子丝菌[12]、着色芽生菌[13]等腐生真菌属通过外伤后感染人类外耳廓也有案例报道，但由于耳道内的特殊结构和黏膜分泌环境的天然保护屏障，至今罕有皮肤癣菌等浅表真菌侵入内耳道的病例报道，同样，耳内霉菌直接扩散至耳道外的病例报道也相对较少[14]。目前耳真菌病的经典治疗方案为耳内窥镜下局部清创术联合局部应用唑类抗真菌药物，治愈率达90%以上[15]。对于病情顽固反复发作或合并复杂感染以及其他外耳道疾病则需要系统应用抗真菌药物如伊曲康唑、两性霉素B[16]。皮肤科医师常对外耳炎症进行局部抗炎治疗，容易忽视皮损与内耳道的关系。本文所述两病例均为由耳内曲霉菌向耳外感染所致，其中一例皮损因病程较长形成传染性湿疹样皮炎改变。回顾该类病例发现，当皮肤科患者出现耳周湿疹样皮损，建议进行耳鼻喉科会诊排查耳内感染，也可对临床不典型皮损行皮肤镜检测，由于皮肤镜下湿疹典型表现有红色背景、黄色鳞屑，表皮内水疱、不规则排列模式、点状血管[17]，而真菌感染典型表现为毛囊周黄晕结构、毛周管型结构、边缘性分布鳞屑、灶性点状血管及多角型血管网，两者之间有一定差异，皮肤镜对真菌感染也有一定的辅助检测作用，可有效减少真菌感染漏诊率。其次，会诊后建议将耳周皮损鳞屑和耳内分泌物同时进行真菌荧光染色检测，通过染色真菌细胞壁可清晰显示菌丝及分生孢子形态[18]，可迅速辅助确诊。尽管本案例患者均未进行真菌培养鉴定，但耳内环境温暖潮湿，菌丝体肥大，其清晰的菌丝结构显示菌种为典型的曲霉菌属。

综上所述，外耳区域的面部及耳廓湿疹样皮损应尽可能完善耳内检查，完善病史时，如有耳内分泌物增多、耳内不适，同时耳外皮疹抗炎治疗效果不佳时，应考虑耳真菌病可能，及时有效的真菌学检测及皮肤镜检测有助于耳真菌病的诊断与治疗。