经鼻高流量氧疗对慢性阻塞性肺疾病急性加重伴高碳酸血症的疗效探究

苏红见 韩利 乔亚红

作者单位：450003 河南省胸科医院呼吸二病区

慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要表现为呼吸困难、气短、慢性咳嗽等，呈进行性进展[1-2]。慢性炎症 为COPD 的 主 要 特 征， 而COPD 急 性 加 重(AECOPD)患者可表现为心肺功能下降迅速，易引发呼吸衰竭，为导致COPD死亡的主要原因。晚期AECOPD患者由于肺部过度充气可引发呼吸衰竭，继而导致慢性高碳酸血症[3]。指南推荐采用支气管扩张剂、糖皮质激素及传统低流量氧疗等方式治疗，虽然以上方式能够缓解气道阻塞，使通气功能得以改善，但是用于治疗COPD伴高碳酸血症患者疗效有限[4]。无创正压机械通气(NPPV)虽为指南推荐标准治疗AECOPD方式，但是存在腹胀、痰液引流障碍及漏气等局限性，可导致部分患者无法配合及耐受[5]。因此，寻求更为有效的治疗方式为临床探究的重要内容。在传统氧疗的基础上，经鼻高流量氧疗(HFNC)能够提供60 L/min的氧流量，可保证鼻腔内部在氧疗过程中的温湿度，进而改善患者通气功能[6]。侯会娜[7]研究显示，经鼻高流量氧疗治疗COPD合并高碳酸血症患者可有效改善患者肺通气，效果较好。但是目前将HFNC用于治疗AECOPD伴高碳酸血症的相关研究较少，尚不明确其价值。因此，本研究使用HFNC治疗AECOPD伴高碳酸血症并分析其疗效。

1 资料与方法

1.1 资料 选取河南省胸科医院2020 年1 月至2022年1月收治的70例AECOPD伴高碳酸血症患者为研究对象，采用随机数字表分为NPPV组(35例)和HFNC组(35例)。其中NPPV组患者男21例，女14例；年龄45～78岁，平均年龄(60.23±6.15)岁；COPD病程1～15年，平均病程(8.45±1.78)年；发病至进入重症监护室时间5 ～10 d，平均时间(7.21±1.57)d；体质指数20.56～26.78 kg/m2，平均体质指数(23.42±2.35)kg/m2；急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)为15～18分，平均评分(16.42±1.75)分；吸烟18例；序贯器官衰竭评分(SOFA)为15～20分，平均评分(17.23±1.76)分。HFNC组患者男18例，女17例；年龄48～72岁，平均年龄(59.46±6.02)岁；COPD病程2～16年，平均病程(8.93±1.87)年；发病至进入重症监护室时间4 ～12 d，平均时间(7.68±1.63)d；体质指数20.14 ～27.31 kg/m2，平 均 体 质 指 数(23.57 ±2.41)kg/m2；APACHEⅡ评分为16～19分，平均评分(16.54±1.79) 分；吸烟16例；SOFA评分为15～19分，平均评分(17.11±1.72)分。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经河南省胸科医院伦理委员会批准(伦理审查编号：2020-01-004)。

1.2 选取标准 纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(实践版·2018)》[8]中相关诊断标准；自愿签署知情同意书患者；神志清醒且配合治疗患者；单纯AECOPD合并高碳酸血症患者。排除标准：病情加重或意识不清需进行有创通气患者；存在其他肺部疾病患者；存在重要器官功能障碍患者。

1.3 方法 患者入院后均给予对症治疗：2次/d静脉滴注2.25 g哌拉西林钠他唑巴坦钠注射液控制感染，雾化吸入沙丁胺醇溶液解除气道痉挛，2次/d，给予营养支持、纠正酸碱平衡及水电解质。NPPV组患者给予NPPV治疗：使用无创呼吸机(VENT Imotion2，德国万曼)连接口鼻罩，设置参数：吸入氧浓度为25%～50%，呼吸频率为12～15次/min，潮气量维持在7～10 mL/kg，呼气末正压为2～10 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。HFNC组使用经鼻高流量吸氧仪(斯百瑞OH-70C)，设置参数：相对湿度为100%，吸入气体稳定为31.0～37.0 ℃，氧气混合气体流量为35～50 L/min，吸入氧浓度50%，监测血氧饱和度≥92%且待其稳定24 h后可调节流量至20 L/min。治疗期间根据患者病情变化、耐受度及主观感受调整参数，若氧合指数超过300且能够维持24 h停止治疗，若出现血氧饱和度持续下降且2 h无法纠正，气道分泌物难以排出、意识不清等症状应立即行有创机械通气或气管插管。

1.4 观察指标 ①血气指标，抽取患者动脉血(分别于治疗前1 d、治疗后1 d)，以血气分析仪(ABL80型，丹麦雷度公司)检测血氧饱和度(SpO2)、动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]、动脉血氧分压[p(O2)]水平。②肺功能，使用肺功能检测仪(分别于治疗前1 d、治疗后1 d)检测用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)水平，并计算FEV1/FVC，均测量3次，取平均值。③血液嗜酸性粒细胞(EOS)水平，抽取患者3 mL空腹静脉血(分别于治疗前1 d、治疗后1 d)，使用全自动血小板分析仪(XN-1000，希森美康)检测血液EOS百分比及绝对值水平。④疗效评定标准。显效：患者治疗后血气指标恢复正常，呼吸困难症状完全消失；有效：患者治疗后缺氧症状改善，呼吸困难症状得到缓解，血气指标基本恢复至正常；无效：患者治疗后呼吸困难症状未得到改善，或病情有加重趋势，总有效率(%)＝(显效＋有效)例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0软件分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，行t检验；计数资料用率[n(%)]表述，行X2检验。当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血气指标水平比较 与治疗前比较，两组治疗后SpO2、p(O2)水平明显升高(P＜0.05)，且与NPPV组比较，HFNC组明显升高(P＜0.05)；两组治疗后p(CO2)水平明显降低(P＜0.05)，且与NPPV组比较，HFNC组降低更显著(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者血气指标水平比较(±s)

表1 两组患者血气指标水平比较(±s)

注：SpO2＝血氧饱和度，p(CO2)＝动脉血二氧化碳分压，p(O2)＝动脉血氧分压；与同组治疗前比较，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

组别 例数 SpO2(%) p(CO2)(mmHg)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后HFNC组 35 79.42±8.15 96.34±9.78* 59.37±6.02 43.56±4.43* 53.78±5.42 71.64±7.35*NPPV组 35 78.37±7.96 88.57±8.92* 58.42±5.78 50.78±5.11* 54.35±5.51 63.14±6.42*t值 0.545 3.473 0.673 6.316 0.436 5.153 P值 0.587 0.001 0.503 ＜0.001 0.664 ＜0.001 p(O2)(mmHg)?

2.2 两组患者肺功能水平比较 与治疗前比较，两组治疗后FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均明显升高(P＜0.05)，且与NPPV组比较，HFNC组明显升高(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者肺功能水平比较(±s)

表2 两组患者肺功能水平比较(±s)

注：FVC＝用力肺活量，FEV1＝第1秒用力呼气容积；与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例数 FVC(L) FEV1(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后HFNC组 35 1.15±0.34 1.51±0.52* 0.52±0.15 0.68±0.23* 0.34±0.12 0.55±0.18*NPPV组 35 1.12±0.31 1.29±0.35* 0.47±0.17 0.57±0.21* 0.38±0.14 0.46±0.16*t值 0.386 2.076 1.305 2.089 1.283 2.211 P值 0.701 0.042 0.196 0.040 0.204 0.030 FEV1/FVC

2.3 两组患者血EOS水平比较 与治疗前比较，两组治疗后血EOS%、绝对值明显降低(P＜0.05)，且与NPPV组比较，HFNC组明显降低(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者血EOS 水平比较(±s)

表3 两组患者血EOS 水平比较(±s)

注：EOS＝嗜酸性粒细胞；与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例数 EOS% EOS绝对值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后HFNC组 35 4.02±1.51 1.36±0.41* 0.58±0.11 0.42±0.08*NPPV组 35 3.78±1.45 0.678 2.01±0.76* 0.57±0.10 0.51±0.09*t值 4.453 0.398 4.422 P值 0.500 ＜0.001 0.692 ＜0.001

2.4 两组患者疗效比较 HFNC 组总有效率91.43%明显高于NPPV组68.57%(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者疗效比较[n(%)]

3 讨论

NPPV为临床治疗AECOPD患者，特别是意识清醒、失代偿酸中毒及无严重低氧血症等情况下的首选辅助治疗方式，能够通过提高呼吸潮气量，维持气道正压，以防发生肺泡塌陷，改善肺功能，但是治疗舒适性较差，30%～40%患者不能耐受，即更换为气管插管治疗[9-11]。此外，NPPV要求人机同步，AECOPD患者不能精确调节吸入氧浓度及湿度，气道保护功能较差，易损伤肺纤毛运动，影响引流痰液等[12-13]。而HFNC作为可控氧浓度、主动加温湿化的一种新型无创通气方式，生理性效应较为多样：①温化湿化氧疗更接近人体生理呼吸，可有效维持机体黏液纤维清除功能，减少呼吸道热量及黏膜水分散失等，进而降低机体呼吸做功，减少气道阻力等。②可将呼气末在鼻部残留的CO2以高流速气体冲刷，进而缓解生理死腔。③能够维持肺泡开放及呼气末正压，促进呼气末肺泡复张及气血交换等[14-15]。由此可知，HFNC在理论上更加适合AECOPD伴高碳酸血症治疗，但是其具体效果还需明确。

因此，本研究分别使用NPPV与HFNC治疗AECOPD伴高碳酸血症患者，结果显示，与治疗前比较，两组治疗后FVC、FEV1、FEV1/FVC、SpO2、p(O2)水平均明显升高，且与NPPV组比较，HFNC组明显升高；两组治疗后p(CO2)水平明显降低，且与NPPV组 比 较，HFNC 组 明 显 降 低；HFNC 组 总 有 效 率91.43%明显高于NPPV组68.57%。提示，与NPPV相比，HFNC治疗AECOPD伴高碳酸血症患者能够更有效的调节血气指标，提高肺功能，效果较好。分析其原因，可能是因为HFNC能够将痰液充分稀释，以免痰液聚集堵塞气道，进而促进痰液排出，提高呼吸功能，并使肺功能得以提高，调节血气指标，提高临床疗效。此外，HFNC采用高流量通气，且对进入肺内的气体进行湿化及加温，与生理状态更加相符，能够更为有效的改善纤维运动，改善氧合功能，进而使患者肺功能得以提高。

AECOPD伴高碳酸血症的发生与炎症反应关系密切，当炎症反应刺激气道时可增加上皮细胞内的诱导酶，升高EOS水平[16]。魏霞等[17]研究显示，20%～40% COPD患者存在EOS性气道炎症反应，EOS水平较高能够反映病情恶化情况。本研究对其进行探究结果显示，与治疗前比较，两组治疗后血EOS%、绝对值水平明显降低，且与NPPV组比较，HFNC组明显降低。提示，HFNC治疗AECOPD伴高碳酸血症能够更加有效的降低EOS水平。可能是因为HFNC能够发挥呼气末正压效应，抵抗机体呼出气体的流量，使患者塌陷的小气道及肺泡得以恢复；还可通过高流量空氧混合气体对无效腔内的CO2进行冲洗，进而改善其通气功能[18-19]。

综上所述，HFNC与NPPV用于治疗AECOPD伴高碳酸血症均有一定的治疗效果，但是HFNC能够更加有效的提高患者肺功能，调节血气指标，改善病情。但本研究仅选取70例患者为对象，可能使结果存在偏倚，后期可扩大研究群体并进行长期随访以明确治疗效果。