单孔腹腔镜胃袖状切除术疗效的初步研究

杨珵璨，于洋，王文越，刘超凡，戴谦诚，王兵

上海交通大学医学院附属第九人民医院普外一科，上海 200011

腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy， LSG)因其学习曲线短、操作相对简单且治疗病态肥胖长期有效，现已成为国内外开展最多的减重代谢术式[1-2]。随着近年来腹腔镜器械设备的不断更新完善以及病人对美观的需求增加，单孔腹腔镜技术开始应用于外科手术，Saber等[3]在2008年报道了首例单孔腹腔镜胃袖状切除术(single-incision laparoscopic sleeve gastrectomy， SILSG)。本文旨在回顾性分析SILSG和传统三孔腹腔镜胃袖状切除术(three-port laparoscopic sleeve gastrectomy， TPLSG)对轻中度肥胖病人的安全性、疗效以及病人满意度，以期为未来的临床治疗提供依据。

资料与方法

一、病人选择

收集2019年8月至2021年2月在上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科接受LSG治疗病人266例的临床资料，根据纳入、排除标准确定研究人群。所有手术均由同一组具有丰富LSG经验的减重外科团队完成。本研究经上海交通大学医学院附属第九人民医院伦理委员会审核批准(批件号：SH9H-2018-T20-1)。手术治疗方案由病人及家属选择，均签署知情同意书，根据手术方式分组。

纳入标准：(1)符合《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》要求[4]；(2)体质量指数(body mass index， BMI)为27.5～35 kg/m2；(3)根据检查结果且经多学科会诊考虑行LSG为宜者。排除标准：(1)同期接受其他手术治疗者；(2)随访过程中接受了其他减重治疗或瘢痕美容治疗者；(3)术前已知病人有瘢痕体质者；(4)术前检查中发现有严重脏器功能受限者；(5)临床资料不完整或各种原因致随访脱落者。

根据纳入、排除标准共纳入临床资料齐全病人67例，其中SILSG组20例，TPLSG组47例。

二、观察指标和术后随访

1.术中情况及术后并发症 分别记录病人手术时间、术中出血量、住院时间、围术期并发症(消化道漏、出血、静脉血栓栓塞、管状胃扭曲或狭窄、腹内疝)和手术后1年随访时可能出现的并发症(如十二指肠和残胃溃疡、倾倒综合征、胆道结石、维生素缺乏和营养不良、反流性食管炎和粘连性肠梗阻等)，以评估手术安全性。

2.术后随访治疗效果 于术后12个月随访两组病人情况，分别记录病人术前术后体重、颈围、胸围、腰围、臀围和BMI，计算术后12个月总体重减轻百分比(percentage of total weight loss， %TWL)以明确病人肥胖改善情况[%TWL=(术前体重-术后体重)/术前体重×100%]。同时记录病人术前和术后肥胖相关合并症(高血压、高血脂、2型糖尿病、非酒精性脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停等)，以及合并症改善情况。合并症诊断标准参考《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》和相关内科指南，术后随访中无需其他内科治疗情况下达到疾病完全缓解则为治愈[收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg；血浆总胆固醇<5.2 mmol/L(200 mg/dL)且低密度脂蛋白胆固醇<3.4 mmol/L(130 mg/dL)、三酰甘油<3.9 mmol/L(150 mg/dL)；糖化血红蛋白<6.5%；腹部CT肝脾比值>1；睡眠呼吸紊乱指数<5次/h]。

3.疼痛程度评价 采用术后疼痛数字评分(numeric rating scale， NRS)[5]，所有病人术后均不使用镇痛泵以及阿片类止痛药，遵循快速康复原则，手术结束前常规对伤口局部注射长效局部麻醉药(罗哌卡因)止痛，术后常规静脉给予非甾体抗炎药(NSADs)2 d，两组止痛方案均相同；术后美观满意度评价分为“非常满意”、“较满意”、“一般”、“不满意”和“非常不满意”，于术后1年随访中采集，以满意比例形式记录两组病人术后瘢痕美观评价[6]。

三、手术方法

两组术前准备、麻醉方式均根据指南确定的操作流程进行[4]，穿刺器放置完毕后，病人均呈头高脚低，仰卧并腿位。术者站在病人右侧，扶镜者站在病人左侧。建立压力为15 mmHg的气腹后，自胃窦大弯侧向近端紧贴胃壁离断胃网膜血管和胃短血管，直至彻底暴露左侧膈肌角，同时完全游离胃后粘连。经口置入36F指示胃管至胃幽门处，距幽门2～4 cm处作为胃大弯切割起始点，向上平行于小弯弧线切除胃底和胃大弯，止点位于距贲门1 cm胃底处，以完整保留贲门。亚甲蓝溶液测漏，并沿吻合线将残胃浆肌层加固缝合并固定于网膜组织。所有操作流程符合规范要求[4]。

(一)TPLSG

1.穿刺孔位置的选择 根据我们的经验[7]，需根据病人身高、脐孔与剑突间距及术前胃肠造影结果选择。观察孔为12 mm穿刺孔，位于腋前线和左锁骨中线间的上腹部，为平卧位该区域的最膨隆处。操作孔分别为5 mm和12 mm穿刺孔：其中主操作孔是12 mm穿刺孔，位于脐孔左上方2～3 cm处；5 mm穿刺孔位于上腹部右锁骨中线最膨隆处。

2.肝脏的悬吊 由于肥胖病人往往伴有严重的肝脏脂肪浸润，肥厚的肝左叶往往遮蔽手术视野。我们的经验是采用2-0聚丙烯缝线，将肝脏左外叶悬吊并固定于腹腔穹窿顶部，悬吊线自腹壁穿出并固定于皮肤表面。

3.左手经5 mm穿刺孔辅助暴露要点 左手在辅助游离胃大弯侧、凝闭切断胃短血管和游离胃底时至关重要，学习曲线在于左手何时及如何向肝侧、脾侧方向牵拉胃后壁组织，以最大限度暴露操作视野。

(二)SILSG(图1)

1.单孔手术切口位置 脐旁左侧上方做一长约2～2.5 cm的弧形切口，哈森技术放置单孔腹腔镜穿刺器(中国，航天卡迪，一次性多通道单孔腹腔镜手术穿刺器，HK-FDDC-4FGD)，腹膜和筋膜切口直径需略小于置入装置直径，以免滑脱。

2.充分运用“三角分布”原则 由于受制于单孔手术的器械同轴排列，学习曲线的难点是如何通过其中三个通道建立一个三角形的端口排列，使三角布孔达到最大化效果。

3.器械操作技巧 通过“筷子”技术[2]或“交叉手”技术[3]创建必要的手术角度，以达到反向牵拉、暴露和操作的目的。

4.胃的悬吊暴露 胃大弯游离后，可将大弯侧胃组织用2-0聚丙烯缝线悬于腹壁穹顶，以利胃短血管、胃底和左His角暴露。

5. 单手缝合技术 为避免“筷子效应”的干扰，缝合操作时仅使用持针器完成进针、出针和抽紧线结的单手缝合方法，缝线可采用倒刺缝线，能够有效减少缝合难度。

四、统计学分析

结 果

一、基线资料

所有病人均完成腹腔镜手术，无中转开腹或死亡情况；SILSG组无增加穿刺孔记录。两组病人的年龄、性别、体重、BMI、颈围、胸围、腰围和臀围基线资料对比，差异均无统计学意义(均P>0.05)，详见表1。

表1 单孔腹腔镜胃袖状切除术(SILSG)组与三孔腹腔镜胃袖状切除术(TPLSG)组病人一般资料对比

二、安全性

比较两种术式安全性指标，SILSG组的术后住院时间、手术时间、术中出血量与TPLSG组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组均未出现消化道漏、出血、静脉血栓栓塞、内疝等围术期并发症，SILSG组出现1例胃腔狭窄，经过两次胃镜下扩张后痊愈；两组1年后随访中均未发现十二指肠和残胃溃疡、倾倒综合征、胆道结石、维生素缺乏和营养不良、反流性食管炎和粘连性肠梗阻等并发症。两组均无死亡病例。(表2)

表2 单孔腹腔镜胃袖状切除术(SILSG)与三孔腹腔镜胃袖状切除术(TPLSG)安全性对比

三、减重效果

两组术后1年的BMI、颈围、胸围、腰围、臀围较术前均显著改善(均P<0.05)，SILSG组的肥胖指标与TPLSG组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表3)。两组间合并症改善情况差异也无统计学意义(P>0.05，表4)。

表3 单孔腹腔镜胃袖状切除术(SILSG)组与三孔腹腔镜胃袖状切除术(TPLSG)组病人术后减重疗效对比

表4 两组肥胖相关合并症改善情况比较

四、术后疼痛和美观满意度

SILSG组病人术后24 h NRS与TPLSG组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组的瘢痕满意比例差异有统计学意义(P<0.05) ，详见表5。

表5 两组病人术后疼痛评分和瘢痕满意度比较

讨 论

随着腔镜外科技术的发展以及病人对美观要求的提高，在不违反治疗原则、不增加创伤和不延长手术时间的前提下，减少体表切口数量和缩短切口长度是微创外科持之以恒的追求目标。

我们从2017年起，成功地将经典五孔法LSG改良成三孔法手术操作，并沿用至今。病人最高BMI为78 kg/m2，适用性良好。TPLSG组术后疼痛程度和术后出院时间均优于常规五孔LSG组(P<0.05)，而学习曲线、手术时间、术中出血量、手术相关并发症发生率、术后住院时间及术后3个月多余体重减少百分比的差异均无统计学意义(P>0.05)，提示TPLSG是一种安全有效的手术方式，可加快病人康复，缩短住院时间[7]。

自2008年Saber等[3]首次报道SILSG治疗肥胖症7例至今，PubMed共有116篇相关报道，国内开展SILSG相对较晚，2012年报道了国内第1例SILSG[8]。近期的研究显示，SILSG相比于传统的多孔LSG，减重疗效和术后并发症发生率无显著差异，在术后疼痛和美观方面更具优势[6，9-12]。在本研究中，我们也得到了类似的结果，我们发现在术后1年的随访中，SILSG与TPLSG对于肥胖和相关并发症的疗效并无显著性差异；而在镇痛方案相同的情况下，SILSG术后疼痛显著低于TPLSG；病人对于单孔切口美观的满意度也更高。另外，本研究因为SILSG刚起步，所以主要选择了低BMI的病人，随着技术的成熟，我们已经开始尝试中重度肥胖的SILSG并同样取得了良好的临床疗效。

SILSG的切口选择可以经脐或脐旁路径，也有文献报道了左上腹切口路径的SILSG[13]。随着手术的熟练和器械的发展，目前大多数SILSG都采用了经脐或脐旁切口，以获得更好的美观效果。本研究中就采用了多操作通道单孔腹腔镜穿刺器经脐旁小切口路径开展SILSG。

虽然SILSG在保证疗效的情况下，有更轻微的术后疼痛和更好的美观效果，但是受到较大的操作难度和较长的学习曲线的影响而难以得到广泛地推广，操作的难度集中体现在两点：手术视野空间狭小和单孔造成的器械操作拥挤与困难[14-15]。

手术视野的充分暴露是安全开展SILSG的重要步骤，术中胃底常被肥厚的左肝叶和左侧网膜脂肪遮盖而影响视野，文献中报道了采用肝左叶缝合悬吊、各种肝脏拉钩等方式牵拉左肝叶暴露手术视野[16-19]。笔者单位根据在TPLSG中积累的经验，采用了2-0聚丙烯缝线穿刺悬吊肝脏左外叶的方式暴露视野，在穿刺过程中需注意避免穿刺部位距离肝脏边缘过近或过远，避免肝脏撕裂或出血。此方法还可以用于悬吊胃大弯侧，以充分暴露胃底和脾胃韧带，保障手术安全性。

单孔穿刺器造成的镜头以及器械之间的互相干扰是SILSG需要克服的主要技术困难。通过其中单孔穿刺器的三个通道建立一个三角形的端口排列，使三角布孔达到最大化效果是SILSG学习曲线的难点，也是其区别于TPLSG的主要操作，这里不仅要求主刀医生利用“筷子”技术和“交叉手”技术创造器械间的操作角度，达到牵拉保持操作张力的目的，还需要扶镜手与主刀医生配合熟练，配合器械位置的改变、合理控制镜头方位和视野方向。

切割线的缝合加固也是SILSG的操作难点之一，单孔腹腔镜下的缝合难度较大，因此有较多研究中报道SILSG不缝合加固切割线或仅缝合肉眼可见的出血点[13，20]。文献报道，LSG的切割线加固以及大网膜复位可能有降低术后切割线出血和胃体扭转的风险[21]。我们在以往多孔手术中，常规行大网膜复位。在最初几例单孔手术时，我们发现缝合过程中器械的相互干扰比较严重，因此我们根据文献[22]提示，采用仅使用持针器完成进针、出针和抽紧线结的单手缝合技术，特别是在使用了可吸收倒刺缝线后，缝合速度显著提高，基本接近于传统LSG中缝合速度。

SILSG的操作困难造成较长的学习曲线，但是在熟练掌握相关操作技术后其手术时间与传统LSG基本无差别[23]。在本研究中，两组手术时间差异无统计学意义，我们认为手术时间接近除与熟练使用上述“筷子”技术、“交叉手”技术和“单手缝合技术”等手术技巧相关外，还与以下因素相关：(1)熟练掌握TPLSG能够显著缩短SILSG的学习曲线，因为从传统四孔、五孔LSG到TPLSG过程中就已经适应了没有助手协助的操作过程，锻炼了左手协助暴露的能力，这对单孔操作有较大的积极作用；(2)单孔手术取出切除的胃标本时间、引流放置时间和穿刺孔关闭时间可以大大缩短。另外，在开展SILSG前熟练开展单孔阑尾切除和单孔胆囊切除也能够显著缩短SILSG的学习曲线。

本研究是一项单中心的回顾性临床研究，且纳入病例数量较少，可能带来偏倚，影响研究结果的可靠性，需要多中心、大样本的前瞻性临床研究，以进一步评估SILSG的疗效和安全性。我们的初步研究提示，SILSG具有美观满意度较高和术后疼痛较轻的优点。虽然SILSG手术安全性和减重有效性与多孔手术无显著性差异，但手术技巧要求高，学习曲线长，我们认为适合从低BMI肥胖病人中开始开展。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突