CAR-T治疗多发性骨髓瘤的进展

王莹 徐开林

多发性骨髓瘤(MM)是一种较为常见的恶性克隆性浆细胞肿瘤。蛋白酶体抑制剂(PIs)、免疫调节剂(IMiDs)、单克隆抗体等新药联合治疗显著改善新诊断多发性骨髓瘤(NDMM)患者的疗效及预后，但其最终仍出现复发或耐药。嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)疗法目前被认为是治疗复发难治性多发性骨髓瘤(RRMM)最有效的手段之一，其利用T细胞嵌合胞外区的T细胞受体，靶向结合肿瘤抗原并激活胞内信号，从而靶向杀伤肿瘤细胞。本文就CAR-T治疗MM的进展综述如下。

一、CAR-T治疗MM的靶点

目前已获批或正在进行临床研究中治疗MM的CAR-T涉及靶点主要包括B细胞成熟抗原(BCMA)、CD19、信号淋巴细胞激活分子家族成员7(SLAMF7，又名CS1)、κ轻链、CD38、CD138、NKG2D、CD56、CD44v6和G蛋白偶联受体家族C组5成员D(GPRC5D，表1)。BCMA特异性表达于B细胞谱系，主要是成熟B细胞到浆细胞分化的终末阶段，并广泛表达于骨髓瘤细胞，使得BCMA成为理想的治疗靶标。2016年Ali等[1]首次报道BCMA CAR-T治疗RRMM安全、有效。随后国内外开展大量BCMA CAR-T治疗RRMM的临床研究[2-9]。2021年3月和2022年2月，两款以BCMA为靶点的CAR-T ide-cel和cilta-cel先后获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗RRMM。

表1 CAR-T治疗MM的靶点

二、CAR-T治疗MM的应用指征

商业化CAR-T(ide-cel和cilta-cel)被批准用于治疗接受过至少四线治疗(包括PIs、IMIDs和CD38抗体)的成人RRMM。

目前开展的临床试验主要针对RRMM患者，但有治疗前移的趋势，正在进行中的CARTITUDU-2研究纳入了初治到复发、难治不同治疗阶段的患者。10%～30%的MM患者伴有髓外病变；临床研究结果证实尽管与不伴有髓外病变的患者相比，伴有髓外病变患者远期转归不够理想，但仍可从BCMA CAR-T治疗中获益[10]。约40%的MM患者合并肾功能不全，临床试验显示出绝大多数合并肾功能不全的RRMM患者接受BCMA CAR-T治疗后肾功能较前好转，且并未引起严重不良事件[11]。因此，合并肾功能不全并非CAR-T治疗的禁忌。临床试验一般对纳入患者的体能状态有要求，临床数据表明BCMA CAR-T对东部肿瘤协作组(ECOG)3～4的患者也是安全的[12]，目前认为对于无更好治疗选择的患者，体能状态差不是CAR-T治疗的绝对禁忌。

三、CAR-T治疗RRMM的临床疗效

1.靶向BCMA的CAR-T：靶向BCMA CAR-T治疗RRMM的4项Ⅰ期临床试验结果证实了BCMA作为CAR-T治疗靶点的有效性和安全性[2-5]。随后国内外开展大量临床试验探索BCMA CAR-T在MM中的有效性和安全性，包括关键的Ⅱ期ide-cel的KarMMa研究[7]和Ⅰb/Ⅱ期cilta-cel的CARTITUDE-1研究[8,13]。

(1)Ide-cel的KarMMa研究：Ide-cel是首款FDA批准治疗RRMM鼠源抗BCMA的二代CAR-T产品。Ⅱ 期临床试验KarMMa研究评估了150×106～450×106的ide-cel治疗前期接受包括PIs、IMiDs和CD38单抗在内的至少3种治疗RRMM患者的疗效及安全性。128例患者接受ide-cel输注，中位随访13.3个月，既往接受治疗方案数量的中位数为6(3～16)种，84%(108/128)的患者为三重耐药。所有患者的客观缓解率(ORR)为73%(94/128)，33%(42/128)达到完全缓解(CR)或更好。26%(33/128)患者获得微小残留病灶(MRD)阴性；CR患者中，MRD转阴率为79%。中位无进展生存期(PFS)为8.8个月。其中最大剂量组(450×106)的患者ORR达81%，中位缓解持续时间(DOR)为11.3个月，中位PFS为12.1个月[7]。此外，伴有细胞遗传学高危、髓外病变和高肿瘤负荷的患者也获得深度和持久缓解。

(2)Cilta-cel的CARTITUDE-1研究：Cilta-cel是另一款FDA批准的抗BCMA二代CAR-T，其具有2个BCMA结合域。Ⅰb/Ⅱ期多中心CARTITUDE-1研究招募曾接受至少3种治疗的RRMM患者，一次性输注0.75×106/kg CAR-T，评估cilta-cel治疗RRMM的安全性及疗效。入组113例患者中97例接受cilta-cel输注，中位随访12.4个月，既往治疗方案数量的中位数为6种。患者ORR为97%(94/97)，67%(65/97)达到严格意义的完全缓解(sCR)。中位DOR和中位PFS尚未达到。12个月PFS率为77%，OS率为89%[8]；随访2年的数据显示，ORR为97.9%(95/97)，27个月PFS率为54.9%，OS率为70.4%[13]。相较于ide-cel，cilta-cel具有更显著的疗效，且输注的剂量较少，提示后者在患者体内增殖更强、扩增更持久。

2.双靶点CAR-T：临床前研究结果显示，多种抗原靶点联合CAR-T可能克服骨髓瘤细胞异质性及抗原逃逸复发，具有更强的抗骨髓瘤活性[14]。临床研究中，靶向BCMA+CD19[15-16]或BCMA+CD38[17]的双靶点CAR-T治疗RRMM取得了显著的疗效；靶向BCMA+CS1、BCMA+GPRC5D或BCMA+CD138的双靶点CAR-T的临床试验正在进行中(NCT04156269、NCT05325801、ChiCTR1900023624等)。

徐州医科大学附属医院开展了抗BCMA和抗CD19 CAR-T序贯输注治疗RRMM患者的Ⅱ期临床研究[15-16]。长期随访数据显示，62例患者序贯输注抗BCMA和抗CD19 CAR-T各1×106个/kg，中位随访21.3个月，ORR为92%(57/62)，37例(60%)患者达到CR或sCR，其中MRD转阴率达77%(43/56)；中位DOR为20.3个月，中位PFS为18.3个月，中位OS未达到。华中科技大学同济医学院附属协和医院开展的靶向BCMA和CD38的人源化双特异性BM38 CAR的Ⅰ期临床研究中，23例RRMM患者接受了BM38 CAR-T的输注，中位随访9.0个月，20例(87%)患者获得了临床反应及MRD阴性，其中12例(52%)获得了sCR；中位PFS为17.2个月[17]。

3.靶向非BCMA的CAR-T：目前开展的非BCMA CAR-T(包括靶向κ轻链、CD138、SLMAF7、NKG2D、GPRC5D等)治疗RRMM的多数临床研究样本较小，但可控的安全性为进一步研究奠定了基础[18-20]；其中个别靶点的CAR-T可能成为BCMA CAR-T复发后再治疗的选择。抗GPRC5D CAR-T治疗RRMM患者初步显示出显著疗效：2022年美国临床肿瘤协会(ASCO)会议上报道了OriCAR-017(一种自体GPRC5D CAR-T)治疗10例RRMM患者的ORR为100%，sCR/CR为60%；其中5例为BCMA CAR-T治疗后复发的患者，均获得治疗反应：2例达到sCR，2例达到非常好的部分缓解(VGPR)，1例达到部分缓解(PR)；所有患者均获得MRD阴性[21]。

四、CAR-T治疗相关不良反应及处理

CAR-T治疗MM的不良事件与其他B细胞肿瘤相似，主要为细胞因子释放综合征(CRS)、神经毒性(NT)、血液学毒性和免疫学毒性。随着临床经验的不断积累及规范化的管理，CAR-T治疗MM不良反应的危险性已大大降低，绝大多数的不良事件是可控的。

1.CRS：MM患者CAR-T治疗后CRS的发生率可达90%以上，大多数为1～2级，3～5级CRS发生率约4%～10%[2-9,15,17]。KarMMa研究中，CRS发生率为84%(107/128)，5%(7/128)为3级；CARTITUDE-1研究中，95%(92/97)患者发生CRS，4%(4/97)为3或4级。CRS的主要表现为发热、低血压、低氧血症，并与受累的组织器官有关。有研究结果表明，在RRMM中，严重CRS与基线较高肿瘤负荷相关[22]。大多数CRS在托珠单抗和(或)糖皮质激素及其他支持治疗后可得到有效控制。对于一线干预后12小时内发热、终末器官毒性等无改善者，需要警惕有无并发噬血细胞性淋巴组织细胞增生症/巨噬细胞活化综合征(HLH/MAS)[23]。

2.NT：MM患者CAR-T治疗后NT发生率为10%～42%，其中3级及以上的发生率为1%～9%，大多为1或2级，且发生早、消退快[7,24]。KarMMa研究中，18%(23/128)的患者发生NT，3%(4/128)为3级或以上；CARTITUDE-1研究中，21%(20/97)患者发生NT，9%(9/97)为3或4级，17%(16/97)患者发生免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)。NT主要表现为中毒性脑病，伴有语言障碍、注意力降低、书写障碍，还包括定向障碍、思维混乱、嗜睡和震颤、肌无力、颅内压升高、精神迟钝、视神经乳头水肿和脑水肿等。对于NT的管理策略包括应用糖皮质激素和积极的支持治疗；同时合并CRS的患者，可联合使用托珠单抗治疗。

CAR-T治疗后运动和神经认知不良事件(MNTs)引起了更多关注和重视，包括一系列运动、认知和性格变化。虽然有些症状与ICANS症状重叠，但MNTs发生在CRS和(或)ICANS恢复一段时间后，持续时间比ICANS长，通常对糖皮质激素无反应。CARTITUDE-1研究中，5例患者发生MNTs，这些患者至少存在以下任两项特征：高肿瘤负荷、2级及以上CRS或任何级别ICANS、高CAR-T扩增且持久[25]。早期积极治疗CRS和ICANS、尤其是高肿瘤负荷的患者，增强桥接治疗的强度以降低基线肿瘤负荷有助于减少MNTs的发生，早期症状的监测和评估及延长(细胞输注后100天后)NT监测有助于鉴别MNTs[25]。

3.非特异性不良反应：常见的非特异性不良事件包括血细胞减少、低丙种球蛋白血症、感染等。3级或以上的粒细胞、贫血和血小板减少的发生率可分别达90%、60%、60%以上，几乎100%的患者出现免疫学毒性[7,16-17,26-27]，可能会导致住院时间延长、生活质量下降、经济负担增加，因此需要密切监测并及时处理。针对CAR-T治疗MM患者发生的骨髓抑制，需注意隔离保护、应用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)及成分输血等支持治疗[23]。低免疫球蛋白血症是MM患者CAR-T治疗后常见的并发症，BCMA CAR-T治疗后几乎所有患者均发生低免疫球蛋白血症和B细胞缺失[27]，可能导致感染发生率较高。CAR-T治疗前需全面筛查和控制活动性感染；预处理开始可给予预防性抗感染治疗；CAR-T治疗后应监测患者血清免疫球蛋白(Ig)G水平，并适时应用丙种球蛋白替代治疗[23]。

五、改善CAR-T疗效的策略

尽管CAR-T治疗RRMM显示出显著的疗效，但部分患者反应不持久，中位PFS为8.8～18.3个月左右，获得sCR或CR的患者1年持续缓解率约70%[5]。少部分患者在CAR-T治疗后不久出现疾病进展或复发。复发已成为RRMM患者接受CAR-T治疗面临的主要挑战之一。CAR-T治疗后的复发或耐药机制主要包括CAR-T耗竭、肿瘤自身特征及免疫抑制骨髓微环境等；目前认为T细胞耗竭是CAR-T治疗RRMM复发的主要机制。改善CAR-T治疗MM疗效的策略主要包括以下3点：

1.提高CAR-T活性及持久性

(1)淋巴细胞采集或CAR-T治疗时机提前：MM患者前期接受的治疗药物包括PIs、烷化剂、糖皮质激素等可能影响单采物中T细胞的活性，因此可以考虑提前采集淋巴细胞以备用。与RRMM的患者相比，早期诱导治疗后MM患者的单采物中具有良好的表型(CD45RO-CD27+)的CD8+T细胞比例更高，进一步支持在疾病早期采集T细胞[28]。上述研究同时也支持将CAR-T治疗的时机提前，目前有探索性临床试验评估了高危NDMM患者在自体干细胞移植(ASCT)后序贯输注抗CD19和BCMA CAR-T，随后应用来那度胺维持治疗的安全性和有效性[29]。

(2)CAR-T的优化：BCMA CAR-T治疗RRMM的反应持久性与CAR-T产品中干细胞样记忆性T细胞(Tscm)比例及淋巴增强因子1(LEF1，一种与干细胞干性相关的转录因子)表达有关[30]。因此，优化CAR-T非常必要，如在体外培养过程中添加了额外的PI3K抑制剂结构域以富集低分化表型T细胞[31]，从而增强CAR-T的抗骨髓瘤活性及持久性。

此外，CAR-T的优化策略还包括研发人源化和全人源CAR-T(CT053、CT103A等)以降低免疫原性、延长CAR-T在体内的持久性；设计新型CAR以限制紧张信号[9]、CRISPR-CAS9等基因编辑技术阻断免疫检查点通路，如程序性死亡受体1(PD-1)/程序性死亡配体1(PD-L1)[32]抑制T细胞衰竭。

(3)CAR-T联合其他的药物：抗PD-1抗体联合BCMA/CS1双靶点CAR-T[14]具有协同抗骨髓瘤活性作用，提示免疫检查点可能会影响CAR-T疗效。免疫调节剂作为CAR-T维持治疗的相关研究正在进行[29]。CAR-T治疗后是否应维持治疗或如何维持尚无基于循证医学的证据。

2.克服肿瘤抗原异质性或免疫逃逸：尽管抗原逃逸在BCMA CAR-T治疗后的复发中并不常见[7,16]，联合靶点治疗策略可阻止抗原丢失相关复发并克服抗原异质性。同时靶向BCMA和其他骨髓瘤表面抗原(如GPRC5D、SLAMF7、CD19、CD38、CD138)有助于克服肿瘤逃逸及骨髓瘤细胞异质性。此外，γ-分泌酶抑制剂可能通过减少BCMA从细胞表面脱落，增加骨髓瘤细胞BCMA受体密度和减少可溶性BCMA(sBCMA)的潜在干扰[33]，从而增强BCMA CAR-T疗效。然而，有报道显示在BCMA高表达或低表达的患者中，BCMA CAR-T治疗的ORR相似[3]；目前尚无临床证据表明sBCMA水平会对BCMA CAR-T产生明显的负面影响。

3.靶向免疫抑制骨髓微环境：靶向免疫抑制性骨髓微环境以改善CAR-T活性的策略，包括耗尽免疫抑制细胞或减少免疫抑制分子浓度、应用装甲CAR-T技术分泌炎性细胞因子或PD-1/PD-L1阻断scFvs[34-35]，以提高抗肿瘤环境的能力。

六、CAR-T治疗后复发的治疗

CAR-T治疗后复发的再治疗尚需积累更多的资料和经验。CAR-T治疗后复发的再治疗包括临床试验、既往敏感的药物和未使用的新药或新的联合治疗方案[23]。再次CAR-T治疗也值得临床尝试，但使用相同CAR-T再治疗有效率不高，可选择具有不同免疫源性或不同共刺激分子的CAR-T产品，或可检测到的其他靶抗原的CAR-T，或双靶点CAR-T联合。

七、小结

靶向BCMA的CAR-T已越来越多应用于前期接受多线治疗的RRMM患者。临床研究有将CAR-T治疗指征前移的趋势，尤其是高危的NDMM患者。尽管目前CAR-T治疗RRMM可获得深度的缓解，但大部分患者最终复发。如何改善CAR-T治疗RRMM的远期疗效仍需要进一步研究。此外，未来的CAR-T临床研究过程中，还需要考虑患者疾病的生物学特征、优化CAR-T的结构、减少不良事件的发生率、降低CAR-T制备成本，以增加CAR-T疗法的可及性。