集束化护理干预在神经外科术后留置引流管患者中的应用效果观察

郭琼英

（龙岩市第一医院神经外科 福建 龙岩 364000）

神经外科收治病种类型多，危急重症患者常见，手术量大，术后常需留置各种引流管，如硬膜外引流管、硬膜下引流管、血肿腔引流管、瘤腔引流管、蛛网膜下隙引流、脑室引流管、腰大池持续置管引流等。神经外科术后留置引流管不但能对积血进行有效引流，而且能让水肿有效减轻，让颅脑压有效降低，进而促进患者意识及早恢复[1-3]。在实际的临床护理工作中，如果未对引流管进行有效和合理的护理干预，则可能引起各种不良事件，如非计划性脱管/拔管、感染以及引流管堵塞等[4]。集束化护理（cluster based care）是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾病，它是由美国健康研究所（the Institute for Healthcare Improvement，IHI）于2001年提出的临床管理理念，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务[5]，也称为捆绑式治疗或集束化治疗。本研究旨在探讨集束化护理干预在神经外科术后留置引流管患者中的应用效果，为提高神经外科术后留置引流管患者的护理质量，促进患者康复及提高患者满意度提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年8月至2021年7月我院收治的220例神经外科术后留置引流管患者作为研究对象，随机将其分为观察组（n=110）和对照组（n=110）。纳入标准：①患者均接受手术治疗且放置相关专科引流管。②具有完整的临床资料。③年龄＞18岁。④患者/家属知情并自愿参加本研究。排除标准：①合并重要脏器功能衰竭。②术后72 h GCS评分仍低于6分者。观察组中，男女分别为57例、53例；疾病类型为：脑动脉瘤破裂出血35例、脑肿瘤24例、高血压性脑出血21例、颅脑外伤26例、大脑血管动静脉畸形4例，平均年龄（55.27±1.43）岁；术后72 h GCS评分平均为（9.85±1.87）分；留置引流管类型：硬膜下引流12例、硬膜外引流25例、瘤腔引流12例、腰大池持续置管引流45例、血肿腔引流43例、脑室外引流3例；其中30例患者具有2条以上引流管。对照组中，男女各55例；疾病类型为：脑动脉瘤破裂出血34例、脑肿瘤22例、高血压脑出血23例、颅脑外伤27例、大脑血管动静脉畸形4例；平均年龄（54.97±1.71）岁；术后72 h GCS评分平均为（9.76±1.93）分；留置引流管类型：硬膜下引流13例、硬膜外引流22例、瘤腔引流12例、腰大池持续置管引流47例、血肿腔引流40例、脑室外引流4例；其中28例患者具有2条以上引流管。两组间一般资料的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者采用常规护理，具体内容为密切监测患者的意识状态和生命体征；定期观察引流量、引流管的固定及通畅情况、结合患者病情对引流管高度进行合理调整；观察患者有无恶心、呕吐或头痛等伴随症状，在出现异常情况时应及时向主管医师反馈，并协助其对患者进行对症处理及日常生活指导等。

1.2.2 观察组 患者采用集束化护理，具体方法如下。

1.2.2.1 组建集束化护理小组 小组成员由工作责任心强、临床实践经验丰富的护士长1名、主管护师2名、护师4名及高年资护士3名组成，通过总结过往护理经验、查阅相关文献，制订科学、规范的集束化护理干预方案，进行统一培训，同时强化责任意识及风险防范意识等，为规范化、标准化的引流管护理干预措施的实施提供保证。

1.2.2.2 引流管标识与风险评估 认真做好新置入或带入引流管的评估与交班、黏贴管路标识、注明引流管名称与置入日期，以便根据引流管的类型提供精确的护理措施。制定《患者导管危险因素评估及护理措施记录表》，确定高危人群：当班护士对新置入或带入引流管的患者进行评估，评估的重点包括患者神志、镇静评分、引流管类型、引流管固定情况及通畅度、伤口敷料情况、患者/家属对管道护理的认知与配合情况等，逐项累加评分得出导管危险因素评估总分，超过10分者为高危患者，总分值越大显示风险越高；评估结果由责任组长及护士长进行审签确认；将高危患者列为重点护理对象，在患者床头悬挂风险等级警示标识牌并给予相应的护理措施；责任护士每班再次评估患者，并对各项护理措施进行再核实，确保措施到位。

1.2.2.3 妥善固定引流管、适当约束 以循证护理为指导，针对神经外科各类引流管的特点确定循证问题，查找相应文献，结合实践情况制订规范固定方案并进行统一培训，即在原有固定的基础上，根据硬膜外/硬膜下引流管、瘤腔引流管、脑室引流管及持续腰大池脑脊液引流管的特点，分别采取“U”型法（高举平台法）、蝶形法、S法等进行加强固定，避免扭曲、受压、成角、折叠；同时根据引流管的位置及患者体位调整引流袋悬挂的位置，确保引流管留有足够长度，避免患者在转动头部及翻身时对引流管造成牵拉导致意外拔管。加强巡视与交班，发现固定松动时应及时重新固定。在征得家属/患者同意后采取恰当的约束措施：对于意识障碍但肢体能活动或烦躁不安患者，采取约束带约束，必要时给予镇静，避免患者活动度过大及无意识行为导致自行拔管；因人体夜间迷走神经兴奋度较低，易产生烦躁、幻觉等神经障碍，为预防意外拔管，对于神志清醒患者，夜间给予戴球拍式防抓挠手套约束，不影响患者变换体位与睡眠，但在患者出现无意识拔管动作时可警醒患者，从而减少无意识拔管的发生。

1.2.2.4 根据引流管的类型及患者卧位调整引流袋的位置，控制引流速度 首先，制作与床铺输液架孔相匹配的神经外科专用引流杆，杆长60 cm，在杆末端10 cm起，往上每隔5 cm焊接一个挂钩，连续8个，配合固定带可根据需要灵活地调整引流袋悬挂的高度。其次，选择合适的卧位，一般以低坡卧位为佳，调整引流袋悬挂的位置，使引流管的开口保持在合适的高度。如患者平卧时脑室引流管应高出侧脑室（外耳道水平）10～15 cm，患者侧卧位时应以正中矢状面为基线，高出侧脑室15～18 cm，从而使颅内压维持在正常状态；硬膜外引流管的开口应与头部创腔持平；硬膜下引流管的开口应比创腔低30 cm，保持头低足高位；腰大池持续置管引流的引流瓶应比腰椎平面低20 cm等，患者每次调整体位后应及时调整引流管开口的位置。另外，应密切观察引流量，对引流速度进行严格控制。脑室引流早期切忌引流过度、过快，避免原处于颅内高压状态患者的颅压骤减引起脑室塌陷，导致硬膜下血肿，其引流量每日应控制在500 mL以内（颅内感染患者可略多）；持续腰大池脑脊液引流的滴速控制在2～5滴/分，每日引流量控制在200～300 mL以内为宜，避免引流过快或过度引流引起低颅压。

1.2.2.5 密切观察患者的病情及引流情况 每班护士都应密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征、引流液的颜色、量、性状、畅通情况及伤口敷料情况等，做好相关记录，同时注意做好各类指标的纵向比较，及时发现潜在危险。如脑室引流管应对引流液面有无波动进行密切观察，如果未出现波动或者波动幅度轻微，则应及时报告医师处理；创腔引流的引流液颜色由暗红突然转为鲜红色或引流量在短时间内突然增加，持续2 h且≥50 mL/h，均提示存在活动性出血的可能，应及时报告医师妥善处理。当班护士每4 h对引流管挤压1次，挤压时从近心端向远心端挤压，挤压长度以2～3 cm为宜，避免产生过大负压，从而有效预防引流管堵塞。

1.2.2.6 严格遵循无菌操作原则预防院感 在引流过程中应严格执行无菌操作并落实医护人员的手卫生，保持整个引流装置、各接头及引流管道的清洁与密闭，接头处用无菌治疗巾包裹；保持创口或穿刺点敷料干燥，敷料潮湿时应立即查明原因并及时更换；更换引流袋及倾倒引流液时应暂时夹闭引流管，做好接头处的消毒；转运患者时应夹闭引流管，始终保持引流管开口朝下的位置，避免引流袋提得过高而出现引流液逆流的现象，引流管夹闭之后应做好标识与交接班，返回病房后应及时恢复引流。各类引流管留置时间不宜过长，避免长时间引流导致颅内感染的发生。

1.2.2.7 加强过程质量控制，确保安全 责任护士做好巡视与每班交接班，护士长每日两次查看护理措施落实与护理质量情况，重点对引流管的固定、患者体位与引流袋的位置、约束的规范性、伤口敷料情况等护理质量进行核实与评价；护理措施落实到位与不足均及时在信息工作群反馈，让集束化护理小组成员间互相借鉴、取长补短、共同进步；集束化护理小组成员工作质量的好坏与月绩效考核挂钩，做到主动改善与被动考核相结合，从而保证各班次、各环节引流管护理质量的一致性，降低引流管护理并发症与不良事件的发生。

1.2.2.8 严格掌握拔管指征 根据引流液的颜色、量及性状等，每日评估保留引流管的必要性，在允许拔管时及时拔管。硬膜外引流管一般在术后1～2 d、硬膜下引流管一般为术后3～5 d，当引流液明显减少，复查头颅CT血肿消除或创腔内无明显积液后即可拔除；腰大池持续置管引流一般术后7～10 d拔除，脑室引流管在术后3～4 d拔除，最长不超过1周，这两类引流管在拔管的前1 d应先试行抬高引流袋或夹闭引流管，观察患者无头痛、呕吐颅压增高症状即可拔管，否则应重新放开引流，拔管后，应观察切口处有无脑脊液漏出。

1.2.2.9 健康宣教 加强患者及家属的健康宣教与体位转换指导工作，取得他们的配合，在患者坐起、翻身时能对引流管进行有效保护，避免引流管脱出。

1.3 观察指标

1.3.1 对患者术后的置管时间、引流总量、住院时间进行记录和统计。

1.3.2 不良事件 记录患者引流管相关不良事件的发生情况，如颅内感染、引流管堵塞、非计划性脱管/拔管等。

1.3.3 护理满意度 患者出院时，向其发放我院自制的满意度调查表，对护理的满意度进行调查，调查内容包括护理人员的专业技术、综合素质、服务水平、服务态度等，调查表满分为100分，满意度等级分为4级，即不满意（＜60分）、一般（60～79分）、满意（80～89分）、非常满意（≥90分）；满意与非常满意的例数之和计为总满意例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件完成对本研究数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验；计数资料以n表示，采用χ2检验。以P＜0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组置管时间、引流总量、住院时间比较 观察组的术后置管时间、引流总量、住院时间均显著少于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组置管时间、引流总量、住院时间比较（）

表1 两组置管时间、引流总量、住院时间比较（）

2.2 两组不良事件发生情况比较 观察组的颅内感染、引流管堵塞、非计划性脱管/拔管的发生率均明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不良事件发生情况比较[n（%）]

2.3 两组护理满意度情况比较 观察组的护理总满意度为98.18%，明显高于对照组的88.18%（P＜0.05）。见表3。

表3 两组护理满意度情况比较 [n（%）]

3 讨论

神经外科以手术治疗为主要方法，术后患者放置的引流管种类多，病情危重患者常须放置2～3条引流管，不同引流管护理方法各异，是治疗和观察病情的重要方法及判断预后的重要依据；引流管的护理管理涉及评估观察、妥善固定、高度调节、消毒更换、及时拔管等多方面，某一个环节护理不当都将影响最终的护理质量[6-8]。引流管护理得当不但可以降低患者颅内压，还可以减轻脑水肿，减轻头痛，引流管护理不当不仅引起一系列并发症，还会引起颅内感染和加重患者病情[9]。因此，加强神经外科术后留置引流管的护理干预、做好过程管理对于提高神经外科术后患者的护理质量十分重要。

近年来，在多次国际学术会议上很多学者明确提出，在结构-过程-结果管理的系统中，危重病的医疗质量管理不应该反复强调结构管理，而应该逐渐过渡到对医疗过程的评估和管理[10]。集束化护理模式中的每一项护理干预措施都是经过临床证实能改善患者结局且具有可评估性的，因此，集束化的护理措施实际上是护理质量管理中的过程管理模式[11]。

本研究通过组建集束化护理小组与信息工作群，制订集束化护理干预方案：即做好标识、每班风险评估、妥善固定与约束预防非计划拔管、调整固定位置与控制引流速度、密切观察病情、遵循无菌操作、掌握拔管指征及健康宣教等；同时进行统一培训，强化责任与风险防范意识，加强组内沟通，护士长每日评价护理质量并考核等，提高了护理过程的管理能力，为规范化、标准化地落实引流管护理干预措施提供保障，从而提高了全过程护理质量，降低了引流管护理并发症与不良事件的发生，促进了患者康复。研究结果显示，观察组的术后置管时间、引流总量、住院时间均显著少于显著对照组，同时观察组的颅内感染、引流管堵塞、非计划性脱管/拔管的发生率均明显低于对照组，提示为神经外科术后留置引流管患者提供集束化护理干预，可缩短术后置管时间及住院时间，减少引流总量，并有效降低引流管相关并发症及不良事件的发生率。护理工作是一门技术，护士不仅要为患者减轻生理上的病痛，还要带来心理上的舒适和温度[12]，以患者为中心，目标是为患者提供有温度的医疗体验，让患者在诊断和治疗中感到受到尊重、关心与同情[13]。集束化护理以循证医学为基础，秉承现代护理内涵，关爱生命，注重安全，全程为患者提供稳定的、高质量的、个性化的护理干预，很好地满足了患者的就医需求，改善了就医体验，体现了护理的价值并赢得患者的尊重[14-15]。本研究中观察组的护理总满意度为98.18%，明显高于对照组的88.18%，提示集束化护理效果较好。

综上所述，为神经外科术后留置引流管患者提供集束化护理干预，能缩短术后置管时间及住院时间，减少引流总量及引流管相关不良事件的发生，提高患者满意度，可在临床推广运用。