营养不良-炎症评分与老年创伤性骨折发生的相关性研究

何晓辉 黄燕虹 许冬青 陈武生 黄国珠 秦育滨

作者单位：515300 普宁市中医医院骨科

老年人由于年龄的增加，机体生理机能也显著降低，骨质疏松等内源性因素存在极大的增加了创伤性骨折的发生风险，而疾病发生时常伴随多种并发症，这使得对于老年创伤性骨折控制难度增加[1-2]。在此过程中，持续的炎症反应和感染的存在可影响骨再生，加之骨折发生后，日常生活活动能力受限，卧床概率增加，营养不良风险也升高[3]。而营养不良和炎症状态并存往往可导致机体免疫力下降、食欲减退，这一特征往往会导致骨质流失，影响骨基质的构建，在一定程度上可增加骨折发生概率[4]。既往研究[5]已证实营养不良-炎症与非创伤性骨折发生(骨质疏松性)之间具有相关性，但营养不良- 炎症状态与老年创伤性骨折发生是否存在相关性研究较少。基于此，故本研究拟探讨营养不良- 炎症评分与老年创伤性骨折发生的相关性，为及时评估和合理制定老年创伤性骨折患者的治疗措施提供理论依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取普宁市中医医院2019年1月至2020年3月体检的300例老年志愿者为研究对象，医院伦理委员会批准本研究(P2Y-2020006)，患者及家属签署知情同意书。

1.2 选取标准 纳入标准：年龄60岁以上；既往未发生过创伤性骨折；认知功能正常。排除标准：合并慢性炎症性疾病；心肺功能异常；不能定期复查者。

1.3 方法

1.3.1 临床资料收集 收集所有患者基线资料(年龄、性别、体质指数等)和实验室指标[血红蛋白(Hb)、降钙素原(PCT)、血清前白蛋白(PA)等]。所有患者均每月抽取空腹静脉血5 mL，将血样置于4 ℃的条件下静置，以4 000 rpm/min离心10 min。采用蛋白分析仪(Beckman CoulterArray360)以散射比浊法测量C反应蛋白(CRP)，酶联免疫吸附双抗体夹心法检测白介素-6(IL-6)、血红蛋白(Hb)，采用免疫扩散法测量血清前白蛋白(PA)、清蛋白(ALB)，采用全自动免疫分析仪(Cobas)测量降钙素原(PCT)水平。严格按照仪器或试剂说明书的操作。

1.3.2 营养评估 采用微型营养评估量表(MNA，总分30分)[6]评估营养状态，包含人体测量、总体评价、膳食评价和主观评价4个部分，分为营养正常(MNA≥24分)，潜在营养不良(17～＜24分)和营养不良(＜17分)。

1.3.3 随访 随访观察24个月，每月通过微信或电话方式随访，期间无1例失访，记录创伤性骨折发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，重复测量计量资料以方差分析处理，计数资料用率[n(%)]表示，采用X2检验比较组间差异；行Logistic回归分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同营养状态者基线资料比较 不同营养状态者性别、冠心病史、糖尿病史、高血压史、上臂围对比差异无统计学意义(P＞0.05)，年龄、体质指数、小腿围、创伤性骨折发生率对比差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 不同营养状态者基线资料比较[n(%)，(±s)]

表1 不同营养状态者基线资料比较[n(%)，(±s)]

基线资料 营养状况正常组(n＝110) 潜在营养不良组(n＝132) 营养不良组(n＝58) 统计值 P值性别 4.421 0.110男62 70 23女48 62 35年龄(岁) 68.99±3.02 69.75±2.84 70.01±2.62 3.150 0.044体质指数(kg/m2) 21.66±1.02 21.45±1.03 21.26±1.02 3.077 0.048上臂围(cm) 26.53±2.96 26.09±2.86 25.99±2.87 0.942 0.391小腿围(cm) 32.8 8±3.27 32.01±3.21 40 53 70 79 31.78±3.02 3.117 0.046冠心病史 0.677 0.713是20否38糖尿病史 2.167 0.338是32 50 21否78 82 37高血压史 2.250 0.325是44 41 22否66 91 36创伤性骨折 63.925 ＜0.001是10 53 40否100 79 18

2.2 不同营养状态者实验室资料比较 不同营养状态者Hb、ALB、PA、CRP、IL-6、PCT对比差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 不同营养状态者实验室资料比较(±s)

表2 不同营养状态者实验室资料比较(±s)

注：Hb＝血红蛋白，ALB＝清蛋白，PA＝前白蛋白，CRP＝C反应蛋白，IL-6＝白介素-6，PCT＝降钙素原。

实验室检查资料 营养状况正常组(n＝110) 潜在营养不良组(n＝132) 营养不良组(n＝58) F值 P值Hb(g/L) 129.36±10.36 128.25±10.74 125.05±11.52 3.093 0.047 ALB(g/L) 38.35±5.32 36.85±4.25 36.25±5.44 4.408 0.013 PA(mg/L) 230.14±20.38 226.51±19.67 220.14±22.36 4.534 0.011 CRP(mg/L) 12.85±2.23 13.96±2.85 16.35±3.32 30.966 ＜0.001 IL-6(pg/L) 10.96±2.36 12.26±2.21 14.35±3.05 36.572 ＜0.001 PCT(ng/mL) 7.98±2.32 9.02±2.12 10.25±2.21 20.484 ＜0.001

2.3 创伤性骨折发生的多因素Logistic分析 本研究中103例出现创伤性骨折(34.33%)，多因素Logistic分析显示，年龄、PCT、潜在营养不良和营养不良是老年创伤性骨折发生的危险因素(均P＜0.05)，见表3。

表3 创伤性骨折发生的多因素Logistic分析

3 讨论

全球人口老龄化的趋势，骨质疏松、相关脆性骨折等创伤性骨折越来越普遍，已成为严重影响老年人生活和健康的主要问题，以老年髋部骨折为例，在美国，髋部骨折每年医疗费用高达180亿美元[7]，据估计[8]，全世界髋部骨折总数据将从1990年166万例增加至2030年的310万例。中国国家骨折研究(CNFS)调查显示[9]，2012—2014年创伤性 骨 折 发 病 率2012 年 为2.5/1 000 人，2013 年 为2.8/1 000人，2014年为3.2/1 000人，且在65岁老年人中发病，2012—2014 年分别为27.4%、36.0%、42.4%，本研究中，老年创伤性骨折发生率可达34.33%(103/130)，这说明老年创伤性骨折发生率较高，也提示临床应重点关注此类人群。此外，大部分老年患者生理机能减弱，易发生营养不良风险，而营养不良将导致食欲降低，肌肉消耗，又可加剧骨折损伤后炎症反应，导致疾病恶性循环，不利于预后恢复，这一情况使营养不良与微炎症状和老年创伤性骨折之间的相关性逐渐得到关注。故本研究对此展开探讨，旨在探讨营养不良与微炎症状和老年创伤性骨折发生之间的相关性，为该疾病的防治提供理论依据。

创伤性骨折的发生，可能导致住院、长时间卧床、日常生活活动能力丧失等后果。而在创伤性骨折发生和发展中，机体营养状态至关重要[10]。在一项回顾性分析中显示[11]，437例股骨近端骨折患者被诊断为营养不良占16.9%，一项为期10年的髋部骨折前瞻性研究显示[12]，髋部骨折患者营养不良占22.00%。本研究中，不同营养状态创伤性骨折发生率对比差异具有统计学意(P＜0.05)，且Logistic回归分析中，营养不良发生创伤性骨折可能性是营养正常的3.764倍(OR＝3.764)，潜在营养不良者发生创伤性骨折的危险性是营养正常者的45.512倍(OR＝45.512)，提示营养不良或潜在营养不良与创伤性骨折显著相关，且潜在营养不良和营养不良是老年创伤性骨折发生的危险因素。营养是影响骨代谢的重要因素，维生素D、钙、抗氧化剂等多种营养因子在防止老年骨质流失中发挥重要作用，当机体存在营养不良或潜在营养不良风险时，骨质大量流失，在直接或间接暴力作用下，骨折发生概率将增大。

除营养状况外，炎症在创伤性骨折发生、发展中也占据重要地位[13-15]。因在衰老过程中，损伤的积累取决于炎症过程的激活和炎症细胞因子循环水平的变化，而在骨折修复过程中，多种炎症标志物可通过参与由wnt信号通路介导的骨重建过程。营养不良与微炎症互为因果，微炎症或炎症状态又会加重创伤性骨折发生，形成恶性循环。除此之外，骨折发生后，机体多处于炎症应激状态，这不仅降低机体免疫功能，同时可加速蛋白质分解代谢，使大量蛋白质丢失，从而促进营养不良发生。刘志伟等[16]研究显示，持续的炎症状态是创伤性骨折的重要因素，只有控制炎症级联反应的恶性循环，才能改善患者预后；PCT对评估下肢创伤性骨折患者近期预后具有一定临床价值，这在林志勇等[17]研究中也得到证实。本研究中，经Logistic分析显示，PCT为影响老年创伤性骨折的危险因素(OR＝7.432，95%CI3.842，14.445)，提示PCT参与老年创伤性骨折的发生。这可能与PCT是IL-6等因子刺激作用下由肝内或肝外细胞产生，为介导炎症反应的重要因子，可反映全身炎症反应的活跃程度，在生理条件下可由甲状腺C细胞少量分泌，当受到外界刺激时，巨噬细胞、淋巴系统将分泌大量PCT，增加机体应激程度，进而产生大量炎症因子，通过激活AMP活化的蛋白质增强骨骼肌中的脂肪氧化激酶的作用，促使骨骼肌脂肪组织分解，诱发营养不良，进而影响骨质量，诱发创伤性骨折发生[18-19]。王斌等[20]的研究中，也说明PCT在老年创伤性骨折中呈高表达水平且与临床预后相关。

综上所述，营养不良-炎症可增加老年创伤性骨折发生概率，PCT、潜在营养不良和营养不良是老年创伤性骨折发生的危险因素。本研究未对老年创伤性骨折预后情况进行探讨，且样本量少，因为存在一定局限性，可能导致研究结果出现偏倚，后期研究仍需进一步探讨。