鼻内镜下揭盖法切除鼻前庭囊肿的疗效研究

方建林

厦门大学附属中山医院 耳鼻咽喉头颈外科，福建 厦门 361003

0 引言

鼻前庭囊肿是耳鼻咽喉科、口腔颌面外科的常见病，也称为颌骨囊肿，指发生于鼻前庭底部皮下、上颌骨牙槽突骨软组织内的囊肿，患者多为中年女性[1-2]。鼻前庭囊肿常常呈缓慢性、膨胀性生长，囊肿体积不断增大时可压迫周围组织，产生局部的肿胀疼痛、患侧鼻塞、甚至前牙松动等。如继发感染时，疼痛加重[3]。在临床上，有些基层医生常常建议病人观察，或者穿刺抽液，或者给予各种各样的理疗。在囊肿不太大时，在松弛的上唇和鼻翼覆盖下，对于面容和鼻腔功能也影响不大，固然可以作为一种权宜之计。这种保守的治疗，虽然避免了手术和麻醉的风险，但也常常造成局部感染、局部瘢痕形成等并发症。因此，目前鼻前庭囊肿的主要治疗方法为手术切除。既往多采取传统的唇龈沟切口进路完整切除囊肿，该手术方法唇龈沟处创伤较大，术后面部肿胀、疼痛麻木等不适较为严重[4]。近年来，很多有条件的医院，将鼻内镜下揭盖法、低温等离子切开法等手术方式应用于鼻前庭囊肿治疗，取得了良好的效果[5-7]。尽管已经有一些文献介绍了不同的手术方法，但关于鼻内窥镜下鼻前庭囊肿手术的详细手术技巧及其优缺点等还需进一步总结探讨。有些专家还担心揭盖法容易造成鼻前庭囊肿复发及鼻前庭皮肤损伤变形等，甚至有些说法相互矛盾，大概是因为各自的设备所限，或者各自的手术经验和技巧有所不同。本研究应用鼻内镜下电动吸割器辅助揭盖法治疗鼻前庭囊肿，取得良好的效果，对于大多数医院，鼻内镜和电动吸割器设备已经较为普及，值得推广应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2021年1月本院耳鼻咽喉头颈外科收治的42例鼻前庭囊肿患者作为研究对象。术前仔细查体并进行副鼻窦轴位及冠状位CT扫描检查，轴位见图1-图3，冠状位见图4。在进行手术时，术中见肿物为囊性，或肿物内见囊液，部分肿物有炎症肉芽组织。结合术后病理报告，考虑为囊肿，纳入研究对象。选取的病例中，男10例，女32例；其中合并感染5例。对于合并感染的患者，于门诊先行抗感染治疗，在炎症控制约1个月后再手术。将42例鼻前庭囊肿患者分为两组（对照组和研究组），A组运用传统唇龈沟入路法进行的鼻前庭囊肿完整切除术（20例），B组运用鼻内镜下切割动力系统辅助的保留囊肿底壁的揭盖法手术（22例）。

图1 轴位，右侧鼻前庭囊肿上段

图2 轴位，右侧鼻前庭囊肿中段

图3 轴位，右侧鼻前庭囊肿下段

图4 冠状位，右侧鼻前庭囊肿

1.2 手术方法及步骤

麻醉方法的选择，因传统唇龈沟入路囊肿切除法的切口较大，均采用经口插管全身麻醉；鼻内窥镜下动力切割系统辅助的揭盖法，根据患者的年龄及疼痛耐受程度，选择局部麻醉（8例）或静脉全身麻醉（14例）。

1.2.1 传统的唇龈沟入路法手术

患者取平卧位，经口腔插管全身麻醉后，先用碘伏消毒面部及唇龈沟，常规铺巾，再用生理盐水冲洗口腔，在唇龈沟上方约0.5～1.0cm处作横切口（留下方牙龈处的软组织以便缝合关闭切口），切口切开后，向囊肿方向提取牵拉软组织，电刀逐步切开分离，电凝止血，用手指辅助探查，近囊肿时，紧贴囊肿壁及牙槽骨面钝性分离，尽量完整切除囊壁组织以防复发，见肉芽组织时可一并切除，如见囊壁与鼻前庭底壁皮肤粘连无法分离时，切除鼻前庭底壁皮肤，使创面与鼻前庭相通。碘伏冲洗术腔，缝合唇龈沟切口，如创面较大且未与鼻前庭相通，唇龈切口放置引流条1条，如创面与鼻前庭相通时，不必放引流条。术后，患处的鼻前庭用碘仿纱条或凡士林纱条填塞压迫。对于囊肿较大切口较深者，上唇部用弹力绷带加压包扎。术后1～2d根据患者局部肿胀情况解除弹力绷带，术后2d左右取出唇龈沟的引流条，根据渗血情况酌情取出患处鼻前庭纱条，术后7d左右唇龈沟处切口拆线。

1.2.2 鼻内镜下动力切割系统辅助的揭盖术

患者平卧位，可以采用局部麻醉，以1%的利多卡因于鼻前庭皮肤皮下浸润麻醉，通常不需要眶下神经或上颌神经阻滞麻醉，对于紧张焦虑或疼痛耐受差的患者采用全身麻醉，鼻前庭及面部皮肤用碘伏消毒，常规铺无菌巾，用0°鼻内窥镜下检查肿物大小及范围，用剥离子探诊明确囊肿的边界，配合手指双合诊进一步检查肿物的大小、质地及边界。用11号尖刀横行切开鼻前庭皮肤及囊壁，吸出囊液，以鼻窦咬切钳自造口边缘咬取部分囊壁组织送病理检查。稍翻起囊壁，用电动切割头吸起囊壁开始切割，切除表面皮肤及囊壁，暴露囊腔，常可见淡黄色囊液或浑浊囊液流出，有时可见肉芽及脓液，再扩大造口，用动力切割器修剪创缘，使囊腔充分向鼻前庭开放，应注意扩大造口时勿损伤囊肿周围的鼻前庭皮肤，保留囊肿底部的囊壁，修整创缘，充分开放囊腔，如底壁有肉芽形成，酌情清理肉芽组织。再用30°鼻内镜探查囊腔，确保囊腔向鼻前庭充分开放，以防囊肿复发。囊腔内及鼻前庭处放入凡士林纱布或碘仿纱布填塞，2～3d后取出填塞物，清理创面分泌物。

1.3 统计手术情况、术后不适情况及设定判定标准

分别统计两个研究组患者的手术时间、手术中出血量、住院天数以及面部不适情况。可以计量的指标，包括手术时间、术中出血量等，在术中进行登记及记录，住院时间以查询电子病历为准。无法计量的指标，由3名以上临床经验丰富的主治医师以上的耳鼻咽喉科医生对每位术后患者的面部肿胀情况进行观察、评价，术后连续观察3d，根据术后面部肿胀情况主观观察分级，分为三度：一度，轻微肿胀；二度，较明显肿胀；三度，明显隆起伴有疼痛麻木等不适。术后面部疼痛情况也是主观性的评分，参照VAS疼痛评分量表进行评分[8]，分为轻度、中度、重度。

1.4 统计学分析

两组病例中，手术情况中的手术时间、术中出血量和住院时间以计量资料表示，计量资料的比较采用t检验（两独立样本t检验），面部不适情况以计数资料记录，计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 两组病例的手术情况及平均住院时间的比较

研究组（B组）病例的手术使用时间、术中出血量及平均住院时间均小于对照组（A组），两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组病例的手术情况以及平均住院时间比较（）

表1 两组病例的手术情况以及平均住院时间比较（）

2.2 两组病例的术后不适情况评分比较

研究组病例的术后面部肿胀程度及面部疼痛评分均较对照组轻，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组病例的手术后不适情况比较

2.3 两组治疗结果比较

以门诊复查、电话随访及微信联系的方式，对42例鼻前庭囊肿术后的患者进行随访，随访时间约6～24个月。在A组的20例患者中，均为治愈，无复发；在B组的22例患者中，有1例复发，复发的囊肿较小，未行二次手术。两组治疗效果的差异无统计学意义（χ2=0.931，P＞0.05）。术后6个月后，来门诊随访的患者中，研究组患者的鼻前庭囊肿底壁黏膜逐步生长，与鼻前庭底部融合，绝大部分患者的鼻部外观良好，术前有感染的患者可见少许瘢痕；对照组患者中唇龈沟及鼻前庭底部见少许瘢痕。

2.4 研究组手术中鼻内窥镜检查情况

鼻内镜下动力系统辅助鼻前庭囊肿揭盖术，术前探查囊壁情况，见图5。切开及掀翻囊壁情况，切开囊壁，见图6；扩大创面，见图7；内窥镜下探查囊肿底壁，见图8。

图5 鼻内镜下观察鼻前庭

图6 切开鼻前庭皮肤并向上掀翻

图7 扩大创缘，充分开放囊肿

图8 探查囊肿底壁

3 讨论

鼻前庭囊肿虽然是耳鼻咽喉头颈科和口腔颌面外科的常见病，为广大临床医生所熟悉掌握，通过CT检查及触诊检查，诊断也相对较容易，但是在治疗上还存在不少争议，需要进一步研究与总结。随着精准医疗观念的深入，以及新医疗器械的普及，动力切割系统、低温等离子刀、射频消融器械等设备已经逐步进入各大医院，手术方式也将逐步向精细化精准化过渡。近年来，随着鼻内镜技术的推广，鼻内镜下微创手术治疗鼻前庭囊肿应运而生[9-10]。

本文采用鼻内镜下动力切割系统辅助揭盖法治疗鼻前庭囊肿，手术时间短，出血少，术后不适感较轻微。手术径路中损伤小，大部分患者可以接受局麻，甚至可以在门诊手术，大大减轻患者及医保的负担。该治疗方法在较为基层的医院还未被广泛接受与推广，因此，需要进行更多观念的更新和技术的探讨，有时候临床研究未必高深，能用最简易的方法造福患者，就善莫大焉了。

由于揭盖法会有囊壁的残留，因此不少临床医生担心复发但据我们的研究统计，与传统方法比较，复发率上的差异无统计学意义。经过揭盖法手术，鼻前庭囊肿的底部囊壁充分暴露至鼻前庭，无法再形成囊肿。已经有报道表明，经充分的、直视下的揭盖、翻瓣，复发罕见[11-12]。当然，如有复发，最大的问题是可能需要二次手术，运用揭盖法手术，由于鼻前庭的结构无明显破坏，二次手术也相对容易。

临床研究收集整理病例较为困难，病例选择中偏倚因素较多，本研究也不例外，故选择的病例数量也有所不足，得出的结论可信度较低。但该手术方法的风险低、获益大，仍有较高的实用价值，可以供同行参考、评议。欢迎广大临床一线医生继续总结探索，为鼻前庭囊肿的治疗指明更为合理的方向。