针对“药伤肝”用好保肝药

■芮慧强 天津市河西医院 副主任医师

肝脏是人体重要的代谢器官，其内部有各种生物酶，可通过生物转化、代谢合成，将胃肠道吸收的营养成分转化为对身体有用的物质；可合成、分泌胆汁，帮助脂肪类食物消化；还可解毒，无论是外源性还是内源性毒素，都需流经肝脏转化为对身体无害的物质，再排出体外。人生病后使用药物，可能会引起药物性肝损伤(英文为Drug-induced liver injury，英文简称DILI)。

DILI 是指因药物本身或（及）其代谢产物，或由于特殊体质对药物的超敏感性，或耐受性降低所导致的肝脏损伤，通常在用药后5 ～90 天内发生。DILI 是最常见、最严重的药物不良反应之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡。出现DILI 最直接的解决办法是立即停药。但是临床医生常面临这样的困境：药物有一定的肝毒性，但是没有其他药替代，如果不用药，患者可能有生命危险。遇到这种情况，医生反复权衡利弊，有时只能“双管齐下”，谨慎使用药物的同时，做好患者生命体征监护，并使用相应的保肝药物。

发生DILI 后应该怎么办

DILI 一般可由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物诱发。可能导致DILI 的药物包括：抗感染药、抗肿瘤药、激素类药、心血管药物、非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、中草药、镇静和神经精神药物等。在欧美国家，非甾体类抗炎药、抗感染药、草药和膳食补充剂是导致DILI 的常见原因。其中，高剂量使用对乙酰氨基酚是引起急性肝衰竭最主要的原因之一。

临床治疗DILI，一般的处理方法有以下三种：

1.停用致肝损伤的可疑药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物。

2.充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险。

3.根据DILI 的临床类型选用适当的药物(保肝药)进行治疗。

保肝常用八类药

1.抗炎类药物:甘草酸制剂如异甘草酸镁、甘草酸二铵等有较强的抗炎、保护肝细胞膜、改善肝功能的作用。

2.肝细胞膜修复保护剂:以多烯磷脂酰胆碱为代表，可促进肝细胞再生，抑制肝细胞凋亡，降低炎症反应，抑制肝星状细胞活化，防治肝纤维化等。

3.解毒类药物:如N-乙酰半胱氨酸、谷胱甘肽等，能促进糖、脂肪、蛋白质的代谢，减轻组织损伤，促进修复。

4.抗氧化类药物：代表药物为水飞蓟素类、双环醇等。预防性应用水飞蓟制剂，可减少抗结核药物DILI 的发生率。

5.利胆类药物：如S-腺苷蛋氨酸、熊脱氧胆酸、茵栀黄等。

6.降酶药物：如联苯双酯能保护肝细胞生物膜的结构和功能，减轻肝脏损害，逆转谷丙转氨酶升高。

7.改善肝细胞能量代谢：如三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷和维生素类药物，可改善肝细胞能量代谢，在一定程度上起到保护肝细胞的作用。

8.糖皮质激素：如甲泼尼龙等。

保肝用药原则

1.轻度DILI，停药后一般可自行恢复，无需使用保肝药物。

2.中、重度患者应当进行保肝治疗，早期推荐使用N-乙酰半胱氨酸或谷胱甘肽清除自由基。血清谷丙转氨酶相对较高者可以使用甘草酸类制剂或双环醇，血清谷丙转氨酶相对较低者，可以使用水飞蓟素。

3.对于胆汁淤积性的药物性肝损伤，可以使用S-腺苷蛋氨酸或熊脱氧胆酸进行治疗。

4.同时使用保肝药的种类不宜过多，一般不推荐2 种以上联合应用。不推荐选用主要成分相同或相似的药物进行联用。用药期间应定期去医院检测相关生化指标，及时调整治疗方案。

5.保肝药物的停用时间应根据病因、病情而定。通常情况下，保肝治疗药物不可停用太早，应在谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷酰转肽酶等指标均恢复正常后缓慢减量，再逐步停药，以减少或避免病情反复。尤其是应用甘草酸类药物时，停药后仍应注意监测病情。

预防性使用保肝药需经医生评估、医患协商

1.《药物性肝损伤诊治指南(2017年)》提出，不推荐预防性用药来减少DILI 的发生。

2.《双环醇片临床应用专家建议(2014年)》认为，对于合并DILI 高危因素的患者，预防性应用双环醇片可明显减少DILI 的发生率。

3.我国《抗结核药物性肝损伤诊治指南(2019年版)》推荐，对于有抗结核药物性肝损伤高危因素的患者，可给予预防性保肝治疗。药物的不良反应存在个体差异，损伤也有轻有重，需要医生全面评估，与患者及其家属协商，决定取舍。

喝酒熬夜后吃护肝保健品有用吗？

如今，不少年轻人的养生方式是“熬最晚的夜，喝最烈的酒，吃最贵的‘药’。”但是，熬夜饮酒后，服用护肝保健品真的有用吗？没有基础病的人，是否可以长期服用护肝保健品“养生”呢？

1.市面上常见的护肝保健品的内容物以水飞蓟居多。临床医学的确会应用水飞蓟素类药物、还原型谷胱甘肽治疗酒精性肝病。但是没有任何明确的医学证据证明，喝酒前吃两粒护肝保健品就能保护肝脏安全。而且，即便水飞蓟能够保护和稳定肝脏的肝细胞膜，酒精也依然要通过肝脏代谢，并不会减少对其造成的伤害。

2.肝功能正常的健康群体没必要额外服用保健品护肝。肝脏是人体的“物质代谢中枢”，我们吃进去的全部东西都需要通过肝肾代谢。额外的药物摄入反而会加重人体代谢负担。