以针刺为主治疗脑卒中后复视的Meta分析

滕瑞卿 张超

作者单位：211500 南通大学附属南京江北医院康复科

复视是指看同一物体时出现两个物像的异常现象。可分为单眼复视和双眼复视，正常人两眼看物体时，物体的成像分别落在视网膜的对应点上，经由大脑中枢的融合作用，形成为一个物像。双眼复视则是因一眼发生偏斜，同一物体的像不落在两眼视网膜的对应点上，故呈现两个影像。脑卒中是双眼复视的常见病因，现代医学研究表明，脑卒中后复视多由第三、第四和第六颅神经麻痹所致[1]，可表现为双眼在水平或垂直方向上运动不一致[2]。目前临床上针对复视的治疗主要有针灸、药物、手术及康复治疗[3]，其中针刺治疗脑血管病的疗效已得到广泛证实，针刺可改变眼部血流微循环，从而改善缺血区氧和能量代谢，同时针刺可改善脑缺血状态，提高神经生长因子浓度，促进视觉发育[4]。近年来针刺治疗脑卒中后复视的临床研究众多[5]。本研究运用Meta分析方法对针刺治疗脑卒中后复视进行客观评价，为针刺治疗脑卒中后复视提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 选取标准 纳入标准：随机对照试验，中文或英文；均具有明确的诊断标准和疗效评价标准，均经正规医院医师明确诊断为中风后复视，不限制患者的病例来源、年龄、性别；以针刺为主要干预方式；结局指标为总有效率。排除标准：重复文件；没有明确诊断标准和疗效标准；不是随机对照研究；不以针刺为主要干预方式；动物实验；数据不全。

1.2 文献检索 计算机检索PubMed、中国期刊全文数据库(CNKI)、重庆维普数据库(VIP)、万方数据库。所有数据库检索年限从建库以来至2022年12月。根据情况采取主题词和自由词检索相结合的方式。中文检索词包括：(中风or卒中or脑梗死or脑出血or脑血管意外)and(针刺or针灸or电针or头针or眼针or梅花针)and(复视);英文检索词包括：(acupuncture or electroacupuncture)and (stroke or cerebral hemorrhage or Cerebral infarction)and (Diplopia)。

1.3 文献筛选与质量评价 根据预先制定的纳入与排除标准筛选文献，所有步骤均由两人独立进行并交叉核对，对于难以确定是否纳入的试验，则通过讨论方式或请第三方评定。①阅读所有获得文献的题目和摘要，初步排除不符合标准的文献。②全文阅读剩余的文献，以确定是否符合纳入标准并提取相关资料。③对符合纳入标准的随机对照试验的资料进一步核查，剔除数据不全的文献。④按照Cochrane reviews handbook 5.1[6]推荐的“偏倚风险评估工具”对最终纳入文献进行偏倚风险评估。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.3软件对相关数据进行统计学分析。二分类变量为分析指标者采用比值比(OR)及其95%置信区间(CI)表示，分析指标为连续性变量者采用加权均方差(MD)及其95%CI表示。对各项研究进行异质性检验，若不存在异质性或异质性较小(P≥0.1，I2≤50%)，则采用固定效应模型计算合并效应量；若异质性较大(P＜0.1，I2＞50%)，则进行亚组分析排除可能导致异质性的原因，如仅有统计学异质性则采用随机效应模型合并效应量。以P＜0.05表示差异有统计学意义。应用漏斗图分析潜在的发表偏倚，若异质性较大采用敏感性分析以明确结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到127篇文献，其中中文126篇，英文1篇，经过3次筛选最终纳入7篇，全部为中文文献。累计样本量486例，其中治疗组248例，对照组238例，筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献情况 共纳入7篇文献[7-13]，文献基本特征见表1。其中韩兵等[11]设计了两个对照组，本文选取运动疗法组。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入文献质量评价 对纳入文献进行风险评估。①随机序列生成：有2篇[8，13]文献明确描述了随机方法，其余文献仅提及“随机分为”，故无法判断其随机性的严谨程度。②分配隐藏：有1篇[8]文献具体描述了分配隐藏方式，其余文献未提及。③盲法：所有文献均未提及对研究者和患者实施盲法操作，1篇[8]提及对研究结果的盲法评价。④结果数据的完整性：所有文献结果数据完整，无脱落。⑤选择性报告：所有文献均对初始计划的结局指标进行了完整报告。⑥其他偏倚：1篇[13]文献对基线数据描述不全面，其余文献无明显其他偏倚。具体情况见图2～3。

图2 纳入文献风险偏倚百分图

图3 纳入文献偏倚风险总图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 针刺治疗脑卒中后复视的总有效率比较纳入的7篇文章总样本量为486例，其中治疗组248例，对照组238例。总有效率包括痊愈，显效和有效。异质性检验结果显示各研究间无明显异质性(P＝0.37I2＝8%)，采用固定效应模型。结果：OR＝4.04，95%CI(2.43，6.73)，Z＝5.37(P＜0.000 01)，差异有高度统计学意义，表明针刺治疗脑卒中后复视疗效高于对照组，见图4。

图4 以针刺为主治疗脑卒中后复视临床总有效率森林图

2.4.2 根据针刺干预次数不同进行亚组分析有2篇[7-8]文献干预时间为1个月，治疗次数20次，异质性检验结果显示各研究间无明显异质性(P＝0.75，I2＝0%)，采用固定效应模型。结果：OR＝2.12，95%CI(0.94，4.81)，Z＝1.80(P＝0.07)，差异无统计学意义。有4篇[9-12]文献干预时间为1个月，治疗次数为30次，异质性检验结果显示各研究间无明显异质性(P＝0.82，I2＝0%)，采用固定效应模型。结果：OR＝4.32，95%CI(2.09，8.93)，Z＝3.95(P＜0.000 1)，差异有高度统计学意义。表明1个月20次针刺治疗相对于对照组对脑卒中后复视的改善无优势，1个月30次针刺治疗对脑卒中后复视的改善优于对照组，见图5。

图5 针刺干预20次及30次两组总有效率对比森林图

3 讨论

复视中医上又称“视歧”，见于《灵枢·大惑论》：“邪其精，其精所中不相比也，则精散，精散则视歧，视歧见两物。”本病多由汇聚目中之精气，由于中风、痰、热邪等而使失去协调作用，以致精气散乱，约束失权所致。脑卒中后复视对患者康复锻炼及日常生活都有较大的影响，目前临床上尚无特效治疗方法，针刺作为常用治疗方法，在穴位选取上也不尽相同，常用的选穴方式有头皮针、眼周局部穴、项针、体针等[14]。穴位多选用足三阳经、经外奇穴、头针[5]。本研究纳入的文献均选用了眼周局部穴，主要在足三阳经上。其他选穴则不尽相同，包括头针、中风主穴等。因文献数量有限，本研究将不同针刺选穴统一对比，研究异质性相对高。若文献充足，可进行网状Meta分析，对比不同取穴方法，寻找针刺治疗脑卒中后复视的最佳取穴方案，为临床治疗提供循证学依据。

本研究纳入7篇临床研究，并对其做了Meta分析，结果表明针刺能提高脑卒中后复视治疗的有效率。并对其中6篇根据治疗次数进行亚组分析，结果显示针刺20次不能提高治疗有效率，针刺30次可以提高有效率。因纳入文献数量有限，偏倚风险相对大，因此针刺疗程的增加是否对治疗有效率有积极影响，有待进一步研究。临床上有研究证实，早期针刺干预可以减轻脑卒中后神经功能缺损症状，不同的针刺时间对缺血性脑卒中的治疗有影响[15]。但对于针刺治疗脑卒中后复视，临床上缺少以疗程为观察指标的研究，若要明确针刺疗程对有效率的影响，还需更多相关文献。

随机对照试验作为高证据水平的研究方法，在临床研究中仍被广泛应用。但多数文献仅提及“随机分为”，未明确描述随机方法及具体操作。本文纳入的文献中仅2篇提及随机方法，仅1篇提及具体操作。由于没有提及具体随机方法，不能明确其使用方法的正确性，因此无法判断风险的高低。盲法是提高研究可信度的重要方法，由于针刺治疗和其他治疗患者在主观感受上很容易分辨，双盲试验在临床上较难实现，但对结局评估实施盲法也非常重要，使数据分析和评价更加客观。纳入的文献中仅1篇提及对结局评估实施盲法。目前临床文献严谨性有待进一步提高，高可靠性的系统评价需要高质量的临床研究，期待更多高质量临床研究出现。