机器人辅助胰腺肿瘤局部切除术在治疗胰腺良性或低度恶性肿瘤中的应用

黄锡泰，谢锦钊，蔡建鹏，殷晓煜

中山大学附属第一医院胆胰外科，广东 广州 510080

胰腺肿瘤局部切除术(pancreatic tumor enucleation，PTE)已逐渐成为治疗较小的胰腺良性或低度恶性肿瘤的重要术式之一[1-3]，包括胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine tumor，PNET)、胰腺囊性肿瘤等[4-6]。PTE可以在完整切除肿瘤的基础上尽可能保留正常的胰腺组织，从而起到保护胰腺内、外分泌功能以及改善术后长期生活质量的作用[7]。然而，当肿瘤靠近主胰管时，PTE有损伤主胰管的风险[8]，并且由于在胰腺良性或低度恶性肿瘤的病人中胰腺通常质地较软，因此PTE术后有一定的胰瘘风险，据文献报道其术后胰瘘发生率高达50%[9]。

得益于机器人裸眼3D的手术视觉、多角度灵活的仿真手腕功能等优势，近年来机器人辅助胰腺手术的应用已逐步得到推广[10-11]。机器人手术系统放大、稳定的手术视野有利于定位小的胰腺肿瘤、降低损伤主胰管的风险，理论上更有利于PTE手术。本中心自2016年8月开始施行机器人辅助胰腺肿瘤局部切除术(robotic-assisted pancreatic tumor enucleation，RPTE)，本研究通过回顾性分析本中心的手术病例，探讨机器人辅助手术在PTE中的应用效果。

资料与方法

一、病人选择

RPTE的手术指征：(1)术前影像学考虑且术后病理证实为单发的胰腺良性或交界性肿瘤，未侵犯周围脏器及血管，肿瘤与主胰管之间有一定距离(2 mm以上)；(2)经术前多学科协作(multi-disciplinary team， MDT)讨论评估，适合行RPTE。自2016年8月至2022年8月，共有15例病人于中山大学附属第一医院接受RPTE。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关规定。

二、临床资料及定义

所有接受RPTE的病人术前均常规接受血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物等实验室检查。术前影像学检查包括：增强CT、磁共振、超声造影中的至少两种检查；对术前考虑PNET的病人，需另行2-氟-18-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(18F-FDG)及68Ga-DOTANOC正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)。

记录接受RPTE病人的围手术期资料，包括：年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、美国麻醉医师协会(ASA)分级、肿瘤大小、手术时间、是否中转开腹、预计术中失血量、是否输血、是否完整切除、是否有并发症及并发症分级、是否胰瘘、术后住院时间、术后病理结果。

术后并发症严重程度分级参考Clavien-Dindo分级[12]，Clavien-Dindo分级为Ⅲ～Ⅴ级视为主要并发症。临床相关的术后胰瘘的定义依照国际胰瘘研究组的定义[13]，包括B级、C级胰瘘。

三、手术流程及围术期管理

机器人Trocar布局详见本中心之前的报道[10-11]。手术流程大致如下：超声刀离断胃结肠韧带，显露胰腺。利用术中超声对胰腺肿瘤进行定位，明确肿瘤与主胰管的关系。采用电钩或超声刀仔细分离肿瘤，避免损伤主胰管，完整切除肿瘤并装入标本袋。用4-0 Prolene线U型缝合胰腺创面。于胰腺创面处留置引流管。经Trocar孔切口取出标本，关闭各切口。

对于胰岛素瘤，术中需监测血糖变化情况。行RPTE的病人术后常规使用生长抑素或其类似物。术后第1、3、5、7天(若未出院及拔管)检测腹腔引流液淀粉酶。

四、统计学分析

使用SPSS(24.0版，IBM，USA)软件对本研究的数据进行统计学分析。以频数(百分比)的形式表示计数资料，偏态分布的计量资料以M(P25，P75)的形式表示。

结 果

一、术前资料

共有15例病人入组本研究，其中男性5例，女性10例。病人年龄为53(45，67)岁。肿瘤大小为1.5(1.0，2.0) cm。病人的BMI为21.0(20.3，26.3) kg/m2。多数病人(8例，53.3%)的ASA分级为2级。既往接受过腹部手术者2例(13.3%)。病人的术前影像及术中图像见图1。

图1 1例行机器人辅助胰腺肿瘤局部切除术病人的术前影像及术中图像 A.术前CT显示肿瘤位于胰头部；B.术中探查肿瘤位于胰头部；C.肿瘤局部切除过程中；D.肿瘤局部切除后创面

二、术中资料

本组病人手术时间为230(185，285) min。术中失血量为30(20，50) mL。无术中输血及中转开腹病例。所有病人均获得完整切除。

三、术后结局和病理结果

有5例病人(33.3%)出现术后并发症，其中2例病人(13.3%)术后并发症Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级。术后临床相关胰瘘3例(20.0%)，均为B级胰瘘、无C级胰瘘。术后腹腔积液1例，腹腔出血1例，胃排空延迟1例。所有病人术后住院时间为8(7，10) d。

术后病理结果显示，12例为PNET[其中7例为胰岛素瘤，5例为无功能性PNET(术后病理分级显示4例为G1、1例为G2)]，其余3例为其他良性肿瘤(1例神经鞘瘤、1例神经纤维瘤、1例节细胞神经瘤)。

讨 论

尽管标准的胰腺节段切除术符合肿瘤学治疗原则，但不可避免地需要切除更多正常胰腺组织，因此术后可能引起胰腺内、外分泌功能不全，降低远期生活质量[14-15]。而PTE可以在完整切除胰腺良性或低度恶性肿瘤的情况下，尽可能保留更多正常的胰腺实质。当病变大小<2 cm、没有恶变证据，并且与主胰管的距离(至少)为2～3 mm时，可考虑行PTE[16]。已发表的系统回顾研究显示，接受PTE的病人多数为PNET病人(66.4%)[17]，而在本研究中，接受RPTE的病人同样多为PNET(80.0%)。本研究中，有3例病人的BMI大于27 kg/m2，提示RPTE在肥胖病人中同样具有安全性。

胰瘘是PTE术后最常见的并发症。当肿瘤靠近主胰管时，PTE有损伤主胰管、进而引起术后胰瘘的风险[8]。既往研究显示PTE术后胰瘘发生率甚至可能高于胰体尾切除术及胰十二指肠切除术[18]。一项纳入2 485例PTE的系统回顾显示，微创PTE相比开放PTE可显著降低术后并发症发生率(27.6%比55.2%，P<0.001)，并且显著降低临床相关性胰瘘发生率(20.5%比26.4%，P=0.027)[17]。本研究中，病人接受RPTE后的临床相关性胰瘘发生率为20.0%，与已有的研究结果大致相当[19-20]，提示RPTE良好的安全性。RPTE的术后胰瘘多数仅为生化漏，只需保持引流通畅，无需特殊治疗。

机器人在PTE中具有以下优势。首先，PTE不需要进行复杂的吻合，因此进行机器人手术的学习曲线通常较短。其次，机器人具有3D立体的手术视野以及灵活的仿真手腕功能，有助于肿瘤的分离、创面的缝合。因此，相比腹腔镜手术(失血量300～500 mL)[21]，机器人有助于减少手术中的出血量[19]，本研究的中位失血量仅为30 mL，且无病例需要中转开腹，这充分体现机器人在胰腺创面的缝合、止血等操作中的显著优势。

本研究中接受RPTE的病人术前均通过完善的影像学检查及MDT讨论明确肿瘤性质，并评估肿瘤与主胰管的关系，明确是否可行RPTE。RPTE术中操作时需注意：(1)当肿瘤较小、与正常胰腺组织难以辨别时，需使用术中超声进行定位，必要时行术中冰冻病理检查明确肿瘤是否已切除；(2)对于胰岛素瘤，切除前后需监测血糖水平，辅助判断肿瘤是否完整切除；(3)操作需仔细、轻柔，尤其当肿瘤靠近主胰管时需耐心分离，必要时可使用术中超声辨清主胰管位置，避免损伤主胰管；(4)若胰腺创面较大，可利用U型缝合将创面轻微靠拢，避免胰腺撕裂，减少术后出血及胰瘘风险；(5)若切除过程中损伤主胰管或难以排除是否损伤主胰管，为保证手术安全，必要时需行节段性胰腺切除术，如胰体尾切除术或胰腺中段切除术等。

尽管本研究结果显示了RPTE良好的安全性及有效性，但仍有不足之处。首先，本研究纳入的病例相对有限，且为回顾性单中心研究，不可避免存在回忆偏倚。此外，由于RPTE开展时间较短，仍需对病人进行长期随访，评估该术式的长期疗效以及病人的术后远期生活质量，包括胰腺内、外分泌功能情况。未来仍需要进一步开展前瞻性的多中心临床试验来评价RPTE的安全性及有效性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突