消融指数在房颤导管消融中的应用价值分析

杨明 郝应禄 梁梅 王鹏宇

随着医学的不断进展,房颤的治疗手段也越来越多样化,在节律控制方面,导管消融经过多年实践的验证,奠定了房颤一线治疗领域中的重要地位［1］。尽管消融导管等工具不断改进,晚期肺静脉电位恢复传导依然是房颤复发的主要因素［2,3］。如何在安全的前提下实现肺静脉前庭透壁性损伤、减少房颤复发［4］,依然是电生理术者一直在不断努力解决的问题。消融指数(Ablation Index,AI)是预测消融损伤质量的一个新的参数,其在加权公式中整合了贴靠压力、功率、消融时间这3 个对消融损伤产生主要效果的参数信息,在临床前期的研究中被发现可以准确估计消融损伤深度［5］。AI 被整合在了Carto3 三维标测系统中,房颤导管消融采用功率模式、逐点消融的方法,每个消融点均能计算出独立的AI 值。从理论上讲,设置恰当的AI 目标值可以形成足够的消融深度,提高肺静脉单圈隔离成功率并减少远期肺静脉电位传导恢复［6］,因此,本研究前瞻性探索预设的AI 目标值是否能够在不增加手术并发症的同时提高肺静脉单圈隔离成功率,并减少远期肺静脉电位传导恢复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年1 月～2019 年6 月就诊于玉溪市人民医院并首次行导管消融的100 例非瓣膜性阵发性房颤患者,采用随机数字表法分为研究组和对照组,每组50 例。所有患者均签署知情同意书。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较［±s,n(%)］

表1 两组患者一般资料比较［±s,n(%)］

注：两组比较,P＞0.05

1.2 方法 术前48 h 行食管超声排除左房血栓。研究组根据AI 目标值指导进行导管消融,对照组采取常规方法进行导管消融。具体如下。

所有导管消融均在局部麻醉下进行,依据患者个体条件,穿刺部位包括颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉。在Carto3 三维标测系统指导下,使用压力监测射频消融导管(ThermoCool SmartTouch™,Biosense Webster),设置建模分辨率为14,直接使用消融导管在FAM 模式下构建左房及肺静脉建剖模型。设置消融功率30～35 W,冷盐水导管灌注流速17～30 ml/min,消融温控43℃,导管贴靠压力5～20 g,行双肺静脉前庭电隔离。消融线均应用VisiTag 模式进行标记,VisiTag采点设置为稳定时间8 s、导管位移2 mm、平均贴靠压力5 g,关闭FOT。手术终点为Lasso 环形标测电极(Lasso,Biosense Webster)不能在肺静脉前庭记录到肺静脉电位［7］。

研究组采用逐点消融的方法,VisiTag 标记消融点(VisiTag 采点设置同对照组),预设右肺静脉前壁AI 值450,顶部及底部均为400,右上肺静脉后壁400,右下肺静脉后壁350,左肺静脉顶部450,嵴部500,底部400,左下肺静脉后壁350。见图1。对照组亦采用逐点消融的方法,VisiTag 标记消融点,消融过程中不显示消融点AI 值。

图1 显示双侧肺静脉隔离消融环每个区域所使用的AI 目标值

1.3 术后随访及研究终点 所有患者术后6 h 均皮下注射1 次低分子肝素抗凝,其后桥接华法林或直接启用新型口服抗凝药,维持抗凝至少2 个月,服用华法林患者门诊随访维持国际标准化比值(INR)在2.0～3.0 之间。术后服用β 受体阻滞剂或胺碘酮,胺碘酮至多服用3 个月。之后对患者进行门诊、电话、微信等方式随访,要求患者术后3、6、12 个月复查心电图及动态心电图,期间若有心悸症状及时就近复查心电图或动态心电图。手术成功标准为导管消融术3 个月的消隐期后,无持续时间＞30 s 的症状性或无症状性房性快速性心律失常发作［8］。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组患者手术情况(手术时间、消融时间、放射剂量、肺静脉完全隔离、上腔静脉隔离、三尖瓣峡部线性消融)、术中和术后并发症(急性心包填塞、脑梗死、食管心房瘘、肺静脉狭窄、膈神经损伤)发生率、窦性心律维持率。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；生存分析采用Kaplan-Meier 曲线表示。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 消融结果 两组患者术中均成功实现肺静脉完全隔离；术前或术中电生理检查发现合并三尖瓣峡部依赖典型房扑患者,一并行三尖瓣峡部线性消融；术中电生理检查明确上腔静脉起源房颤患者,同时行上腔静脉隔离；两组上腔静脉隔离、三尖瓣峡部线性消融发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组手术时间(88.3±27.6)min、放射剂量(24.7±12.3)mGy 与对照组的(92.7±23.1)min、(23.5±14.8)mGy 比较差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组消融时间(52.8±12.6)min短于对照组的(58.9±16.4)min,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况比较［ ±s,n(%)］

表2 两组患者手术情况比较［ ±s,n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05；“-”表示无数据

2.2 并发症 所有接受导管消融的房颤患者中,急性心包填塞发生率为1.0%(1/100),心包穿刺引流后血流动力学恢复稳定,术后24 h 拔除心包引流管。未观察到脑梗死、食管心房瘘、肺静脉狭窄、膈神经损伤等消融相关并发症。两组患者急性心包填塞发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较［n(%)］

2.3 随访结果 经过12 个月的随访,对照组有44 例(88.0%)维持窦性心律,研究组有43 例(86.0%)维持窦性心律。两组患者窦性心律维持率比较差异无统计学意义(χ2=0.09,P=0.77＞0.05)。两组患者术后12 个月随访中无心律失常生存的Kaplan-Meier 曲线见图2。

图2 两组术后12 个月随访中无心律失常生存的Kaplan-Meier 曲线

3 讨论

本研究目的在于探究使用预设的AI 目标值是否能在不增加并发症的前提下提高术后窦性心律维持率,经过1 年的随访发现,使用本研究预设的AI 目标值并没有提高术后窦性心律维持率。尽管一些研究显示形成一定深度的消融损伤需要足够的导管贴靠力［9,10］,但是仅依靠压力贴靠这一指标并不一定能改善结果,因为消融损伤深度不仅仅取决于导管与组织的接触,还取决于能量施加和能量输送的持续时间［11-14］。AI以加权方程的方式将压力贴靠、消融功率以及消融时间结合在一起,在动物模型中显示AI 值与消融深度相关［15］。

众所周知,左房各部位厚度有较大差异,左肺静脉嵴部较厚,而顶部和后壁稍薄［16］,因此,如何预设合适的AI 值,既能保证消融的透壁性,又避免临近脏器的损伤,不同电生理中心方法和经验都有差异。国内大部分电生理中心大多根据经验预设左房不同消融部位的AI 值,不同术者根据长期实践再进行调整。若手术中发现预设的AI 值不能实现阻滞,则在接下来的实践中逐渐增加该部位的AI 值,直到取得理想的消融结果。以往的实践中,术者通过局部电位变化来判断消融效果［17］,相当一部分病例术中虽然实现了肺静脉电位的隔离,但是在随访过程中房颤复发,晚期肺静脉电位传导恢复被认为是一个主要的原因［18］。要实现肺静脉电位的永久性隔离,那么就必须达到足够深度的消融损伤［19,20］。AI 作为一种判断消融深度的方法,随着个人实践的不断拓展,数据的不断积累,在手术操作中逐渐增加AI 目标值,就有可能达到更理想的消融结果。

当然,从应用中也体会到,对于不同的术者、不同的患者而言,其预设的AI 值也有差异。首先,肺静脉前庭隔离的消融线偏肺静脉或者偏心房,不同术者就存在差异。消融线偏肺静脉,心房壁较薄,那么较低的AI 值就能实现阻滞,若选择的消融线偏心房,由于心房壁较厚,就需要更高的AI 值才能实现阻滞。因此,不同术者应该根据自己的操作经验逐渐摸索、调整合适的AI 预设值。另外,由于没有较合适的工具进行左房不同部位的心房壁厚度测量,对不同年龄、性别、体重的患者均采用相同的AI 预设值是否恰当也值得探讨。本研究发现,部分低体重、尤其是女性患者,在足够的压力贴靠下,往往较短的放电时间、较低的AI 值就能实现肺静脉前庭的隔离,而体重较重的患者如果按照一般AI 值进行消融,很难实现单圈隔离。因此,在临床应用中如何更好地结合性别、年龄、体重、甚至局部阻抗变化等因素,进行个体化的AI 值设定,也是值得探索的内容。

若按照预设AI 值不能实现局部阻滞,在第二次接受手术或补点消融时,可根据术者经验逐渐增加AI 值,直至达到满意的消融结果。但是,在应用AI 进行房颤导管消融的过程中,尚无有效的手段判断对于不同部位是否存在过度消融的情况。因此,AI 并不一定能减少房颤导管消融中消融相关并发症。

本研究中,尽管两组手术时间、放射剂量比较差异无统计学意义(P＞0.05)；但研究组消融时间(52.8±12.6)min 短于对照组的(58.9±16.4)min,差异具有统计学意义(P＜0.05)。回顾分析发现AI 指导下的消融点在导管压力贴靠偏小的情况下往往放电时间会延长,这样导致该点的消融损伤更深,更有助于实现永久性透壁损伤。若没有实现单圈隔离的肺静脉,在进行补点消融时,也可以优先到AI 值偏低的区域寻找漏点,一定程度上也能为术者提供方便。

在AI 指导下进行阵发性房颤的导管消融,不一定能提高房颤导管消融术后窦性心律维持率。但是,通过术者根据个人应用体会逐渐调整AI 预设值,进行自我反馈,能够逐步提高肺静脉单圈隔离的成功率。AI作为一种对消融损伤进行量化的工具,在临床实践不断的自我反馈、经验总结中,有可能提高肺静脉永久阻滞的机会,从而实现术后更高的窦性心律维持率。应用AI 是否能降低消融相关并发症,则需要更多研究来进一步探索。