常用医用耗材的临床价值和使用价值及经济价值评价方法

潘瑾，张倩，冯靖祎（通信作者）

浙江大学医学院附属第一医院医工信息部 （浙江杭州 310003）

1 基于循证医学证据的客观临床功能评价

循证医学研究具有规范化的报告体系和试验方法，包括试验研究和期刊学研究[7]。1996年，针对随机对照试验的临床试验报告的统一标准报告指南发表后，病例报告、经济学评价、动物研究、定性研究、诊断/预后研究、系统评价和荟萃分析、观察性研究等十大类循证医学研究逐渐开始遵循相应的报告规范。由英国国家知识服务部支持的EQUITOR 平台收录了各类不同的循证医学研究模板，研究者可根据决策树选择最适合的研究报告规范进行试验设计、实施、报告及成果共享[7-8]。

循证医学证据的来源包括但不限于前瞻性临床试验、文献研究、系统综述、病案研究。前瞻性临床试验专注于研究新型疗法、药物、器械的临床效果，亦可将经济效益纳入研究，其中最常见且证据等级最高的研究方法为随机对照试验。文献研究和系统综述需建立在较为完善的临床试验结果的基础上，是对同类临床试验结果的定性和定量总结，荟萃分析是常用于书写系统综述的研究方法。病案研究是立足于临床工作记录，通过记录分析来获得诊疗经验或科学猜想，并可在随后的临床试验研究中加以验证的回顾性研究，其证据效力因有人为因素的影响而不及前瞻性临床试验研究，但使用真实世界数据的病案研究亦具有一定的参考价值。

1.1 随机对照试验

临床的随机对照试验通常设有一组对照组和一组试验组，并设置患者入组的统一标准。入组病例数需足够多，同时一些难以控制的变量如性别、年龄等需尽量满足随机分布的要求，以使对照组和试验组具有相似的性别比和年龄分布。由于对变量控制较为严格，随机对照试验可显著体现干预措施（如使用不同耗材）对结果的影响，在GRADE 证据分级中被认为是质量最高的循证医学证据[9]。

随机对照试验设计常被用于三类医用耗材的临床试验中。三类医用耗材通常需长期植入，风险较高，因此需利用多期随机对照临床试验确认其功能、适用人群和可能发生的并发症，从而评估其使用风险、疗效及功能[10]。此外，随机对照试验也可用于经济学评价的数据收集。

受试验设计的影响，随机对照试验的对象分布均匀，因此，某些试验结果并不适用于真实环境下的使用。此外，部分随机对照试验受到疾病分布人群的影响，可能无法在较短时间内囊括足够的样本量，因而不能快速获取评估结果。

1.2 荟萃分析

荟萃分析是一种基于文献和试验结果的综合性评估分析方法，可用于补充临床试验证据。荟萃分析常通过涉猎多个数据库的试验数据，采用现代统计学方法筛选出符合质量的数据进行统合，分析多个临床试验中某种干预措施的临床应用效果。统计纳入的临床数据应符合前文提及的报告规范的要求，如要求使用随机对照试验的试验设计，分析结果报告应符合系统综述和荟萃分析的推荐报告格式指南中对报告格式的要求[11]。与单个临床随机对照试验比较，荟萃分析的优势在于分析的数据量巨大，可尽量满足样本分布随机性的要求。同时，荟萃分析中加入了对研究偏倚的分析，对单一随机对照试验中可能存在的研究者偏差进行了分析，有利于查出在设计上本身就具有明显偏向性的随机对照试验对评价结果的影响。荟萃分析还可以通过不同的分组分析，预测一些不适合进行随机对照临床试验的试验结果，评价一些干预手段，如使用不同的外科敷料是否有益于患者[12]。荟萃分析也可以用于进行可能的经济影响预测。Leaper 等[13]对使用患者，干预，对照，结果和研究原则（the patient,intervention, comparator, outcome and study criteria,PICOS）进行分析后，采用决策树模型结合荟萃分析预估手术中使用抗菌缝线和非抗菌缝线的感染率，并统计了感染和未感染情况下的手术和护理成本，为英国国家医疗体系的政策制定提供参考。

荟萃分析能够统合多个数据结果既是优势也是问题。首先，荟萃分析必须纳入足够的数据量，若纳入数据不足则无法得到有效结果。而纳入分析的试验样本差异过大，也会影响荟萃分析的结果。同时，荟萃分析不能摆脱RCT 的样本分布特征，无法体现真实世界的病例样本分布[14]。与此相对，基于真实世界数据的研究则更适应真实世界的数据样本[15]。

1.3 基于真实世界数据的研究

真实世界数据研究与设计好情景及变量的随机对照试验以及基于临床试验结果的荟萃分析不同，研究采用庞大的真实世界样本量保证样本的随机性，从而获得了研究证据的可信度。并且，真实世界中，实际的疾病人群分布与随机临床试验中设置的人群分布可能并不相同，实际评估医用耗材的效果时可能会发现不同的结果，例如，在一个关于介入式植入心脏瓣膜的真实世界研究中，发现低风险的患者也具有较好的5年生存率[16]，而非限定于临床试验中的高风险群体。它的研究结果有时更符合实际在医疗机构中使用的效果，但也可能因未全面地考察研究变量和实际使用时人为因素的干预导致结果存在偏倚。

如表3所示，FTND得分与感觉寻求成正相关，而IAT得分与注意冲动性、动作冲动性、无计划冲动性、消极紧迫感、缺乏耐性及积极紧迫感成正相关，差异有统计学意义(P＜0.05)。

可靠的真实世界数据的研究建立在规范化的数据库基础上[17]。规范的数据使得同时分析医用耗材的使用情况医疗合理性和监测实施管控后的相关指标变化成为可能[18]。国家也正在逐步通过医用耗材命名标准化来进行医疗系统数据的有序管理。一些有关真实世界研究实施指南也根据国家对医疗系统数据库的标准化要求进行修订。中国真实世界数据与研究联盟（China REal world data and studies ALliance，ChinaREAL）根据现有的数据基础和临床试验的相关规则编纂了数据库构建的技术规范[18]、研究设计的技术规范[19-20]、统计方法的技术规范文件[21]，从各个方面规范化真实世界数据研究，提高研究的结果质量。一些研究已在通过使用此规范化的研究为定价政策提供建议[22]。

2 基于专家和调查问卷的主观使用评价方法

医用耗材的主观使用评价也是医用耗材评价的重要方面。医用耗材具有复杂的交互特性，它的交互对象包括经过专业培训的医务人员、患者、家属等。根据对象的不同和评价指标的不同，医用耗材的主观评价包括基于专家的医用耗材评估和基于使用者的医用耗材评估等。

2.1 基于专家的医用耗材评估

在基于专家的医用耗材评估中，专家通常对评价内容具有极高影响力，拥有丰富实践经验，对于医用耗材应用有更深刻认知。专家法需进行意见收集，可对医用耗材进行概况性评价。专家访谈法可结合调查问卷法构建评价体系，基于价值的外科医疗器械管理评价框架是利用专家法进行构建的[5]。

目前，专家法已经发展出比较成熟的体系，例如德尔菲（Delphi）法已被用于评价安全风险中，但结果可能会受到专家个人经验影响[23]。因此，在使用专家法的过程中需要注意选择专家的方法，可通过选择发表论文H 值较高的专家、公认较为可靠的专家库中的专家、在媒体上发布具有实用价值文章且认可度较高的专家等来减少因专家选择过于随意而带来的偏倚[23]。

2.2 基于使用者的医用耗材评估-调查问卷法

调查问卷法是通过广泛调查使用者或专家获取评估指标值的方法。调查问卷法除了可以用于主观评价指标内容的获取，也可以用于一些客观指标的评定，还可以用于为评价指标赋权、修正评价指标体系，例如，上海市卫生和健康发展研究中心采用调查问卷法调查评估医师选择医用耗材的偏好和主要原因[2]。

由于问卷问题可能具有一定的诱导性，问卷设计应当尽可能地公正。为了获得一份合理的问卷，问卷本身可能会经过多次专家咨询、评估进行修正。一些被专门机构标准化的调查问卷也常用于评价，如EQ-5D 调查表就被使用在多个成本效用分析中评估质量生命年[24-26]。

3 基于卫生经济学评价的客观成本分析方法

卫生经济学是公共卫生领域重要的管理学科，从经济学的角度对卫生资源配备的公平性、合理性、有效性等进行评估，大型医学设备使用评价中已有成熟应用[27-28]，目前也逐渐应用于医用耗材评价领域[22]。卫生经济学一般是从较为宏观的角度进行经济学评价，考察国家、地区等卫生资源的分配情况[29]，也可以用于单一医疗机构的收益分析[30]。其中，成本效果分析、成本效用分析、成本效益分析可通过分析某一行为或干预的经济收益和社会收益来评价该行为或干预的经济影响。

3.1 成本效果分析

成本效果分析是将结果转化为经济成本，是卫生经济学用于评价医用耗材使用成本的一种方法，可以更加明确地反映某种疗法对比另外一种疗法在成本上的优势。成本效果分析常常会要求对医疗机构的各个服务环节成本，包括人力成本、材料成本（包括药物、医用耗材）、设备成本、空间成本、时间成本，进行准确统计，随后通过对疗法所需的所有资源叠加风险进行分析，得到整个流程的成本，对比某个标准疗法的成本获得的增量成本比，评价一种使用医用耗材的新疗法对医疗机构的成本管理的影响，例如在一个评估使用介入医用耗材的术中放射治疗技术和不使用此耗材的体外放射治疗技术对早期乳腺癌治疗有效性的研究中，发现体外治疗技术比术中治疗技术的增量成本高685英镑，同时质量生命年更低，这使得采用术中放射治疗技术可为英国国家医疗系统节约800～910万英镑[31]。

成本效果分析受到社会经济政策的影响，故而结果具有一定的时效性。除了医用耗材价格本身会随市场情况浮动，医疗服务的成本也会根据医疗政策的改变而变化，所以医用耗材的评价方式最好形成动态的算法，用于追踪医用耗材在实际使用过程中的成本变化情况，进而指导医用耗材的使用控制。

3.2 成本效用分析

成本效用分析是通过患者的预期健康状况如计算死亡率、致残率等评价患者生命延长年、质量生命年等指标评价一种使用医用耗材的疗法相对使用另一种医用耗材疗法（或不使用）的优势的方法，这种评价方式对患者更加友好，相比于对医院的经济成本评估更倾向于对医院的无形资产的评估。

成本效用分析方法需要先建立事件模型，常见于成本效用分析的模型包括马尔科夫链模型、决策树模型等。通过分析各个节点之间的患者生存率、治愈率及生命质量，可以获得使用一种治疗手段对患者生活的影响。在Shah 等[32]的研究中采用了基于真实世界证据的生存队列模型，评估了使用植入式心脏除颤器、心脏复率起搏器、心脏复率除颤器和保守药物治疗的预期生存时间和质量生命年，分析指出了心脏复率除颤器对目标人群（纽约心脏疾病协会评分Ⅲ级，无缺血，120 ms＜QRS＜150 ms，20%＜左心灌注指数＜25%，65岁男性，左束阻断）延长寿命的效果最好，预期延长寿命7.97年。而在另一个使用决策树模型的研究中，使用4种不同治疗手段的结果显示出了更复杂的特性，但在同样人群中，使用心脏复率除颤器的患者也拥有最长的预期寿命[32]。

成本效用分析更清晰地显示了使用不同植入性医用耗材对患者生命的影响，但是很难体现一种用于优化医师操作的医用耗材对疗法效率的提升，而在医院角度上，手术效率的提升也可以认为是一种降低成本的方法，加快病床流转、减少住院时间可以节省大量的医疗成本[33]，因此成本效用分析的结果体现对医院管理效果方面还需要继续改进。

3.3 成本效益分析

成本效益分析是对医疗机构广泛使用的医用耗材使用成本和效果经济效益进行对比的方法。成本分析方面与成本效果分析方法基本相同，而成本效益分析则是将行为或干预的结局收益量化进行分析，例如通过计算降低感染率导致降低的住院费用获得结局收益[13]。效益分为有形效益与无形效益，有形效益可以通过直接或间接的方式化为货币为单位进行指标衡量，无形效益则较难使用货币进行衡量。成本效益分析可能会使用增量成本[25]、护理费用[34]、药物费用[35]等作为效益进行对比，可以使用静态净现值、内部收益率、年当量净效益等指标进行估算[36]。

4 综合指标体系构建

鉴于医用耗材复杂功能特性、交互对象多样性、结局指标多重性，如何进行综合分析使得决策者最终能够获得更直观的决策报告需要进行评价体系的构建。如上文所述，在构建评价指标体系时可以通过主观评价的德尔菲法进行体系的搭建、修正和赋权。在评价指标矩阵构建完成后，可以通过层次分析法[37]、最小距离法[4]等得到总体指标的评分。

根据对决策的影响，评价指标分为决定性指标和评分指标两类。属于决定性指标的内容，应当予以记录判断。属于评分指标的内容，可以考虑采取层次分析法等方法进行赋权分析。由于客观指标，如不良事件发生率、感染率等，需要通过分级或分类才能予以统一评价。但分级导致的数据丢失也可能会对最终决策带来影响，因此分级合理性需要经过专家考证。一般来说，可以使用指南或规范推荐的分级方式，如心脏功能分级评分由学术组织公开的受公认的量表完成的[32]。评价体系会根据实际管理要求进行调整[5]。

5 医用耗材评价体系的发展与问题讨论

不同于循证医学研究的规范性，目前医用耗材的评价体系仍然缺乏规范化的指标体系，研究中的评价指标难以涵盖各个方面[38-39]。这一方面是由医用耗材本身的复杂性所导致的，如，由于命名、操作有差异，一些医用耗材不被认可作为另一些医用耗材的替代品，无法对比性能差异；另一方面，受限于信息化建设的进度，书写习惯各异的患者数据、物资管理数据使得在大范围推进标准化的医用耗材评价真实世界研究存在困难。为此，统一医疗数据库标准、统一病案书写标准、统一医用耗材分类方式已成为国家重点推进的项目[40]。有关医用耗材的管理规范化尝试已经在开展。在规范化医用耗材分类方面，已经形成了17个大类的一级分类，并使用用途、品目、部位、功能、品种作为下级分类。医保医用耗材目录目前还比较有限，未能囊括所有医用耗材品种，数据库完整性还有待提高[41]。而在过程规范化方面，由国家卫生健康委医院管理研究所医用耗材评估与管理项目组编写的《医疗机构止血材料管理专家共识》就止血材料的定义、分类、使用、管理、评价5个方面进行了讨论，并确定了分类方式、使用方式及评价指标[42]范围，如表1所示。

表1 共识指出的通用评价指标和可采用的方法

该共识不涉及针对产品质量安全的故障/不良率及召回率等，指标分类方面也与吻合器管理共识中有所不同[5]。当考虑对多个不同品牌的医用耗材进行对比时，还可以纳入规格完备情况、配送情况、生产质量情况等指标[5]。

6 总结

随着评价系统的发展，医用耗材的评价系统也根据实际要求和现有评价系统使用经验的积累不断升级。目前，已有较为成熟的评价方法在性能、经济、用户评价等方面的应用，但对实际使用要求的综合评价方法仍然缺乏系统的研究。医疗器械评价的逐步推广将为未来进行科学采购和科学使用提供有力证据，为医疗机构找到收益与技术成本的平衡提供参考。