针刺配合隔附子饼灸治疗脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征的临床疗效观察

黄小丽

作者单位：361006 厦门湖里京凤堂中医门诊部；361006 厦门国贸泰和康复医院中医科

肠易激综合征(IBS)是临床常见的消化系统功能失调性疾病，呈长期、反复发作，发病人群以中青年人居多，其主要临床症状为腹痛、腹胀、大便性状异常[1]。本病发病年龄段多为20～50岁，以女性患者居多[2]。参照粪便Bristol分型标准将本病划分成4个类型，包括腹泻型、便秘型、混合型和不定型，临床最为常见多发的类型为腹泻型(IBS-D)，约占全部IBS患者的40%～45%[3]。现代医学对IBS的发病因素、机制的研究尚未完全清晰，部分学者认为IBS发病与脑-肠轴功能失调、内脏超敏反应以及中枢神经系统的变化有关[4]。本病的西医临床治疗方案多采用胃肠解痉药、肠道益生菌和胃肠道动力相关性药品，虽然近期可有一定疗效，但远期疗效无法保证，且预后不佳。腹泻型肠易激综合征的常见证型之一为脾肾阳虚型，中医针灸在调治该证型方面，方法多样，疗效较为理想，但如何更进一步优化治疗方案，从而提升临床疗效、缩短疾病疗程、减轻患者经济负担、提高其生活质量仍是当下研究的热点课题之一。灸法在干预IBS-D中，因作用快、疗效优、不良作用少、易操作等优势，临床使用前景广[5]。其中隔附子饼灸对于该证型尤为适用，且本科室在前期临床实践发现采用隔附子饼灸可大大改善阳虚证型患者的临床症状，在治疗该证型的肠易激综合征患者中可显著改善患者症状、提高其生存质量，为进一步验证该针灸疗法的疗效，故设立了针刺结合隔附子饼灸的针灸干预方案进一步验证针灸结合的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取的肠易激综合征患者均来自2021年1月至2022年2月厦门湖里京凤堂中医门诊部、厦门国贸泰和康复医院中医科门诊患者，共62 例，按照随机数字表分为观察组和对照组，各31例。治疗期间，观察组脱落2例(因搬家无法继续治疗)，对照组脱落3例(其中1例因出差未完成治疗，2 例治疗期间加用其他疗法)，最终完成研究，纳入统计的病例共57例，观察组完成29例，对照组完成28例。两组患者的性别、年龄以及病程，经统计分析，差异无统计学意义(P＞0.05)，具备可比性。两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n，(±s)]

表1 两组患者一般资料比较[n，(±s)]

组别 例数 性别 年龄(岁) 病程(年)男女最小 最大 平均年龄 最小 最大 平均病程观察组 29 10 19 20 70 44±15 5 13 8.7±2.2对照组 28 12 16 18 69 43±15 3 15 9.2±3.4统计值 0.422 0.310 -0.646 P值 0.516 0.758 0.521

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据罗马Ⅳ腹泻型IBS诊断标准[6]进行规定。临床主要症状表现为反复发作性腹痛或者腹部的不适感，近3个月以内每周发作不少于1 d，且同时满足以下内容中的2项或者2项以上：①和排便相关，便后症状减轻。②合并排便频次的变化。③合并粪便性状或者外观的变化，松散便或者稀水样便。疾病诊断前临床症状持续超过6个月，近3个月以内持续发作，同时除外相关器质性病变的可能。

1.2.2 中医诊断标准 根据《肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见(2017年)》制定的脾肾阳虚证的证候标准[7]。主要症状：腹痛即泻，常于晨起时出现；腹部冷痛，遇温痛减。次要症状：腰膝酸软，不欲饮食，形寒肢冷，舌淡胖、边有齿痕、舌苔白滑，脉沉细。

1.2.3 选取标准 纳入标准：符合罗马Ⅳ的肠易激综合征诊断标准(腹泻型)以及中医诊断标准的脾肾阳虚证型；18～70岁；患者意识清晰，能用语言表达自己的感受，自愿参与并能正确理解研究内容，同时签署知情同意书；在研究开始之前1个月内，没有使用任何止泻、抗生素等药物，并且没有参与其他的临床研究。排除标准：同时患有肠道肿瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎等肠道器质性病变者；合并有严重精神疾患者；进行性恶性肿瘤和其他高消耗性疾病，容易发生感染和出血者；严重的皮肤病、出血性疾病；怀孕和哺乳期妇女；局部皮肤温度觉异常者；对药物成分过敏患者。

1.2.4 病例剔除及脱落 在研究治疗期间出现严重的不良反应或原有疾病加重者，不适合继续干预者；在治疗过程中，患者的遵从性较差，未经允许使用其他疗法，从而影响试验效果。

1.3 治疗方法 两组均调整饮食和生活方式：建议患者戒烟限酒，避免进食敏感食物，适当运动锻炼，保持心情舒畅。对照组患者只单纯进行针刺，取穴：命门、关元穴以及双侧大肠俞、天枢、三阴交、脾俞、肾俞。操作：患者排尿后侧卧位，穴位常规消毒，采用规格为30 mm×40 mm的一次性毫针，诸穴常规直刺0.8～1.5寸，得气后诸穴均行捻转补法；留针30 min，10 min行针1次。每日针刺1次，每周连续治疗6次后，停针1 d，2周为1个疗程，共治疗2个疗程。观察组在上述常规针刺后，再结合隔附子饼灸。取穴：命门以及双侧脾俞、肾俞。操作：将适量附子粉用黄酒调和，通过模具做成统一大小附子饼(直径5 cm、厚0.5 cm)，并在中心处用针穿刺10孔，晾干备用。艾绒统一用模具做成圆锥形艾炷(底部直径3 cm、高2 cm)。患者俯卧位，于命门及双侧脾俞、肾俞放置附子饼，艾炷置于饼上，点燃艾炷，每穴均灸3壮；若感灼热，可加垫一片附子饼。隔日灸1次，3次/周，2周为1个疗程，共治疗2个疗程。操作注意：施灸之后，局部皮肤可能会有潮红、微感灼热等情况，为正常现象，不必进行特殊处理，嘱患者当天不要洗澡。若施灸后局部出现水泡，如果水泡皮保留完整，则予抽出泡液，消毒后包扎。如若水泡皮已撕裂或脱落，则需进行无菌性包扎；如创面出现感染现象，应增加换药频率以维持创面清洁，一般可以自行愈合。艾灸时随时询问患者，嘱其注意温度不宜过高，医者时刻关注艾灸局部皮色、皮温情况，以免烫伤。若出现水泡，短期内不宜再施灸，应当视为剔除病例。

1.4 疗效观察

1.4.1 观察指标 两组患者的临床症状总积分、IBS病情严重程度量表(IBS-SSS)评分均于干预前、干预后各评定1次。

1.4.2 临床症状总积分 按照《肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[7]评分，视患者症状的无、轻、中、重情况，主要症状(包括晨起腹痛即泻、腹部冷痛、形寒肢冷)依次对应0、2、4、6分；次要症状(包括腰膝酸软、不欲饮食)则依次对应0、1、2、3分，若分值越低，说明症状越轻。

1.4.3 IBS-SSS评分 该评分包括以下5个项目：腹痛程度、发作天数、腹胀程度、大便满意度、肠道症状对生活的困扰情况，每个项目分值100分，总分共计500分，按以下标准划分病情轻重，轻度：75～175分；中度：176～300分；重度：＞300分。

1.4.4 疗效标准 根据《证候类中药新药临床研究技术指导原则》[8]中制定的“泄泻”疗效评定标准，运用尼莫地平法对中医证候积分进行计算评定：综合疗效指数＝(干预前积分-干预后积分)/干预前积分×100%。痊愈：疗效指数≥95%；显效：疗效指数为70%～＜95%；有效：疗效指数为30%～＜70%；无效：疗效指数＜30%。总有效率＝(痊愈＋显效＋有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布者，以均数±标准差(±s)进行描述，组内比较配对t检验，组间比较用两独立样本t检验；若数据不符合正态分布，用秩和检验进行分析；等级资料选择秩和检验分析。计数资料采用率[n(%)]表示，用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后临床症状总积分比较

两组患者干预前的临床症状总积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。干预后，两组患者的临床症状总积分均有所降低，与干预前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；组间比较，观察组的临床症状总积分较对照组明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后临床症状总积分比较(±s)单位：分

表2 两组患者干预前后临床症状总积分比较(±s)单位：分

注：与干预前比较，aP＜0.05；与观察组比较，bP＜0.05。

组别 例数 干预前 干预后观察组 29 19.48±2.29 8.58±1.90a对照组 28 19.32±2.16 9.89±1.75ab t值 0.273 -2.698 P值 0.786 0.009

2.2 两组患者干预前后IBS-SSS量表积分比较

两组患者干预前的IBS-SSS量表积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性；干预后，组内比较，两组病患的IBS-SSS量表积分均有所降低，差异有统计学意义(P＜0.05)；组间比较，观察组的IBS-SSS量表积分较对照组显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后IBS-SSS 量表积分比较(±s)单位：分

表3 两组患者干预前后IBS-SSS 量表积分比较(±s)单位：分

注：IBS-SSS＝肠易激综合征病情严重程度量表；与干预前比较，aP＜0.05；与观察组同时间比较，bP＜0.05。

组别 例数 干预前 干预后观察组 29组 28 270.00±38.17 131.72±21.22a对照267.14±35.58 170.00±19.44ab t值 0.292 -7.093 P值 0.771 0.002

2.3 两组患者疗效比较 观察组的总有效率优于对照组(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者疗效比较[n(%)]

3 讨论

随着社会发展加速、工作压力增大、生活节奏加快，IBS的发病率已呈明显的逐年上升趋势[9]，正成为常见、高发的胃肠功能失调性疾病，正严重影响着病患的日常生活质量，进一步加重了全世界的医疗负担[10-11]。而中医治疗方法在该领域取得了较好的疗效，目前现代医学对IBS的病因尚未明确，现阶段研究主要集中在肠道动力学、内分泌的失调、内脏感觉的变化、肠轴活动的紊乱、肠道不明因素的感染、肠道菌群的失调、自身免疫功能的低下、遗传及社会心理、食物药物过敏反应等诸多方面。鉴于该病目前病因尚不明确，因此治疗方法多集中于对症处理，适当结合精神心理疏导、饮食调理等一系列的综合调治方案。

结合IBS临床最常见症状、体征等，可将其归纳至祖国医学所涉及的“泄泻”“腹痛”“腹胀”等病症中[12]。该病主要的诱发因素包括以下方面，如外邪侵袭、情志失调、饮食失节、素体禀赋不足、机体过劳、体质亏虚等。而IBS-D的最多见、最常见的基本证型之一为脾肾阳虚型，且随着人们贪凉饮冷、缺乏户外运动等生活习惯及熬夜加班等的关系，有逐年增多的趋势。过食生冷，脾气受损，久则脾虚生湿，而湿为阴邪，易困遏脾阳，以致水湿运化不畅，进而形成恶性循环；脾阳亏虚日久，阳气生化乏源，久则累及肾阳，肾阳亏虚，无以温煦脾阳，水谷无脾阳腐熟，加之清阳上升不利，水谷精微无法吸收，直接从肠道下泻，发为泄泻之症。因此，脾、肾与泄泻病症关系密切，脾肾阳虚型泄泻应以温脾补肾、祛湿止泻做为主要的治疗原则。

中医学从整体观出发，在辨证论治理论指导下治疗本病不仅在疗效方面取得很好成效，而针对阳虚型的治疗，灸法为常用且行之有效的方法之一，特别对于IBS-D患者的慢性腹痛，可起到显著的止痛效果[13-14]。

隔附子饼灸，归属隔物灸疗法，隔物灸是将药与火相结合，不仅可增强灸法之功效，而且可通过火力使药力提升，灸疗后，腠理开，所隔之药通过透皮吸收，借助经络通路直达病所，充分融合了灸疗、穴位、药物三者的综合功效[15]。作为传统的隔物灸，隔附子饼灸具有悠久的使用历史，是将附子研磨成粉后，经由酒、醋或者其他介质调和，做成统一规格的圆饼形状，将其置于施灸穴位上，并于附子饼的中心放置艾炷，进行施灸的临床常见艾灸法之一。附子的记载首次见于《神农本草经》，言药性辛而甘，有大热、有毒；归于心、肾、脾三经；同时具有回阳救逆、补火扶阳、散寒除痛之强大作用；古之医家称其为“回阳救逆第一品”，该药可温补上中下三焦，所谓扶助上焦之心阳、温补中焦之脾阳、补益下焦之肾阳。附子的药物作用包括镇痛抗炎、调节机体免疫、抗肿瘤、抗延缓衰老等。艾叶，味苦而辛，性温，苦以燥湿，辛可行散，温能通阳。综上，附子既可补火助阳以温肾，又可散寒逐瘀以通经；艾叶则辛以行散，温以通阳；而灸法亦可温经通络，将上述三者与具有一定作用的穴位相结合，可极大地发挥补肾温阳、健脾益气、益精理血、散寒温经等功效，因此隔附子饼灸对于脾肾阳虚的病症而言，最为有效。现代研究表明[16]，隔附子饼灸可提升局部的血流灌注量、促进局部血液运行、消炎止痛、调节机体免疫力、调节相关的信号通路以及脑-肠轴。

本研究结果表明针刺结合隔附子饼灸较单纯针刺在干预脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征的临床疗效更为显著。主要原因考虑如下。①所用方法温阳力足：灸法为常用有效的温阳之法，而隔附子饼灸为灸法温阳之力最强的方法之一。②所选穴位补虚效强力专：文献表明，该证型的IBS-D患者取穴以任脉、督脉以及足太阳膀胱经经穴为首选，体现穴位的近治及远治作用，常见的配穴以俞募配穴法为主[17-19]；因为阳虚之证，故临床多用灸法以温肾助阳、健脾止泻[17]。基于辨证论治理论，本研究所选的穴位包括大肠俞、天枢、三阴交、脾俞、肾俞、命门、关元穴。其中大肠俞、天枢为俞募配穴，调肠止泻，善调肠道疾患；三阴交为肝、脾、肾三经交会穴，可健脾补肾疏肝；关元为小肠之募穴，有培补元气之强大功效；脾俞、肾俞分别为脾、肾之背俞穴，“脏病取其俞”，为治疗脏腑虚证的首选穴位，而命门为温补肾阳之常用穴位，上述三穴行隔附子饼灸治疗，可大大提升温阳之力。③先针后灸提升温阳之力：本研究先予针刺后行灸法，犹如战时头部队先行开路以开放穴位局部气血，再举大股部队注入以加强温阳之势，较之单纯针刺，其温通之力更强，更能有效且快速地减缓患者脾肾阳虚的临床症状，提升针灸的临床疗效。综上，多管齐下，共同发挥灸、穴、药的综合作用，从根本上解决患者阳虚之证，达到更好的治疗效果。本研究方案充分体现了中医的整体观念，结合辨证论治特色，可实现同一疾病的个体化治疗，从根本病机上解决患者的腹泻、腹痛等症状，同时可规避因长期口服西药所造成的胃肠道负担、肝肾损害等不良作用。

本研究也存在以下不足：①尚未行长期随访以进一步明确针法与灸法结合干预本病证的远期疗效维持情况。②未对治疗期间不同时点的疗效进行细化比较，以进一步明确针灸结合方案的起效时间是否较单纯针刺更快。本研究采用针刺配合隔附子饼灸治疗脾肾阳虚型腹泻型IBS效果显著，具有简便、安全、经济、有效等诸多优点，值得临床应用。