骨盆骨折尿道损伤患者尿道成形术后评价

王继剑，吕 蓉，王 林，撒应龙

(上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科，上海 200233)

尿道成形术是尿道狭窄疾病手术治疗的金标准，对于骨盆骨折合并的尿道狭窄或闭锁(pelvicfractureurinaryinjury， PFUI)，国内专家共识推荐在患者病情稳定后行推迟的尿道成形术，首选开放性尿道吻合术[1]。在目前的临床实践中，一般根据患者手术后尿流率测定结果以及尿道镜检查尿道管腔的通畅性来评估手术成功与否以及患者恢复的效果[2]。近年来，患者主观评分(patient-reported outcome measure，PROM)在疾病诊治中的应用越来越多。PROM是指从患者的角度，在没有医生或其他环境干预情况下，患者对自己身体状况的评估。JACKSON等[3]在2011年初次设计了尿道狭窄手术相关的PROM 问卷(Patient-Reported Outcome Measure for Urethral Stricture Surgery, USS-PROM)。此问卷在国外各临床诊治中心已被多次实践应用，其信效度已经得到了充分的验证，但国内罕见报道。因此本研究选取了因骨盆骨折导致尿道狭窄在我院行尿道吻合术的患者，在客观指标评估的基础上，进行USS-PROM的评估。

1 资料与方法

1.1 患者数据收集及USS-PROM收集2019年1月1日-2020年6月30日因骨盆骨折尿道损伤来我院就诊的患者。纳入标准：①≥18周岁男性；②由同一术者实施尿道吻合术。排除标准：①临床资料不完整；②失访；③非尿道端端吻合的尿道成形术。收集的信息有年龄、吸烟饮酒史、高血压糖尿病等基础疾病史、尿道手术史等，收集的术前信息包括尿道造影、尿道镜检查结果以综合评估患者尿道狭窄的长度以及是否合并尿道直肠瘘，收集术中信息包括有无耻骨下缘切除术、有无合并直肠瘘修补术等。术后信息包括术后1个月的尿流率检查(包括最大尿流率、总尿量、平均尿流率)、F16尿道软镜检查结果等。因为PFUI患者的尿道大多已经完全闭锁，而且根据目前国内的共识推荐，建议尿道成形术推迟到尿流改道即膀胱造瘘术后3个月以上进行，故而本研究中的患者在术前都是通过膀胱造瘘管排尿，因此术前的USS-PROM不适用。在术后6个月通过电话随访的形式收集USS-PROM，问卷包含15个问题，内容主要有下尿路症状(lower urinary tract symptom，LUTS)相关问题6个、尿流强度相关问题2个、手术满意度相关问题2个、生活质量评分相关问题5个。手术复发的标准定义为术后1个月复查时F16的尿道软镜无法通过尿道管腔[4]。本研究中的患者尿道导尿管在术后1个月拔除，拔除导尿管2周后行尿道镜检查，检查示尿道通畅后拔除膀胱造瘘管。

1.2 患者对手术效果的主观评价分析主要通过问卷的第9和第10个提问“您对手术结果满意吗？”并在以下选项中选择回答“1.是的，非常满意；2.是的，很满意；3.不，不满意；4.不，非常不满意” 。“如果您不满意或非常不满意，那是因为：1.泌尿情况没有改善；2.泌尿情况有所改善，但还存在其他一些问题；3.尿液状况没有改善，还有一些其他问题 ”。客观评估手术效果的方法为术后1个月复查时尿流率检测的结果以及尿道软镜检查的结果。

1.3 分组根据对第9题的选择结果，将所有病例分为“满意组”(选择1或2)与“不满意组”(选择3或4)。

1.4 统计学方法问卷通过Epidata3.1进行设计、数据录入以及导出，使用SPSS 23.0进行数据分析，依数据类型选择χ2检验或t检验分析不满意度的独立预测因素(包括患者年龄、疾病史、尿道狭窄情况、手术术后尿流率、尿道镜检查以及PROM评分等)。假设检验采取双侧检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2019年1月1日-2020年6月31日，共有56例骨盆骨折伴尿道损伤的18周岁以上男性患者在我院由同一位外科医生行尿道吻合术，其中8例患者失访，共收集到有效问卷48份。患者平均年龄(46.02±14.05)岁，其中3例合并尿道直肠瘘，平均尿道狭窄长度(2.85±0.42)cm。根据术后1个月尿道镜复查的结果以及尿流率检测的结果：有7例(14.6%)显示尿道狭窄复发，排尿困难情况没有明显改善；41例(85.4%)无复发，排尿情况改善。

2.1 患者对手术效果主观满意度的评价结果根据问卷第9题的结果，将选择“1.是的，非常满意”与“ 2.是的，很满意”的患者合计为结果“满意”，将选择“3.不，不满意”与“4.不，非常不满意”合计为结果“不满意”。在48例受访患者中，有38例(79.2%)表示对手术结果满意，其中选择“非常满意”31例，“很满意”7例；10例(20.8%)表示不满意，其中选择“泌尿情况有所改善，但还存在其他一些问题”8例，选择“泌尿情况没有改善，还有其他一些问题”2例。

2.2 满意组与不满意组之间客观评价指标比较根据统计分析的结果，年龄、糖尿病、高血压、吸烟史、饮酒史、尿道直肠瘘等因素在满意组与不满意组之间无明显的统计学差异，即以上因素与患者对于手术的满意度无关。而尿道狭窄的长度、既往尿道手术史、术后尿流率的结果(包括最大尿流率、总尿量、平均尿流率)以及尿道软镜检查的结果在满意组与不满意组之间差异有统计学意义(P均<0.01)，提示以上因素与患者对手术的满意度相关(表1)。

表1 患者各项术前、术中、术后客观指标与满意度的关系

2.3 满意组与不满意组的主观评分比较在满意组与不满意组间，USS-PROM评分(问卷总分合计)与LUTS评分(问卷中的前6个问题得分合计)有显著性统计学差异(P均<0.001)，表明这两个评分对患者评价手术的主观满意度有影响(表2)。根据以上结果，总结得出患者主观评价方面对术后不满意度的独立预测因素主要有尿道狭窄的长度、既往有无尿道手术史、术后尿流率的结果以及尿道镜检查的结果、持续的下尿路症状(LUTS评分)。

表2 满意组与不满组的主观评分比较 (分，

3 讨 论

3.1 USS-PROM评分结果及意义在尿道修复重建领域，目前一般采用患者术后尿流率的满意结果以及F16尿道软镜可以通过尿道管腔视为手术成功、无尿道狭窄复发[4]。本研究对于骨盆骨折伴尿道损伤患者尿道成形术后USS-PROM的收集结果显示，患者主观评价方面对于手术的结果有较高的满意度(79.2%)，并且此结果与传统的客观评定尿道手术成功率及尿道狭窄复发的方法有很大的相关性。USS-PROM问卷已经在多个临床中心进行了验证，具有良好的信度和效度[5-9]，可以将其用作尿道手术患者术前以及术后病情评估的方法之一。

3.2 患者术后不满意的预测因素对于骨盆骨折伴尿道损伤的患者，尿道狭窄的长度、狭窄段的位置以及术中有无直肠损伤被认为是影响延期尿道成形手术成功率的关键因素[10-11]。根据本研究中的结果，从患者的角度，尿频、排尿等待、排尿中断、排尿滴沥等下尿路症状与他们对手术的满意程度有关。此外，一些客观的指标，如尿道狭窄的长度、既往尿道手术史都与患者对于手术的满意程度有关。有研究表明，从患者的角度来说，他们更关注的是排尿相关的症状以及性功能[12]。此外，尿道狭窄的长度、既往尿道手术史都会影响患者对于手术的满意度。来我院就诊的骨盆骨折尿道损伤患者，就诊时大多带着膀胱造瘘管，长期排尿不便严重影响生活质量，他们对于能正常排尿的需求更为迫切；此外，根据收集USS-PROM时对患者进行简单询问的结果，很多患者在骨盆骨折受伤后性功能就受到损伤，在进行尿道成形术之前就有了性功能障碍，故对此方面没有过多要求与期待。

3.3 本研究的优点与局限性本研究中患者的尿道吻合术都由同一外科医生完成，具有高度同质性；局限性在于考虑到USS-PROM对于已经膀胱造瘘尿流改道的患者适用性不强，故术前没有进行USS-PROM的收集，不能进行术前以及术后评分结果的比较。尿道术后的会阴部疼痛、阴茎长度变短以及阴茎痛性勃起等并发症也可影响患者对于手术的满意程度，目前的USS-PROM中并没有对这些问题进行研究。此外本研究由于随访时间较短，样本量也较小，需要进一步的多中心研究和较长的随访时间来进一步验证研究结果。