加速康复外科在后腹腔镜活体取肾中的应用

孙翌翔,林晓琳,于胜强,柳东夫

(1.滨州医学院第二临床医学院外科，山东烟台 264003； 2.烟台毓璜顶医院莱山分院外科，山东烟台 264003；3.烟台毓璜顶医院莱山分院内科，山东烟台 264003；4.烟台毓璜顶医院器官移植科，山东烟台 264000)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念由KEHLET和MOGENSEN教授在20世纪90年代末期首先提出[1]，早期称为快速通道外科(fast track surgery，FTS)。ERAS是以患者为中心，建立在循证医学的基础之上，通过深入优化围术期的临床处理措施，减轻患者痛苦，以加快术后康复进程。2015年，烟台毓璜顶医院将ERAS应用到活体肾移植领域，现通过整理总结相关措施及数据，来评价该理念的有效性和安全性，以期为该领域ERAS的开展提供一些解决思路。

1 资料与方法

1.1 供者入组及排除标准入组标准：①符合《中国活体供肾移植临床指南(2016版)》的标准[2]；②供者及家属均知情同意。剔除标准：年龄大于65周岁。

1.2 一般资料选取从2015年1月-2021年10月在烟台毓璜顶医院器官移植科进行后腹腔镜活体取肾术(retroperitoneal laparoscopic living donor nephrectomy,RLDN)的供者55例，其中男性10例，女性45例。采用活体肾源进行异体肾移植术的患者55例，其中男性44例、女性11例。按照随机数表法将供者进行分组，分为围术期采用ERAS理念处理组(ERAS组，28例)，围术期采用传统理念处理组(传统处理组，27例)。手术均由同一手术团队完成。两组供者、受者临床资料分别见表1、2。

表1 供者ERAS组和传统处理组一般资料比较

表2 受者ERAS组和传统处理组一般资料比较

1.3 围术期的处理方法

1.3.1ERAS组供者采用ERAS处理方案 控制体重，要求体质量指数(body mass index,BMI)<30;入院前4周开始进行体能锻炼，每天步行3 km;肺功能锻炼6次/d，10 min/次。术前4周，停止原有的吸烟、饮酒等不良习惯。术前由医生和护士同时进行个体化宣教。避免医生或护士单独宣教，造成患者理解偏差。针对疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale ,VAS)的原理和方法进行详细的介绍，并接受相关问题的咨询。术前6 h开始禁食固体食物，之前可进食淀粉类固体食物。术前2～6 h可进食125 g/L的麦芽糊精果糖饮品，术前6 h可饮用600 mL 125 g/L的麦芽糊精果糖饮品，术前4 h饮用400 mL此饮品，术前2 h禁饮。术中采用多种保温措施，监测并维持体温在36～37 ℃。术中采用气管插管全身麻醉、7.5 mg/mL罗哌卡因20 mL行腹横肌平面区域阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)麻醉和2.0 mg/mL罗哌卡因20 mL手术切口局部麻醉的多种麻醉方式。术中给予患者颈内静脉中路穿刺插管，一侧桡动脉穿刺置管，连接FloTrac/Vigileo系统，给予目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)。补液量控制在500～1 000 mL；术中取肾切口采用美容切口；术后根据VAS评分给予相应的镇痛药物，如氟比洛芬脂注射液、酮咯酸氨丁三醇、盐酸布桂嗪或盐酸哌替定。麻醉苏醒后即少量饮水、咀嚼口香糖。逐渐增加进食量，术后72 h开始普通饮食。术后24 h内，征得患者同意后拔除尿管。引流管在引流量小于40 mL、引流液清亮后即拔除。术后24 h，根据患者恢复情况逐渐床旁站立至病房行走。

1.3.2传统处理组供者采用传统处理方案 控制体重，BMI<30。体能锻炼未行具体要求。建议患者戒烟、戒酒，但未规定具体期限。由医生和护士分别对患者进行宣教，但未介绍围术期疼痛的相关问题。饮食以半流质饮食为主。术前12 h禁食、6 h禁饮。未进行预镇痛处理。术中采用传统保温方法，未行体温监测。麻醉采用气管插管全身麻醉。通过血压、心率等基本的生命体征，控制补液量。术中取肾切口采用传统横行切口。术后根据VAS评分给予相应的镇痛药物。等待患者术后肛门排气、肠鸣音正常后开始少量饮水。无明显不适后逐渐增加进食量。术后48 h之后，根据患者身体恢复情况拔除尿管。当引流量小于20 mL、引流液清亮后，拔除引流管。术后72 h，在家属搀扶下，逐渐下地活动行走。

1.4 观察指标观察两组供者的手术时间、供肾的热缺血时间、术中失血量，术后6、12、24 h的VAS评分、术后首次进食时间、首次排气时间、拔除尿管时间、拔除引流管时间、首次下地活动时间、术后住院时间、总住院费用、术后3个月总并发症发生率、供者健康状况评分(SF-36量表)、取肾切口的并发症及切口温哥华瘢痕量表(vancouver scar scale，VSS)评分，供者与受者血Scr水平变化等情况进行比较分析。要求供者和受者术后3个月同时到器官移植门诊复诊。填写供者健康状况评分(SF-36量表)并对术后切口情况进行相关检查，随访周期至少半年。

1.5 统计学处理采用SPSS 26.0软件进行数据处理。符合正态分布的连续性变量采用¯x±s表示，组间比较时采用独立样本t检验；不符合正态分布的连续性变量采用中位数(四分位间距)表示，组间比较时采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用例(%)表示，比较时采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组供者、受者均由同一组手术团队完成，术中均无重大并发症发生。

2.1 ERAS组与传统处理组受者/供者术中及术后情况的比较ERAS组供者在手术时间、热缺血时间、受者术后第1天血Scr降低值、Scr每小时降低值，均优于传统处理组(P<0.05，表3)。

表3 ERAS组与传统处理组受者/供者术中指标及术后血Scr水平变化情况的比较

2.2 ERAS组与传统处理组供者术后情况比较ERAS组在术后首次进食时间、首次排气时间、拔除尿管时间、拔除引流管时间、首次开始下地活动时间(第一次下地活动距手术完成的时间)及术后6、12、24 h的VAS评分方面均小于传统处理组(P<0.05，表4)；ERAS组供者术后住院时间、总住院费用、术后3个月健康状况评分(SF-36 量表)均优于传统处理组(P<0.05，表4)。

表4 ERAS组与传统处理组供者术后情况比较 [中位数(四分位数间距)]

2.3 ERAS组与传统处理组供者术后3个月并发症发生情况术后3个月，供者取肾切口并发症发生情况及切口VSS评分均优于传统处理组(P<0.05，表5)。两组取肾切口恢复情况对比见图1。术后其他并发症发生情况：两组供者均未发生术后迟发性出血、术后肠梗阻、腹膜后积液不能自行吸收、肺炎、严重泌尿系统感染等并发症。两组供者均未发生非计划再入院病例。

表5 术后3个月供者手术切口瘢痕及并发症发生情况对比

3 讨 论

目前我国肾源短缺，活体肾移植几乎是长期等待肾源的终末期尿毒症患者的唯一希望。活体捐献作为一种利他行为，在保证供体生命安全的前提下，如何减轻供者手术痛苦、加快康复的进程，是器官移植团队最大的挑战[3]。ERAS理念在胃肠外科、骨科及妇科等专业均得到广泛的认可[4-6]，如今在器官移植领域的应用也正在逐步探索中[7]。

根据最新的指南要求，ERAS的核心内容包括术前、术中及术后环节的多个方面[8]。本中心根据RLDN手术的相关特点，对围术期的处理流程和术中操作进行了针对性的优化和改进。

要求患者术前4周开始戒烟、戒酒。有研究表明，长期吸烟可明显降低组织细胞的氧结合能力，容易引起术后切口感染、血栓形成和术后肺部感染等情况的发生。戒烟4周，可明显降低上述并发症的发生率[9]。KAKA等[10]研究发现戒酒2周以上，即可改善血小板的凝血功能，缩短凝血时间，减少出血相关风险的发生。本中心要求患者术前4周戒烟、戒酒。

多模式镇痛(multimodal analgesia，MMA)是被多个专业的ERAS专家共识所提倡的镇痛方式[8, 11]。MMA将作用于疼痛传导通路中的不同靶点、不同作用机制的药物或镇痛方式结合起来，获得更大的镇痛效果，减少药物剂量的使用，降低镇痛药物的副作用。本文ERAS组术前采用7.5 mg/mL罗哌卡因20 mL行TAPB麻醉，术中将2.0 mg/mL罗哌卡因20 mL逐层均匀注射至切口周围，术后采用口服镇痛药等多种镇痛方式。传统处理组仅采用单一的疼痛给药方式。术后患者VAS评分、早期下地活动时间、术后住院时间等方面ERAS组均明显优于传统处理组。这一观点在加速康复外科理念中已得到普遍的认可[12]。MATULEWICZ等[13]研究发现，TAPB麻醉作为MMA的一部分，在减少麻醉药物的使用、改善术后排气时间、缩短住院时间等方面起到显著的作用。

术中取肾切口的选择。传统方式采用肋缘下两个Trocar口连线的横行切口，具有损伤大、瘢痕长、位置高、容易损伤腹壁神经、取肾过程繁琐、难以控制肾脏热缺血时间等弊端。本中心取肾采用美容切口，于术侧腹股沟上5 cm，平行于腹股沟韧带方向，行长约6 cm的切口。具有以下优点：①损伤小，美容切口靠近腹股沟管，此处腹壁薄弱，肌肉和脂肪组织均较易分开，术中解剖简易、术后恢复快、感染及脂肪液化风险较低；②瘢痕短，由于此处切口仅需术者单手放入，切口的长度能够控制在6～7 cm左右，术后瘢痕明显缩短；③位置低，此处在腹股沟的上缘，位置隐蔽，内裤即可将其遮挡；④副损伤小，由于此处无较大的血管和神经走行，故操作中不会出现较大的副损伤，术后也不会出现肌瘫和大范围神经麻木等并发症(范围仅局限在切口两侧非常小)；⑤操作简便，肾脏的热缺血时间能够最大程度地缩短。手术中将肾脏动脉、静脉裸化，在美容切口位置分离腹壁肌层，进入腹膜后间隙。助手将手从取肾切口伸入，握住待取肾脏，再次建立气腹(由于切口较小，手腕可封堵切口不漏气)。用Hem-O-lock依次夹闭肾动脉和肾静脉，并将其剪断。迅速将肾脏取出，放入冰水中，立即行4 ℃肾保存液灌注肾脏至肾脏颜色灰白，肾静脉流出液转清，记录肾脏热缺血时间。

本研究表明，改进取肾切口后，在手术时间、肾脏热缺血时间、术后切口的瘢痕长度、VSS评分、切口周围皮肤麻木和肌瘫情况等方面，ERAS组明显优于传统处理组。ERAS组中3例患者出现切口麻木，但程度较轻，且发生比例显著低于传统处理组。但在腹膜后取肾手术操作中，两组基本一致。故术中出血量和术后供者肌酐波动等指标方面，两组无明显差异。赵海卫等[14]研究发现，后腹腔镜活体取肾的腹股沟切口具有切口隐蔽性高、无神经肌肉离断性损伤、术后并发症少等优点，同本研究得出的结果相似。

术后管理：①术后早期进食。本研究ERAS组采用术后24 h进食流食，48 h进食半流食，72 h进食普通饮食的早期进食方案。术后首次排气时间明显早于传统处理组。而腹痛腹胀及恶心呕吐等并发症未明显增加。目前研究认为，术后早期肠内营养是安全的，且对术后恢复有积极作用[15]。术后早期恢复经口进食能够减少术后并发症发生率、缩短住院时间、降低住院费用[16]。PRIONAS等[17]在一项关于肾移植手术采用ERAS的研究中发现了类似的结果。②术后早期拔除尿管和引流管。ERAS组尿管在术后24 h即拔除。腹膜后引流管在每日引流量小于40 mL时拔除。有研究表明，早期拔除尿管和引流管可促进患者早期下地活动，降低静脉血栓的发生风险，且并未增加术后出血、腹膜后积液等相关并发症的发生[18]。

本研究因纳入病例数相对较少、为单中心研究、缺乏长期随访等因素制约，有待后续更大样本多中心研究进一步证实。

综上所述，ERAS理念应用于后腹腔镜活体取肾围手术期是安全有效的，能够缓解术后痛苦、促进患者康复。ERAS是一个开放的、不断完善的理念，尤其在肾移植领域。相信随着对该理念各个环节的深入研究，临床、护理、麻醉等部门逐渐深入配合，ERAS将会在肾移植领域中发挥越来越重要的作用。