双极等离子能量平台在前列腺剜除术中包膜穿孔及出血的临床观察

刘联承 赵 捷 张依利 江典存

（福建医科大学附属福州市第一医院泌尿外科，福建 福州 350004）

良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是一种泌尿科常见的慢性进行性疾病，多见于50岁以上的老年男性患者，其发病率与患者的年龄呈正相关，近年来有明显增高趋势[1-2]。BPH会产生膀胱流出道扭曲狭窄，从而出现下尿路梗阻的症状，如以夜间尿频、尿急和进行性排尿困难为主要表现，严重降低了患者的生活质量[3]。在药物无法改善患者排尿症状，或者在出现相关并发症时，需要通过手术来缓解膀胱出口的梗阻。经尿道前列腺电切术（TURP）在国内外的医疗界中是一种备受推崇的治疗BPH的手术方式。但它存在一些不足，如手术时间限制、前列腺体积限制和经尿道前列腺切除综合征（TURS）等[4]。近年来，随着双极等离子能量平台的引入及为了改善术后尿流率和降低远期复发率这两个指标，采用双极等离子能量平台的经尿道前列腺剜除术（PKEP）处理BPH症状，获得良好的疗效[5-7]，同时也出现术后膀胱颈狭窄、重度前列腺出血、术后尿失禁、术中包膜穿孔和术后尿道狭窄等一系列并发症。因此，本研究针对PKEP与TURP在术中出现包膜穿孔及出血的这两方面并发症进行深入探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取了我院2016年1月至2022年2月收治的459例年龄60～80岁的男性BPH患者的临床资料进行回顾性研究，按照接受手术方式不同将患者分为PKEP组和TURP组，其中接受PKEP治疗的257例和接受TURP治疗的202例。本研究入选的患者，术前均给予充分告知相关各种的手术措施；患者/家属均自愿选择术式并签定相应的知情同意书。纳入标准：①患有明显的LUTS症状，进行性排尿困难等排尿功能障碍表现。②使用国际前列腺症状评分表（IPSS），评分为20～35分；采用生活质量评分表（QOL），评估为5～6分。③经药物规则治疗0.5年以上效果不佳。④经超声或者CT/MR检查：前列腺体积大致为40～100 mL。⑤尿流率检测：最大流速（Q max)＜12 mL/s。⑥前列腺特异性抗原（PSA）数值位于0～4 ng/mL。⑦术后病理证实为良性前列腺增生。排除标准：①伴有膀胱肿瘤、膀胱颈部狭窄、尿道狭窄。②存在凝血异常相关的内科性疾病。③既往有前列腺手术病史。④术前长期服用抗凝药物者，尚未规则停药。PKEP组术前基本资料与TURP组相比较，二者差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

表1 两组术前基本资料比较（）

表1 两组术前基本资料比较（）

1.2 方法 PKEP组患者均使用英国佳乐双极等离子能量平台（电切功率120 W，电凝功率80 W）及珠海司迈等离子电切内镜（配套电切袢宽度约6 mm），使用生理盐水持续冲洗。TURP组患者均使用国产高频电刀系统（电切功率100 W，凝功率150 W）及德国Storze单极电切内镜（配套电切袢宽度约6 mm），使用注射用水持续冲洗。所有患者均采用腰硬联合麻醉/全身麻醉，取膀胱截石位。术中持续循环冲洗，保持膀胱压力为60 cm H2O，将内镜及电切系统在直视下进入膀胱腔内，同时确认精阜与前列腺的毗邻关系、尿道外括约肌的宽度情况和膀胱颈的大小，这三者作为术中的解剖标记。

在PKEP组中，术者采用分叶剜除前列腺。首先，在前列腺尖部预先离断尿道组织。这使尿道外括约肌与增生的前列腺腺体相分离。以前列腺尖部的精阜近心端处为顶点，分别连接精阜与前列腺侧叶之间5、7点处（呈“Λ”），并沿着尿道外括约肌内侧缘向上延至尿道1、11点处（最终呈“ω”），预止血后浅层切断尿道黏膜及黏膜下层作为标记。使用电切镜鞘紧贴在精阜的该标记处，向左右两侧横向、短促、钝性挤压前列腺组织，使之与尿道外括约肌分离，并形成一个腺体与前列腺外科包膜之间的层面腔隙，显露出两侧叶的外科包膜。采用点切方式切断精阜近心端处前列腺与精阜的联系，使两侧叶的层面腔隙相连，显露中叶的外科包膜。其次，电切镜鞘在层面腔隙内沿着包膜面撬剥中叶腺体，腔隙延展时采用电切镜鞘的钝性撬剥与电切袢的锐性电切相结合，遇见纤维粘连带、前列腺结节给予切除，并电凝闭合外科包膜面的血管断端。当剥离至近膀胱颈处，术野回到尿道腔，分别在膀胱颈5、7点处打沟。该沟要求需深及颈口环状纤维结构及外科包膜，与层面腔隙相通，锐性切断前列腺与膀胱颈黏膜的联系，完整保留膀胱颈；使用电切镜快速将中叶切碎，组织冲回膀胱腔。再次，同法从5点起步向右上方向和从7点起步向左上方向，沿外科包膜将腺体剥离至1、11点部位，两侧叶腺体基本游离。最后，在距离尿道外括约肌内侧缘0.5～0.8 cm处切开尿道壁，逐步锐性逆推剜起1至11点的腺体前叶及前联合前列腺体至近膀胱颈部，不予切断使之悬吊于前列腺窝内。直接使用电切镜快速将两侧叶切碎，冲回膀胱腔，利用膀胱冲洗器将切碎的腺体组织抽吸出体外。术者的食指伸入直肠腔探查直肠有无破损、出血，再将直肠前壁用力抬升，使前列腺窝与膀胱颈口齐平，同时经尿道留置Fr22三腔导尿管。

在TURP组中，术者首先切除前列腺中叶，从膀胱颈口5～7点处的最凹陷处起刀，薄层刮切1～3刀即可看见膀胱颈环状纤维结构，并沿着该层面向前列腺尖部的精阜近心端处逐层切出一纵行沟，此沟起始宽度以0.8～1.0 cm为宜，深度以切至外科包膜面为准，再将此沟逐步扩宽，将中叶完全切除；然后分别以膀胱颈口、尿道外括约肌内侧缘为界，依次完整切除左、右两侧叶及前列腺前联合处。切除过程中，采用逐层、逐视野、递退的方式切除；每次切除后均处理出血点，确定无出血后再移动手术视野。最后，采用薄层刮切修整前列腺尖部组织和尿道外括约肌内侧的精阜两侧增生腺体；薄层修整膀胱颈口，使之与膀胱三角区呈一水平面。组织切除后，直视下止血确保无活动性出血及腺体残留后，使用膀胱冲洗器将切碎的腺体吸出，经尿道留置Fr22三腔气囊导尿管。

1.3 观察指标 观察并对比两组患者术中前列腺包膜穿孔、术中出血量和手术前后血红蛋白含量差值（HGB）；进一步观察并分析两组患者术中出现包膜穿孔的具体情况（穿孔部位、穿孔程度）。术中出血量（mL）=冲洗液的HGB含量（g/L）×冲洗液的体积（L）/术前患者HGB含量×1 000。包膜穿孔部位分为：①邻近前列腺尖部。②邻近侧叶部。③邻近膀胱颈部。包膜穿孔程度分为：①轻度（包膜损伤）：穿孔长度不超过电切袢的横径（长度≤6 mm），且深度未见脂肪组织。②中度（包膜裂伤）：穿孔长度超过电切袢的横径但少于2倍横径（6 mm＜长度≤12 mm），或深度可见脂肪组织，但无明显冲洗液外渗。③重度：穿孔长度超过电切袢的2倍横径，长度＞12 mm，或/有冲洗液外渗。发现包膜穿孔后，均行下腹部B超探查是否存在冲洗液外渗。

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS 20.0统计学软件。计量资料以均数±标准差（）表示，组间均数比较使用t检验。计数资料以百分率（%）表示，组间百分率使用χ2检验；对于T＜5的计数资料，使用χ2检验Fisher确切概率法；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中并发包膜穿孔及术中出血、术前后HGB差值的对比 PKEP组发生术中包膜穿孔10例，发生率3.89%；TURP组出现术中包膜穿孔17例，发生率8.42%。在术中前列腺包膜穿孔发生率比较中，PKEP组明显低于TURP组（χ2=4.182，P＜0.05）。PKEP组在术中出血量、手术前后血红蛋白含量（HGB）差值方面明显优于TURP组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中出血量及术前后HGB差值的比较（）

表2 两组术中出血量及术前后HGB差值的比较（）

2.2 两组患者术中出现前列腺包膜穿孔部位、穿孔程度的对比 两组中仅在前列腺尖部的包膜穿孔与轻度穿孔对比上，PKEP组的发生率明显低于TURP组（P＜0.05）；在其余的穿孔部位与程度对比上，两组发生率没有明显差别（P＞0.05）。见表3。在PKEP组中，不同部位的前列腺包膜穿孔在3种穿孔程度上（轻、中、重）的发生率具有明显不同（P＜0.05），当膀胱颈部发生穿孔时，其穿孔程度较重；而在TURP组中，不同部位的前列腺包膜穿孔在3种穿孔程度上的发生率并无明显不同（P＞0.05）。见表4。

表3 两组术中包膜穿孔情况的比较[n（%）]

表4 两组不同部位的包膜穿孔在程度上的比较（n）

3 讨论

目前BPH手术治疗的经典术式仍是TURP，在我国良性前列腺增生诊疗指南中推荐等级为1a[8]。刘春晓[9]、Mallikarjuna[10]使用双极等离子能量平台，并模拟开放性前列腺切除术提出PKEP，使用电切镜鞘替代术者的手指撬剥出一个潜在的组织层面间隙，这间隙位于增生腺体与边缘腺体被压迫后形成的“外科包膜”之间，通过延展该层面间隙来剜除增生的腺体。该术式在手术时间、前列腺切除的体积、术后排尿症状的改善和出血量等方面获得了明显改善，但也出现了术后尿失禁、包膜穿孔等并发症[11]。一直以来，大量文献更多地关注PKEP的手术效果及术后并发症[12-13]，对于术中并发症的研究相对较少。在本项研究中，发现采用双极等离子平台的PKEP术中并发包膜穿孔的风险相对TURP较小，且术中出血的量也相对较少，这与国内外的相关研究报道结果相似[14-15]。在包膜穿孔病例中，PKEP组的穿孔部位大多发生于膀胱颈口和右侧叶9～11点的位置，穿孔程度偏重，其中5例发生严重的冲洗液外渗至腹膜外组织间隙，术后立即出现烦躁不安、腹部膨隆、明显腹胀和腹痛，予静脉注射呋塞米10 mg利尿及使用12G的针头经下腹部麦氏点/反麦氏点行腹膜外穿刺抽液并按压皮下组织，抽吸出100～200 mL清水样液体后症状缓解，而TURP组的穿孔部位则位于前列腺尖部和中叶7～8点位置，穿孔程度较轻，大多数无冲洗液外渗，但穿孔处血管回缩致出血较多，需要反复电凝，易引起穿孔范围扩大，且出血点封闭大多不够牢固，电切镜鞘的刮擦容易引起再次出血。我们考虑PKEP组包膜穿孔与术者撬剥的方向、力度、深度及包膜腺体的分界不清有关。由于前列腺腺体整体呈栗子状，PKEP在剥离前列腺形成层面腔隙时就必须曲面走行。因此包膜穿孔的部位更多是出现在腺体表面的弧度急剧变化之处，如膀胱颈口处。镜鞘刚性较大，易起直线突刺作用；在剥离腺体时镜鞘用力的方向若无法及时改变，使之与腺体曲面相适应时，镜鞘的尖端就极易刺破包膜，并造成视野出血、包膜面丢失。主张撬剥腺体时用力方向始终为弧形，镜鞘的斜面尖部朝向前列腺球体中心，注意观察腺体与包膜面的分界线，发力点作用于腺体上，避免镜鞘在包膜面发力，缓慢撬动，力度适当，镜鞘撬动幅度宜小不宜大，逐步递进。特别在撬拨惯用手相反方向的腺体时，尤为注意把握撬拨的深度、力度及方向，因为该处也是容易损伤包膜的位置。本研究的术者均为右利手，因此PKEP组右侧叶9～11点包膜更易损伤。当腺体与包膜面的分界线模糊不清时，可以用电切袢轻推腺体，使之与包膜稍作分离再撬拨，或稍退镜头向上/向下重新定位分界线后再继续撬拨。当膀胱过度充盈时，易导致膀胱颈被动过度扩展导致膀胱颈纤维及周围组织变薄、层次不清，若蛮力撬拨该处前列腺腺体则较易损伤包膜，造成膀胱颈下穿孔。

此外，我们还发现使用双极等离子能量平台的PKEP组包膜破损程度较重，更易引起冲洗液外渗；而TURP组发生包膜穿孔后出血多、不易控制，要求尽快终止手术来避免TURS的发生[16]，则冲洗液外渗相对较少。由于PKEP组的包膜穿孔大多是镜鞘撬拨时产生，这时视野因出血而不清晰或术者判断有误而不知，撬拨行为继续进行从而造成穿孔程度较大；而TURP发生穿孔时多因起刀时深度把控不足，但由于在同一手术视野下，易及时发现并停止电切，避免穿孔扩大。我们在剜除前列腺后采用快速切碎组织方法，常因腺体体积较大造成手术时间延长，当包膜穿孔时可能会导致冲洗液大量外渗。若使用高效率的电动负压组织粉碎器，可以明显减少腺体粉碎的耗时，估计可减少/避免冲洗液外渗。

综上所述，使用双极等离子能量平台的PKEP在术中发生包膜穿孔及出血风险均优于单极TURP；当PKEP术中发生的包膜穿孔位于膀胱颈口及其周围时，其穿孔程度较重。本研究这两术式的术中包膜穿孔发生率均偏低，且我院收集的样本量尚不充足，期待更长的研究时间、更多的样本量来进一步论证。随着激光新能量平台的出现，Zhuo[17]和Pirola等[18]将剜除和切割技术相结合，沿着前列腺包膜面边剜边切，这种锐性切除方式更能减少包膜穿孔的发生，但存在少量腺体残留的可能，这点需引起医师的注意。