基于利益相关者理论的医共体建设诉求研究

林永兴，李娜，周颖，朱颖，陈玲，俞敏

1.浙江省疾病预防控制中心，浙江 杭州 310051；2.上海市质子重离子医院，上海 201318；3.嘉善县疾病预防控制中心，浙江 嘉兴 314100；4.平湖市新仓镇中心卫生院，浙江 平湖 314200

“利益相关者”最早由“股东”一词发展而来，是指任何可以影响组织目标的实现或受组织目标实现影响的可识别的团体或个人[1]。利益相关者理论认为要做出理想的决策，需综合考虑各利益相关者的利益冲突，保护其权益。现已广泛应用于卫生政策分析、卫生机构管理等[2]。县域医疗服务共同体是将局部地区内的上级医院与基层卫生机构紧密结合，促进资源重新配置与利用，形成县域内医疗机构的联合体[3]，其目的促进县域各级医疗机构之间的合作，提高县内就诊率和患者满意度，实现医疗费用控制和医疗质量提升。在医共体建设中，医疗机构和患者作为主要利益相关者，相互制约和影响着医共体的实施效果[4]。浙江省作为全国首批综合医改试点省之一，从试点医疗服务联合体(简称“医联体”)，到全面推进县域医疗卫生服务共同体(简称“医共体”)建设，积累了丰富经验[5]。本文将基于利益相关者理论，以试点医共体建设为例，从核心医院(县级医院)、成员医院(社区服务中心)和居民角度出发，探讨不同利益相关者对医共体建设的利益诉求，为制定相关政策提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究根据浙江省医共体试点建设情况，采用多阶段分层抽样方法，于2019年6—9月，抽取4个试点县作为研究现场；根据文献综述，医共体利益相关者可分为管理方、筹资方、直接供给方、间接供给方、需求方，本研究将直接供给方和需求方作为主要利益相关者，根据该定义，将试点县内核心医院(即医共体牵头医院)和社区服务中心/卫生院的员工、该区域内居民作为研究对象。样本量采用流行病学现况调查测算法，根据文献[6]双向转诊机制配合率为72.3%(P)，样本量N=400×Q/P，N=153，考虑10%失访，每个群体约170人。采用随机抽样方法，分别抽取核心医院职工、成员医院职工和居民各200人纳入调查。

1.2 研究方法

本研究采用定性研究和定量研究相结合的方式开展。定性研究主要采用小组座谈方式开展，从每个试点县分别抽取核心医院、成员医院和患者各6-8人分组开展座谈，了解其对医共体构建的利益诉求，采用词频法进行分析。定量研究主要是在文献研究和定性访谈基础上，并经过预调查及反复讨论、修改，形成职工与居民的利益诉求调查表，内容包括：(1)一般人口学特征，包括性别、年龄、学历、职称等基本信息；(2)医共体建设诉求评分，采取Likert量表5级计分法，赋值1-5分，正向评分，总分为21～105分；分值越高，其对实施医共体改革越重要。调查问卷的信效度良好。

表5 利益相关者因子配对样本T检验结果

1.3 质量控制

为保证调查真实可靠，根据项目进程采取两步进行质量控制。数据收集过程中，通过集中培训和答疑，组建一支高效的调查队伍，制定严格的调查方案，包括调查员在现场调查过程中及时对问卷进行逻辑审核和查漏补缺，项目组成员对问卷进行复审；数据录入过程中，采取双人双遍录入与逻辑性审核，以确保数据的完整性与准确性。

1.4 统计学方法

运用Epidata 3.1建立资料库并进行资料的录入。利用SAS 9.3软件包进行数据的整理和分析。计数资料用相对数表示；计量资料用均数±标准差表示；定性访谈数据在双人记录基础上，采用词频法进行统计分析；各利益相关者对医共体建设的利益诉求采用因子分析方法进行归类分析；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 定性访谈结果

共开展了12个小组访谈，合计85人参加，其中核心医院、成员医院和患者人数分别为28人、27人、30人。座谈词频分析，核心医院和成员单位的职工对医共体改革关注的焦点主要分为个人和医院发展两个角度，各有所侧重，从个人角度，核心医院职工主要关注工作压力缓解个人能力和技术水平提升、经济收入增加、考评制度凸显工作绩效、职称晋升兼顾改革要求等，成员医院职工主要关注经济收入增加、工作压力缓解、个人能力和技术水平提升、诊疗环境建设、参与医共体决策等；从医院发展角度，核心医院职工关注医院总体收益不下降、财政保障不降低、医疗总体能力水平不下降、就诊人数不减少等，而成员医院的职工更多的是关注医院总体收益提升、硬件设备改善、医疗水平提升、就诊患者不被虹吸等。居民对医共体改革关注的焦点集中在提升医生看病能力、看病费用规范且有所下降、享受更多医保优惠政策、看病便利、接受的医疗服务切实有效、是否能得到更好的健康服务等。医共体改革的建议方面，超过80%的医疗机构访谈对象认为医共体改革取得成功的关键是要构建总院-分院联动的绩效激励机制和考核机制，其次是人力、资源、管理、信息的一体化；在居民层面则认为完善专家下沉基层机制、打造能力提升工程是关键，其次是医保制度改革、医患关系和信息共享。

2.2 定量调查结果

共发放问卷600份，除去不合格或未作答问卷，共回收有效问卷562份，合格率93.7%。其中核心医院194份，成员医院185份，居民183份。相比成员医院，核心医院本科及以上学历的比例高(76.75%VS.60.56%)，而大专的比例低(20.18%VS33.80%)；核心医院高级职称的比例为21.49%，成员医院为5.16%。

表1 核心医院职工利益诉求的因子分析

表2 成员医院职工利益诉求的因子分析

核心医院职工利益诉求因子分析。结果发现，数据Bartlett球型检验和KMO抽样适当性检验结果显示：KMO=0.936，卡方=4 694.900，P=0.000，符合因子分析要求。对数据进行因子分析，提取特征根值大于1的因子，并采用最大方差法进行因子旋转，从29个结构化题目中提取4个因子，总方差累计贡献率达69.185%；其Cronbach’s α系数分别为0.938、0.947、0.901、0.861，均符合统计学要求。按照29个问题中每个因子对应的载荷值进行因子命名，依次为医院建设和制度保障、帮扶保障、工作回报、资源配置。

进一步按每个问题的载荷值，对全部因子进行赋值。赋值的方式是对因子内所含有的问题得分进行加权平均，按相应的因子载荷值计算权重，从而生成几个新的变量Yi(i=1，2，3，4)，例如Y4医疗辅助服务=(0.641×Q13得分+0.712×Q14得分+0.591×Q15得分+0.609×Q16得分)/(0.641+0.712+0.591+0.609)。赋值后数据的描述性统计见表4-5。结合因子配对样本T检验结果可知，核心医院对这四个诉求按照重要性排序，依次为工作回报、帮扶保障、医院建设和制度保障、资源配置。

成员医院职工利益诉求因子分析。 数据Bartlett球型检验和KMO抽样适当性检验结果显示：KMO=0.957，卡方=6 884.648，P=0.000，符合因子分析要求。对样本进行因子分析，从33个结构化题目中抽取3个因子，总方差累计贡献率达72.894%；其Cronbach’s α系数分别为0.968、0.965、0.931，均符合统计学要求。按照33个问题中每个因子对应的载荷量进行因子命名，依次为医院建设和制度保障、工作回报及认同感、资源配置。将因子进行赋值得到3个新变量，描述性统计见表4-5。结合因子配对样本T检验结果可知，成员医院对这三个诉求按照重要性排序，依次为医院建设及制度保障、工作回报及认同感、资源配置。

表3 居民利益诉求的因子分析

表4 利益相关者利益诉求因子的描述统计量

居民利益诉求因子分析。数据Bartlett球型检验和KMO抽样适当性检验结果显示：KMO=0.926，卡方=3 453.285，P=0.000，符合因子分析要求。对样本进行因子分析，从25个结构化题目中抽取5个因子，总方差累计贡献率达70.901%；其Cronbach’s α系数分别为0.927、0.867、0.853、0.841、0.857，均符合统计学要求。按照25个问题中每个因子对应的载荷量进行因子命名，依次为健康管理等医疗辅助服务、医疗费用、情感关注、资源配置、便利就医。将因子进行赋值得到5个新变量，描述性统计见表4-5。结合因子配对样本T检验结果可知，居民对这五个诉求按照重要性排序，依次为医疗费用、健康管理等医疗辅助服务、情感关注、资源配置、便利就医。

3 讨论

研究显示，政策效果无法达到预期往往是因为缺乏重要利益相关者利益系统性分析和平衡，导致利益相关者利益需求未得到满足，或相关者之间无法形成协调互动的合作关系[7]。现阶段,医共体改革涉及众多利益相关方，各利益相关主体的利益诉求互不相同，其目标能否与整体目标一致，如何达到利益的均衡，把卫生资源进行合理分配，对于实现卫生事业可持续发展的总体目标至关重要[8]。

本研究基于主要利益相关者的视角，调查其对医共体改革的利益诉求，这对于医疗卫生体制供给侧改革是一个重要补充。分析发现，定性和定量研究结果基本一致且相互印证，利益相关者对医共体建设诉求中，经济问题是各利益相关者关注的焦点，医院职工关注收入，居民患者则关心诊疗费用；对于自身和机构发展，也是改革过程中利益相关者关注的重点，核心医院和成员医院的员工都注重技术和能力水平的提升，而医院成员的医疗技术水平、诊疗效果也正是居民关注的主要问题之一，成员医院期望获得来自核心医院的培训进修，核心医院员工则期望将基层服务纳入职称晋升等制度中；通过综合举措提高基层诊疗水平，这也是医共体改革的初衷。分析也发现，相比于核心医院职工更关注帮扶保障制度，成员医院职工则更关注工作认同感，而居民还关注健康管理和检验结果互认等医疗辅助服务、情感关注等。由此可见，在医共体建设过程中，不同利益相关者的诉求互相制约又相互促进，共同影响着医共体实施效果。因此，为更好地推进医共体改革，建议从完善工作机制、加强人才队伍建设、加强信息化平台建设、落实家庭医生网格化管理、营造和谐大环境、强化健康管理理念等方面着手。

3.1 完善工作机制是推进医共体建设基本保障

医共体试点成功经验证明，高位推动是建设初期取得成效的重要因素[9-10]。本研究从利益相关者切实关注的利益为切入点，发现无论是核心医院职工、成员医院职工还是居民，他们关注的焦点利益如待遇保障机制、激励机制、医保制度等，均需要从工作机制上寻突破。如核心医院员工关心分诊制度、医保制度、提升薪酬待遇等，成员医院员工关注首诊制度、协作机制，居民关心医保报销政策、家庭医生签约制度等。通过现场座谈和案例分析也发现，浙江省现行医共体改革较成功的区域，均在扁平化紧密型管理制度、全-专联合门诊建设、总额预付-超支分担-结余留用等医保政策、闭环双向转诊制度、工作当量制等管理体制机制上做了很好探索，这与叶小琴等[11]基于文献计量分析法提出的完善顶层政策设计、合理的利益分配机制、激励机制可有效推进医联体的发展结论相似。这些也正为医共体改革提供了很好地思路。因此，在推进医共体改革过程中，完善工作机制应作为改革推进的马前卒。

3.2 加强人才队伍建设是推进医共体建设的基本要求

根据木桶理论，现阶段医共体成员医院人员的能力和水平相对薄弱，成了制约医共体发展的一环。调查发现，核心医院、成员医院及居民都呼吁提升医务人员的技术水平。因此，有必要建立完善的医共体人才队伍培养制度，落实规培制度、定期培训制度、区域内人才双向实习和进修制度等，通过多种形式的培养和定向帮扶，综合提升基层医疗机构水平和能力，对满足各利益相关者诉求至关重要。同时，合理的劳动报酬是对员工工作的肯定，也是各利益相关者关注的核心，员工福利待遇有保障，才能将人才留住[12]。因此，要健全医务人员的绩效考核制度，完善激励机制，一方面将日常工作中的多点执医、进修与培训、服务水平、成本控制、患者反馈、诊疗能力、道德风尚等纳入工作单量，以单量换收入[10]。另一方面，以区域内居民健康为价值导向，改革并落实总额预付-超支分担-结余留用等政策，激励医务人员以促进区域内居民健康为目标落实常态化健康服务。再者，落实职业发展机制，实现考核评价与收入分配、职业提升挂钩，激发改革内生动力。

3.3 加强信息化平台建设是推进医共体建设的强大助力

作为各类型利益相关者的诉求，统一化的信息化平台是医共体建设的重要内容之一，对促进医共体的顺利实施，实现区域内信息共享具有重要的意义[9]。信息化平台有利于医疗档案保存与查阅、检验和诊疗信息共享，建立患者诊疗及健康资料库，便于医务人员对患者进行精准化管理，可以辅助医生及时发现问题并采取措施[13]，也能解决居民转诊过程中诊疗行为转述不清、重复检查等问题。同时对医院内的设施设备、药品清单、挂号及缴费系统等建立统一的信息化平台，将医疗活动与医保体系、药品设备等联系起来，减轻医院工作负担。成熟的信息化建设能促进医共体内部更好地实现资源共用，信息化平台建设依靠互联网平台的发展，将医疗与信息化相结合，做到实时、长期、高效的智能化管理，将不同区域的医疗资源联系起来，促进资源重新分配与合理利用[14]，对于推动构建双向转诊制度是很好的助力。最终将实现从智慧医疗向智慧健康和智慧生活的转变，从而真正做到医疗卫生、健康服务信息的互联、互通、互认和共享。

3.4 落实家庭医生网格化管理是推进医共体建设的有效模式

家庭医生是基层医疗卫生服务的核心力量，实践研究表明，家庭医生签约服务有利于引导居民进行基层首诊，优化医疗资源利用，提高居民健康水平[15]。肖伟[16]等人在宁波的调查发现，相比服务站全科医生签约工作，中心全科医生参与的积极性主动性不高，普遍存在全科医生能力不足，专科医生加入家庭医生团队多流于形式等问题。本次调查中也发现居民有实施家庭医生签约制、情感关注的诉求，应加强政府主导，通过培训和技术支持的方法，加大核心医院对家庭医生的下沉式指导；建立家庭医生激励机制，提升其工作的积极性；吸纳更多专科医生进入家庭医生大团队，将家庭医生签约制工作做实、做细，使家庭医生守好基层首诊的大门。健全家庭医生团队和工作机制，也是满足居民情感关注的重要途径。

3.5 营造和谐大环境是推进医共体建设的不竭动力

民主、和谐的内部环境是保证日常工作正常进行的关键，能激发职工以主人翁身份用最好的状态投身工作，充分发挥其最大价值，促进医疗服务的可持续发展[17]。医共体建设涉及众多利益主体，不同主体往往有不同的诉求，且有些诉求是相互冲突矛盾的。如果不能很好地平衡各方利益，将导致机构内部管理混乱；致使各科室、单位之间不能很好地配合，影响日常工作[18]。调查发现，医院职工特别是成员医院职工关注自身的归属感，希望在决策过程中能更多地征求自己的意见；而居民有较强烈的情感被关注需求。因此医共体建设过程中，应广泛收集各方需求和建议，在平衡各方诉求和利益的基础上，营造最佳的医共体运行和人文环境，推进医共体利益相关者之间共通、共生、共赢和互信。

3.6 健康管理理念融入医共体建设是医共体建设的必然方向

健康管理理念与医疗活动显著不同，但两者目标一致，都是保障居民健康。分析发现，居民对于健康管理等服务利益诉求强烈，这与新时代下健康越来越受到人们的关注有关；国家也出台了健康中国战略，提出以预防为主的工作方针。面对居民的诉求和健康事业发展形势，医共体改革应顺势而为，加强医防融合，设立公卫-医疗融合、全-专联合的工作机制，开展日常诊疗服务的同时，重视疫情防控、慢病管理、妇女与儿童保健等健康管理工作，积极落实疾病的三级预防策略，提供全生命周期的健康保障，做好居民健康的第一道防线工作[17-18]。这也与现阶段国际上倡导的价值医疗理念相一致，Squitieri[19]等研究发现基于健康价值导向的医疗保健服务可以有效提升患者的诊疗效果和质量，同时控制成本。

本研究采用自编问卷，虽然进行了合理的完善，但研究内容仍不全面，有待改善。本研究仅选择了浙江省的五个试点县，代表性受到限制。另外研究对象选择的是医院职工和居民，但医共体建设涉及的利益主体还有很多，利益诉求也不完全相同，因此需要进一步地研究，全面了解各利益方的诉求，为构建更好的医共体新模式提供依据。

致谢：感谢嘉善县、普陀区、衢江区、常山县、长兴县试点医共体对本项目的大力支持！

利益冲突无