对比经皮球囊扩张椎体后凸成形术与经皮椎体成形术联合骨水泥在胸腰椎Ⅲ度压缩性骨折中的效果

周漪峰 张明艳

(江苏省宜兴市第二人民医院, 江苏 宜兴 214221)

胸腰椎压缩性骨折是临床常见脊柱骨折亚型，前屈伤力导致的椎体前半部压缩是引起本病的主要原因，严重影响患者预后质量[1]。临床治疗胸腰椎压缩性骨折主要以手术为主，其中经皮椎体成形术(Percutaneous vertebroplasty，PVP)操作简单且术后恢复快，对于减轻患者治疗负担具有重要意义，联合骨水泥可进一步提高椎体重建效果，因此在胸腰椎骨折中应用广泛[2]。而经皮球囊扩张椎体后凸成形术(Percutaneous balloon kyphoplasty，PKP)是另一种治疗胸腰椎骨折的常用术式，该术式可有效提高胸腰椎压缩性骨折患者椎体刚度及稳定性，可缓解患者疼痛感，提高患者生活质量[3]。PKP与PVP在胸腰椎压缩性骨折的治疗中均应用广泛且各有优劣，目前临床关于PKP 与PVP联合骨水泥治疗胸腰椎Ⅲ度压缩性骨折的对比研究较少，给临床医生手术方案的选择带来一定困扰。因此本研究对比PKP 与PVP联合骨水泥治疗胸腰椎Ⅲ度压缩性骨折的临床价值。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2020年1月-2021年1月宜兴市第二人民医院60例胸腰椎Ⅲ度压缩性骨折手术患者，采用随机数字表法分为PKP组(30例)与PVP组(30例)，本研究经宜兴市第二人民医院医学伦理委员会批准。其中PVP组：男16例(53.33%)、女14例(46.67%)；年龄37-74岁，平均为(52.26±4.33)岁；体质指数19-32 kg/m2，平均为(22.13±3.76)kg/m2；骨折部位：胸腰椎融合6例(20.00%)、胸椎4例(13.33%)、腰椎20例(66.67%)；骨折原因：跌摔伤20例(66.67%)、坠伤8例(26.67%)、车祸2例(6.67%)。PKP组：男15例(50.00%)、女15例(50.00%)；年龄41-72岁，平均为(61.30±4.28)岁；体质指数19-30kg/m2，平均为(22.25±3.83)kg/m2；骨折部位：胸腰椎融合5例(16.67%)、胸椎5例(16.67%)、腰椎20例(66.67%)；骨折原因：跌摔伤21例(70.00%)、坠伤例8(26.67%)、车祸1例(3.33%)。2组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。(1)纳入标准：①符合胸腰椎Ⅲ度压缩性骨折诊断标准[4]；②经X线检查且报告完整清晰；④单发脊柱骨折；⑤初次接受脊柱骨折手术治疗；⑥自愿参与且签署知情书。(2)排除标准：①其它部位骨折；②骨急慢性感染；③循环功能异常；④急慢性骨髓病变；⑤存在精神或心理疾病，遵医性差。

2 方法：术前通过磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)检查、X线片、触诊等方式评估患者胸腰椎损伤情况，明确胸腰椎骨折位置并标记，同时结合问诊情况收集患者骨折原因、年龄、病史等资料，最终确认患者符合胸腰椎压缩性骨折手术指征[4]。PVP组接受PVP联合骨水泥治疗：术前行肌骨超声、X线片检查以确认骨折脊柱节段基本信息，取俯卧位并行常规全身麻醉，于C型臂X光机透视下选取椎弓根穿刺点，而后结合C型臂X光机图像选择并调整穿刺角度、深度，停止穿刺信号为穿刺针尖至椎体且穿刺针位于椎体前缘1/3处，停止穿刺后将针芯拔出，常规置入引导针、弯角针并建立通道，而后将弯角针拔出并置入骨水泥导管，通过导管注入拔丝期骨水泥，以C型臂X光机观察效果，凝固后常规移除通道并缝合包扎；术后给予常规抗感染、镇痛治疗及康复指导。PKP组接受PKP治疗：术前检查、麻醉方式、透视与穿刺方法同PVP组，当单侧椎弓根到达椎体后缘时，将工作套置入并拧入精细钻，于椎体下部塌陷终板及中部位置放置扩张球囊，注入造影剂充盈球囊直至压缩椎体恢复正常高度，效果满意后将球囊撤出并注入骨水泥，凝固后常规移除通道并缝合包扎；术后治疗及康复方案同PVP组。2组患者术后均随访观察3个月。

3 观察指标：(1)疼痛感：术前与术后0.5天、1天、3天、7天采用疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[5]评估患者疼痛感，总分10分，分值与痛感成正比。(2)腰椎功能。术前与术后3个月采用日本骨科协会评估治疗(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分[6]评价患者腰椎功能，该评价系统包含上肢(4分)、感觉(6分)、下肢(4分)及膀胱功能(3分)，分值越高提示腰椎功能越正常。(3)炎症指标。术前与术后3个月采集患者外周空腹静脉血样，采用双抗夹心免疫化学发光法检测降钙素原(procalcitonin，PCT)，采用免疫比浊法检测C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)，试剂由青岛汉唐生物科技公司生产。(4)骨愈合因子。术前与术后3个月采集患者外周空腹静脉血样，采用酶联免疫法检测骨形态发生蛋白2(bone morphogenetic protein-2，BMP-2)，采用化学发光法检测胰岛素样生长因子1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，试剂由青岛汉唐生物科技有限公司生产。(5)生活质量。术前与术后3个月采用日常生活能力评定量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)[7]评估患者生活能力，该量表包含基本能力(60分)、进阶能力(40分)，总分100分，分值与生活质量成正比。(6)术后并发症。本研究随访日期截至2021年4月，对比2组术后愈合不良、骨水泥渗漏、异位骨化等并发症。

4 统计学方法：采用 SPSS 22.0(版本)进行统计学分析，满足正态性且组间方差相等的计量资料(年龄、体质指数、VAS评分、JOA评分、PCT、CRP、VEGF、BMP-2、IGF-1)采用t检验进行比较；计数资料(并发症、性别、骨折部位)采用x2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组手术前后疼痛感对比：术前(t=0.523)、术后0.5天(t=0.617)、1天(t=0.740)2组的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后3天(t=2.884)、7天(t=3.576)PKP组的VAS评分低于PVP组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组手术前后各时间的VAS评分对比分)

5.2 2组手术前后腰椎功能对比：术前2组的JOA评分差异无统计学意义(t=0.610、0.338、0.556、1.320，P>0.05)；术后3个月2组JOA评分均有所升高，且PKP组的JOA上肢(t=3.514)、感觉(t=5.434)功能评分高于PVP组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月2组的JOA下肢(t=0.718)、膀胱(t=0.498)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 2组手术前后腰椎JOA评分比较分，n=30)

5.3 2组手术前后炎症指标对比：术前2组的PCT(t=0.610)、CRP(t=0.498)水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月2组的炎性因子水平均高于本组术前，但2组的PCT(t=0.610)、CRP(t=0.628)水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组手术前后炎症指标对比

5.4 2组手术前后骨生化指标对比：术前2组VEGF(t=0.603)、BMP-2(t=0.780)、IGF-1(t=0.091)水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月2组的VEGF、BMP-2、IGF-1水平均高于本组术前，且PKP组的VEGF(t=4.599)、BMP-2(t=12.315)、IGF-1(t=5.914)高于PVP组(P<0.05)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组治疗前后骨生化指标对比

5.5 2组手术前后生活质量对比：术前2组的ADL评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月2组的ADL评分均高于本组治疗前，且术后3个月PKP组的ADL-进阶能力(t=26.470)、ADL-基本能力(t=6.260)、ADL-总分(t=8.799)高于PVP组(P<0.05)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 2组干预前后ADL评分对比分,n=30)

5.6 2组术后并发症率对比：PKP组术后总并发症率低于PVP组(6.67% Vs 30.00%)，差异有统计学意义(x2=4.004，P<0.05)，见表6。

表6 2组术后并发症率对比(n,%，n=30)

讨 论

脊柱骨折已成为我国多发性骨损伤疾病，约占骨折患者的5%左右，而胸腰椎压缩性骨折是其常见亚型，患者常表现为胸腰椎疼痛、皮下淤血、活动受限、步态不稳、胸腰椎畸形等症状，严重影响患者身心健康及生活质量[7-8]。脊柱作为人体躯干重要骨骼，其上承颅骨，中附肋骨，下接髋骨，脊柱解剖学位置较为特殊，不仅承担了人体大部分上肢重量，而且脊柱椎管内含脊髓，具有保护脊髓的作用，在日常活动中极易因意外事件导致的脊柱骨折而累及脊髓损伤，严重者可导致神经功能异常[9-10]。创伤是导致胸腰椎压缩性骨折的主要原因，其中中青年胸腰椎压缩性骨折多由高伤力损伤引起，而老年人受骨质疏松症的影响可引起骨密度降低，低前屈伤力即可造成老年人胸腰椎压缩性骨折[11-12]。临床治疗胸腰椎压缩性骨折主要根据患者病情酌情选择药物保守或手术治疗，其中胸腰椎Ⅲ度压缩性骨折以手术治疗为主，大部分患者术后骨折部可良好愈合，但不同的术式椎体重建效果存在较大差异，若手术方式选择不当可能增加患者术后并发症发生率，影响患者术后胸腰椎功能恢复[13]。因此本研究对PKP 与PVP联合骨水泥治疗胸腰椎Ⅲ度压缩性骨折的临床价值展开对比。

感染是骨科手术患者术后常见并发症，因此术后感染情况是评价手术安全性的重要指标，感染患者临床可表现为血清炎症因子表达异常，PCT、CRP等细胞因子均参与了人体炎症反应，若机体存在急慢性炎症均可导致这几种细胞因子在血液中表达水平的上升[14-15]。研究结果显示，术后3个月2组的PCT、CRP水平均有所升高，但2组间差异无统计学意义，这一方面证实了手术可增加患者感染风险，另一方面也表明PVP与PKP手术对胸腰椎Ⅲ度压缩性骨折患者术后炎症反应的影响无显著差异。结果还显示，术后3天、7天PKP组的VAS评分低于PVP组，表明PKP手术对胸腰椎Ⅲ度压缩性骨折患者疼痛缓解效果优于PVP联合骨水泥治疗，与张刚[16]等的研究结论基本结果。此外，治疗后3个月2组患者腰椎JOA评分均明显提高，但PKP组的腰椎JOA评分高于PVP组，这表明相较于PVP联合骨水泥手术，PKP手术可进一步改善胸腰椎Ⅲ度压缩性骨折患者腰椎功能，促进患者身体康复。以上结果表明，PKP手术在改善胸腰椎Ⅲ度压缩性骨折患者胸腰椎功能、减轻患者术后疼痛感方面的治疗效果优于PVP手术，且PKP与PVP手术对患者术后感染的影响无显著差异，均具有较高安全性。IGF-1可促进骨细胞复制，而BMP-2可促进DNA合成与细胞增殖分化进程，引导充质细胞分化为骨细胞[17-18]。研究结果显示，术后3个月2组患者的VEGF、BMP-2、IGF-1水平均有所提高，且PKP组患者VEGF、BMP-2、IGF-1水平均高于PVP组，表明PKP手术可提高患者骨愈合指标表达水平，促进骨折愈合。此外，PKP组术后3个月总并发症率低于PVP组(6.67% Vs 30.00%)，且2组术后并发症中以骨水泥渗漏差异最为明显，与胡万彪[19]等的研究相似，表明PKP手术的渗漏率低于PVP联合骨水泥。这表明PKP术后患者胸腰椎骨折端愈合能力强于PVP手术，对于缩短患者术后身体康复时间，提高患者预后质量具有积极作用，且骨水泥渗漏率低，降低了手术并发症对患者整体治疗效果的影响，减轻了患者治疗负担。分析导致2组以上结果差异的原因，这是由于椎体前后高度差异是引起胸腰椎压缩性骨折患者疼痛及腰椎功能异常的主要原因，而PKP手术能即刻提高患者椎体稳定性与刚度，同时利用扩张球囊有限保证了骨水泥的充盈效果，降低了患者骨水泥渗漏风险与疼痛感，促进了胸腰椎Ⅲ度压缩性骨折患者腰椎功能恢复并降低了并发症发生率。

综上所述，相比PVP联合骨水泥手术，PKP手术治疗胸腰椎Ⅲ度压缩性骨折的效果更优，可有效改善胸腰椎Ⅲ度压缩性骨折患者疼痛感及腰椎功能，降低术后并发症发生风险，可作为胸腰椎Ⅲ度压缩性骨折的首选术式。