透明质酸钠联合关节镜清理对膝骨性关节炎的疗效观察

何永滔 朱学敏 张勋梦

(广州市增城区人民医院骨外科，广东 广州 511300)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)为膝关节软骨的退行性病变，是以膝关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨质再生为特征的一组慢性关节炎性疾病，始发部位在软骨，引发膝关节软骨退行性变，最主要的病理变化为受累关节软骨的进行性破坏、软骨变性及软骨下骨质硬化等，而其本质为关节软骨基质的分解代谢和合成代谢的失衡，临床主要表现为膝关节活动障碍、关节疼痛肿胀、关节僵硬，甚者可出现膝关节屈曲变形和内翻等，导致患者残疾，严重影响患者生活质量[1]。KOA好发于老年人，具有较高发病率，随着我国社会老龄化的加剧，KOA的发病率呈增长趋势，据报道我国范围内的总体症状性KOA的发病率高达5.1%-20.8%[2]。目前，KOA 的治疗方法较多，主要包括非手术治疗和手术治疗。药物是KOA 患者一线治疗手段，临床对KOA患者多给予抗炎镇痛药物、避免关节畸形、延缓病情进展等的治疗措施，但不能阻止KOA的病情进展[3]。关节镜清理术是目前临床治疗KOA的主要方法，关节镜因其创伤小，并发症小的优势，已获得广泛应用，但一些患者在手术后仍有关节肿胀、疼痛等发生，不利于关节功能修复，甚或影响关节功能[4]。近年主张采用以关节镜清理为主、向腔内注射药物为辅的手段治疗KOA[4]。透明质酸钠是存在于膝关节滑膜组织中的软骨细胞外基质的主要成分之一，相关研究显示关节内注射透明质酸钠可改善膝骨关节炎患者的关节疼痛、关节功能[5]。本次研究采取透明质酸钠联合关节镜清理干预KOA患者，取得满意效果。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择广州市增城区人民医院2019年11月-2020年11月收治的KOA患者82例，按随机数字表法分为观察组(n=41)和对照组(n=41)。观察组中男性28例，女性13例；年龄52.1-65.1岁，平均为(60.44±7.04)岁；病程2-6年，平均为(4.04±0.51)年；Kellgren-Lawrence分级[7]：Ⅱ级25例，Ⅲ级16例；Lysholm量表(LKSS)评分[8]：39-44分，平均为(41.88±5.03)分。对照组中男性26例，女性15例；年龄55.3-64.7岁，平均为(60.93±7.11)岁；病程2.2-6.1年，平均为(4.10±0.55)年；Kellgren-Lawrence分级：Ⅱ级27例，Ⅲ级14例；LKSS评分：38-43分，平均为(41.65±5.12)分。2组KOA患者的一般资料包括性别、年龄、病程、Kellgren-Lawrence分级、LKSS评分相比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。(1)诊断标准：KOA诊断符合《骨关节炎诊断及治疗指南》[6]中制定标准；①患者近期膝关节疼痛大多数时间频繁发生；②有骨摩擦音；③晨僵时间≤30分钟；④年龄≥38岁；⑤有骨性膨大；确诊条件：①+②+③+④，或①+②+⑤，或①+④+⑤即可诊断。(2)纳入标准：符合KOA诊断条件；40岁≤年龄≤70岁；术前Kllgren-Lawrence 分级为Ⅱ-Ⅲ级；入组前1个月内未进行相关治疗；无腿部骨折等外伤史；对透明质酸钠联合关节镜清理治疗方案知情，同意参加本研究，且签署知情书。(3)排除标准：既往关节镜、透明质酸钠治疗史；伴严重脏器功能障碍、自身免疫疾病、骨质疏松等；长期使用大量非甾体类、阿片类药物服用史；伴风湿性骨关节炎、骨代谢性疾病、急性创伤、痛风、化脓性关节炎、骨肿瘤等；过敏性体质或者对本治疗方案过敏；膝内、外翻严重畸形者；伴全身感染。剔除和脱落标准：剔除不符合纳入标准或长期应用抗风湿药治疗，可能影响最终研究结果的患者；符合纳入标准但由于多种因素未能完成全部试验和观察资料不全者为脱落。

2 治疗方法：基础治疗：2组KOA患者均采用关节镜下清理术，操作如下：待硬膜外麻醉成功后，患者取仰卧位，常规皮肤消毒、铺无菌巾；采用膝关节前内外侧入路，依次检查软骨面、双侧半月板、滑膜情况，注意观察关节内是否存在游离体；根据镜下检查结果进行相应处理，如摘除游离体、切除破损半月板、清理增生滑膜、磨削骨赘、刨平剥脱关节软骨等，经彻底止血用生理盐水反复冲洗关节腔，缝合切口后加压包扎，术后冰敷患膝24小时。术后1天 即可下地并开展股四头肌功能训练，术后3天将患肢关节腔内的积液全部抽出。对照组：给予葡萄糖胺安慰剂(爱尔兰罗达药厂，批准文号H20090797)，口服，每次0.25g。观察组：向关节腔内注射1%透明质酸钠(湖北思维康生物工程有限公司，批准文号H20000643)，每次2 ml，每周1次。2组KOA患者的疗程均为连续治疗4周。

3 观察指标：(1)KOA患者的WOMAC指数[9]评分。评分内容分别为疼痛(5项指标)、僵硬(2项指标)、日常生活受限(17项指标)，按正常、轻、中、重对应记分0、1、2、3、4分，分数高低代表膝关节功能障碍严重程度。(2)KOA患者的疼痛视觉模拟量表(VAS)评分[10]。该法比较灵敏，有可比性。具体做法是：在纸上面划1条10 cm的游动标尺，标尺的一端为0分端，表示无痛，另一端为10分端，表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛，让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。(3)KOA患者的膝关节功能评价。采取JOA膝骨关节炎评分量表[11]评定，指标有：①疼痛。能步行(按7级评分，总分30分)；②疼痛。能上下楼梯(按6级评分，总分25分)；③屈曲角度及强直(按6级评分，总分35分)；④肿胀。(按3级评分，总分10分)，总分100分，分数越少表明膝关节功能障碍越严重。(4)KOA患者的不良反应情况。统计2组患者的关节内血肿、关节胀痛、创口感染、患肢静脉炎，计算并比较不良反应的发生率。

4 疗效评价标准[12]：临床治愈：VAS评分减少≥95%；显效：VAS评分减少≥70%但<95%；有效：VAS评分减少≥30%但<70%；无效：VAS评分<30%。VAS评分=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分。总有效率为临床治愈率、显效率、有效率之和。

6 结果

6.1 2组KOA患者的WOMAC指数评分比较：治疗前，2组KOA患者的WOMAC指数评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，2组WOMAC指数评分显著下降，且观察组明显少于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 2组KOA患者的WOMAC指数评分比较分)

6.2 2组KOA患者的VAS和JOA评分比较：治疗前，2组KOA患者的VAS和JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，2组KOA患者的VAS评分减少及JOA评分升高，且观察组VAS及JOA评分明显优于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 2组KOA患者的VAS和JOA评分比较分)

6.3 2组KOA患者的临床疗效比较：治疗4周后，观察组KOA患者的总有效率为95.12%，对照组为80.49%，差异具有显著性(P<0.05)，见表3。

表3 2组KOA患者的临床疗效比较(n，%,n=41)

6.4 2组KOA患者的不良反应发生率比较：观察组KOA患者的不良反应发生率为4.88%，与对照组的17.07%相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组KOA患者的不良反应发生率比较(n，%)

讨 论

KOA是由于骨质、软骨细胞以及软骨基质降解和合成平衡失调引起的进行性关节剥脱、磨损、蜕变，造成关节肿胀、疼痛以及关节活动受限[13]。大部分患者对关节置换术有排斥心理，而要求保留关节。KOA的病因病机尚未完全阐明，可能与创伤、过度负重以及肥胖等有关。关节镜清理术是一种对膝关节“修复”的微创治疗手段，也可作为检查手段直观观察关节腔内情况，且能采取配套器械清理冲洗膝关节腔内的滑膜、骨赘等，从而修整受损的软骨。目前并不能将关节结构完全恢复、病灶完全清除，但可清理病变组织、明显抑制炎症介质的释放，从而提高关节稳定性，减慢疾病进展，术后临床疗效比较好，关节镜清理术具有操作简单、创伤小、并发症少等优点，已成为大多数患者的首选[14]。但研究显示，关节镜清理术对关节内组织的创伤仍无法避免，会引起滑液丢失，使膝关节内的软骨、滑膜、半月板等形成暂时性“真空间隙”，引起以上骨组织损伤，影响膝关节功能的康复[15-16]。而在大量研究证实了[4,15-16]，对于关节镜清理手术治疗的KOA患者，术后给予关节腔注射玻璃酸钠、曲安奈德等药物可有效减轻患者疼痛症状，改善膝关节功能，降低炎性因子水平，提高临床效果。透明质酸钠是一种高分子多糖体生物材料，由N-乙酰葡萄糖醛酸反复交替形成，主要产生于细胞外基质、滑膜液、软骨和表皮等人体组织中，在关节内透明质酸钠可由滑膜β细胞产生，是关节软骨基质和关节滑液的不可或缺组成部分，具有髙黏弹性、仿形性，起到润滑关节、保持关节软骨黏弹性以及保护关节软骨等作用[17]。KOA患者由于关节腔内环境出现改变，关节液含有的透明质酸钠出现降低，导致关节障碍[18]。通过外部注入透明质酸钠能够迅速补充关节腔内缺乏的透明质酸，刺激内源性透明质酸和细胞外基质的合成，同时减少软骨蛋白多糖的丢失和软骨细胞的凋亡进而保护软骨，从而提高关节黏弹性、润滑关节，防止软骨降解作用，且通过减少促炎细胞因子的产生来减少透明酸降解，并减少诱导疼痛介质的生成，进而减轻关节疼痛，促进关节功能恢复[19]。研究发现透明质酸具有潜在的改善软骨代谢的作用[20]。Booij[21]等学者的研究证实，术后6 周，透明质酸钠联合关节镜清理组患者的疼痛缓解及功能恢复明显优于单纯关节镜组，分析可能与关节镜清理过程中的冲洗步骤去除了原透明质酸层，而透明质酸注射缓解了这一过程。膝关节功能评估和患者的疼痛改善是手术治疗效果的直观表现，亦是手术治疗的最终目标之一。本研究采取传统关节腔清理术联合外部注入透明质酸钠结果表明，治疗后2组患者的WOMAC指数、VAS评分均显著下降，且观察组明显少于对照组，该结果表明透明质酸钠联合关节镜清理可有效改善KOA患者的症状体征以及减轻疼痛；治疗后，2组患者的JOA评分升高，且观察组明显高于对照组，该结果表明了透明质酸钠联合关节镜清理可有效改善KOA患者的膝关节功能；观察组的总有效率为95.12%，对照组为80.49%，差异有统计学意义，该结果表明透明质酸钠联合关节镜清理治疗KOA的疗效显著；观察组的不良反应发生率为4.88%，与对照组的17.07%相比，差异有统计学意义，该结果表明透明质酸钠联合关节镜清理治疗KOA可一定程度地降低不良反应发生率。

综上所述，透明质酸钠联合关节镜清理能更加明显减轻KOA患者的疼痛，促进临床症状和关节功能改善，提高治疗有效率，且安全性好，值得临床推广应用。本组研究的不足在于，研究的病例数有限，且未进行远期疗效观察，未来需大样本、多中心、随机双盲的实验进一步验证，然而本研究仍为KOA关节镜清理术后提供了有效的临床治疗方案。此外，本研究未对患者的血清学指标变化等的客观测定值进行研究，后期仍需加大样本量进一步研究。