回顾性分析1 043例临床药师参与抗凝会诊的患者临床特征

张 莉，刘晨伟，季美汐，郑棋文，杨 梅，杨 芳，张抗怀△

(1.西安交通大学第二附属医院药学部，西安 710004；2.陕西省第四人民医院药剂科，西安 710043；3.西安市红会医院药剂科，西安 710054)

随着药学服务的不断转型，越来越多的药师参与到患者的临床药物治疗中。在抗凝治疗领域，药师的工作正在不断深入。研究表明，有药师参与的抗凝治疗管理患者抗凝方案更加安全、有效，患者满意度更高[1-4]。临床药师发挥自身专业特点，逐渐成为患者抗凝治疗团队中的重要一员。本文对临床药师参与的1 043例抗凝会诊病例进行回顾性分析总结，以期为药师参与临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年9月西安交通大学第二附属医院抗凝专业临床药师参与的会诊病例。本研究经过西安交通大学第二附属医院伦理委员会审批同意。临床药师参与患者抗凝会诊资格经过医院医务部认定并备案。

1.2 方法

1.2.1统计指标

(1)会诊科室分布情况；(2)临床药师参与会诊的主要临床问题；(3)患者实验室检查基线资料；(4)会诊意见采纳情况；(5)患者疾病转归。统计会诊第7天患者疾病转归。主要结局包括：新发血栓事件、血栓事件有无进展/复发、大出血；次要结局包括：临床相关非大出血、小出血、抗凝药物相关不良反应。大出血、临床相关非大出血、小出血参考《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[5]中的定义。

1.2.2临床药师会诊建议采纳的评价标准

病程记录中记载药师会诊且根据药师建议调整抗栓方案，视为采纳药师建议。药师会诊后并未对相关治疗方案进行调整的，视为未采纳药师建议。临床药师参与患者抗凝会诊及抗凝治疗管理工作模式见图1。

图1 临床药师参与患者抗凝会诊及治疗管理工作模式

1.3 统计处理

采用Excel2019软件进行数据处理，计数资料以例数及构成比表示。

2 结 果

2.1 临床药师参与抗凝会诊病例的临床科室分布情况

2020年1月至2021年9月临床药师共参与抗凝会诊1 043例。其中发出会诊最多的科室为急诊科25.79%(269/1 043)、急诊重症科19.08%(199/1 043)、重症医学科12.75%(133/1 043)及呼吸与危重症医学科9.30%(97/1 043)。其余会诊科室包括干部科、骨科、肾病内科、皮肤科等科室。临床药师参与抗凝会诊的临床科室分布见图2。

图2 临床药师参与抗凝会诊病例的临床科室分布情况

2.2 抗凝会诊原因

会诊最多的原因分别为深静脉血栓(venous thromboembolism，VTE)风险评估和预防方案制订26.56%(277/1 043)、下肢深静脉血栓(deep venous thromboembolism，DVT)抗凝方案制订22.15%(231/1 043)和急性冠状动脉综合征抗栓方案制订8.53%(89/1 043)，其次还包括非瓣膜性房颤患者抗凝方案制订、围手术期抗栓方案调整等。临床药师抗凝会诊原因见图3。

图3 临床药师抗凝会诊原因

2.3 患者临床特征

临床药师会诊病例男性603例，占57.81%(603/1 043)；平均年龄(63.8±16.9)岁，平均体重(62.0±16.2)kg。会诊时有47.94%(500/1 043)的患者存在不同程度血小板计数减少，37.10%(387/1 043)的患者存在凝血功能障碍。分别有68.55%(715/1 043)和44.49%(464/1 043)的患者合并肝肾功能不全。具体实验室检查情况见表1。

表1 临床药师参与会诊患者临床特征(n=1 043)

2.4 临床药师会诊意见涉及药物及内容

临床药师抗凝会诊涉及最多的药物为低分子肝素，其次是利伐沙班。涉及主要问题是根据患者临床情况制订抗凝方案、抗凝药物的启用及停用、疗程评估、出血事件的处理等，见表2。

2.5 临床药师会诊意见采纳情况

临床共采纳药师会诊意见911次，采纳率达87.34%。

表2 临床药师会诊涉及药物及会诊意见

2.6 患者转归

临床药师会诊病例82.36%(859/1 043)转归良好。103例(9.88%)患者治疗期间发生新发血栓事件，主要包括下肢肌间静脉血栓、导管相关血栓及肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PE)。会诊病例中3例患者发生致命性大出血，2例为DVT患者抗凝治疗期间发生消化道大出血，1例为PE患者溶栓后颅内出血，见表3。

表3 药师会诊疾病转归情况(n=1 043)

3 讨 论

3.1 抗凝会诊科室分布及会诊原因分析

本研究中发出抗凝会诊最多的临床科室包括急诊科、急危重症医学科和呼吸危重症医学科。由此可见急危重症患者更容易合并凝血功能紊乱，伴发血栓及出血性疾病。在这些科室中，会诊原因最多的包括VTE风险评估与预防方案制订、DVT抗凝方案制订及急性冠状动脉综合征抗栓方案制订。

VTE是包括DVT和PE在内的一组血栓栓塞性疾病[5]。重症监护室(ICU)患者大多入院后即处于卧床状态，且需要进行镇静、中心静脉置管等支持治疗或有创操作，这些危险因素都使患者处于VTE的高风险之中。VTE在ICU患者中的发病率尚不明确，有研究显示，ICU患者PE发生率高达7%～27%，DVT发生率为5%～31%[6-7]。2018年英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南推荐，对所有入住ICU的患者进行VTE风险评估，对于没有抗凝禁忌的患者均应使用低分子肝素进行VTE预防[8]。然而许多情况下，制订ICU患者预防或治疗VTE的方案是复杂的，如脑出血、肝硬化、创伤、高龄且有出血史的患者使用抗凝药物预防或治疗VTE时，需要医生、药师和患者家属共同决定。临床药师在遇到复杂案例时，首先通过询问患者及家属采集详细的患者既往病史、用药史及不良反应发生史；其次通过查阅指南、文献结合患者个体化情况给出恰当的用药方案；最后与临床医生、检验科医师沟通，评估给药方案的可行性及监护方案。从临床需求可以看出，重症患者是抗凝药师需要重点关注的人群，可以从相关科室入手开展临床工作。

3.2 临床药师会诊涉及药物及会诊意见分析

临床药师会诊中使用排名前3位的药物是低分子肝素、利伐沙班和氯吡格雷。低分子肝素是住院患者应用最为广泛的抗凝药物，也是在VTE防治、复杂疾病状态下需要抗凝时的首选药物[9]。临床药师除需要充分掌握这些药物的药代动力学/药效学特征以外，还需要掌握上述药物在特殊患者中的应用，如凝血功能异常、肝肾功能不全者。

会诊意见主要为制订抗凝药物在预防和治疗VTE时的剂量、疗程评估、双联抗血小板指征评估、抗栓治疗监测方案制订、围手术期抗凝方案制订等。人口老龄化和慢性疾病增加了患者治疗的复杂性[10]，这些患者VTE风险评估及抗凝方案制订是临床中经常面临的问题。双联抗血小板也常见于心肌梗死和PCI术后及脑卒中患者的二级预防[11-13]。围手术期患者面临出血和血栓两方面的风险，如何平衡好这一对矛盾也是临床经常面临的问题之一[14]。临床药师在工作中重点关注上述问题，如为所在病区患者进行VTE风险评估，提出治疗意见并提供全程药学监护；关注患者围手术期抗栓方案调整，协助临床医生平衡血栓与出血间的风险等，这些都是药师参与临床工作的良好切入点。

3.3 会诊意见采纳情况及患者转归分析

临床药师抗凝会诊意见采纳率为87.34%，采纳率较高。临床药师作为医疗团队的重要成员，发挥自身专业特点，聚焦药物的药效学、药代动力学特点，疗效及不良反应监护，逐渐成为抗凝治疗团队中的重要一员。药师会诊的1 043例患者中，82.36%转归良好，在治疗期间未发生新发血栓事件，原有血栓事件无复发或加重。这也提示临床药师能够胜任住院患者抗凝治疗管理工作，接受了药学服务的患者能够获得良好的疾病转归。

国家卫生健康委员会发布一系列政策要求药师开展患者用药药学服务，为患者提供用药信息、药学咨询，开展个体化的合理用药宣教指导，并探索药师参与临床药物治疗管理新模式，以保障医疗质量和安全。抗凝药物是最容易发生用药错误及药物不良反应的药物之一[15]。已经有许多临床药师参与院内患者抗凝治疗管理，开展抗凝会诊工作。本文就西安交通大学第二附属医院临床药师近两年来参与抗凝会诊病例进行总结，为临床药师参与工作提供参考。

临床药师在参与临床会诊的工作中也会遇到许多问题，如药师的临床、检验知识相对匮乏，抗凝会诊时常需要准确评估患者疾病及凝血功能状态，这就要求药师需要不断学习，完善知识储备，在实践中不断丰富理论知识、积累经验。此外，临床药师参加临床会诊工作尚未得到相关法律的认可[16]，药师会诊意见的规范性尚不完善，责任划分尚不明确，尚需加强临床药师会诊制度的建设和完善。