医院医疗意外险实施前景调查——以江苏三级综合医院为例

朱甬倩，凡豪志，朱国蓉，陶伟，刘云

1.南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029；2.南京医科大学医学信息学与管理研究所，江苏 南京 210096；3.南京医科大学第二附属医院，江苏 南京 210000

目前，医患纠纷有不断增加的趋势，导致医患关系不和谐的原因很多。全民健康知识普及不足，对医疗服务的期望值较高，社会或家庭的矛盾投射到医患关系中，某些媒体欠客观的报道，少数医务人员缺乏服务意识、医患沟通不畅等，都导致了医患纠纷增加[1-2]。从医院方来说，新技术、新项目、新手段的不断开展，使得临床医疗的医疗风险也日益增高[2]。卫生主管部门和医疗机构都在寻找降低医疗风险，保障医疗安全的方法。目前国内分担医疗风险的方式主要有医疗责任保险制度、医疗风险互助基金制度和医疗意外险三种[3-4]。2014年3月，国家卫计委等五部委联合印发《关于推进县级公立医院综合改革的意见》提出“积极发展医疗责任保险和医疗意外保险，探索建立医疗风险共担机制”，国家层面已意识到医疗意外险在处理医疗纠纷时所发挥的积极作用。医疗保险作为医疗风险分担体系建设中的重要一环已经被写入国家多部法律法规中，如《医疗纠纷预防与处理条例》第7条、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第47条等。

在江苏省内，目前在大多数医疗机构中普遍购买一种保险是“医疗责任保险”，以南京为例，医疗责任保险覆盖已经达到95%。另一种是“医疗意外保险”，是一种以不同病种或手术为单位，病人自愿购买的单次保险项目。目前在江苏省内只有中国人寿在运营医疗意外险项目，已经引入的医院主要是三级医院。依据其运行情况看，大部分医院购买的患者较少。意外险的推广及其对临床工作的影响如何？这些问题还处于起步研究阶段，远远落后于国外。

因此，本文拟通过调查江苏省内多家三级公立医院医护人员和患者对医疗意外险的认知情况，分析目前医疗意外险的应用现状，从而为医疗机构在医疗意外险的推广方面提供参考[5-6]。

1 对象和方法

1.1 问卷设计

通过文献分析法，借鉴国外以及国内医疗意外险的成功调研经验分别针对医护人员和患者设计调查问卷。针对医护人员的调查问卷共设置21个问题，主要有两部分内容：① 参与调查医护人员及其所在医院的基本信息(9题)；② 医护人员对医疗意外险的认知情况(12题)。针对患者的调查问卷共设置21个问题，主要有两部分内容：① 参与调查患者及其就诊医院的基本信息(10题)；② 患者对医疗意外险的认知情况(11题)。本次调查为电子问卷形式，参与调查的医护人员需要完整填写问卷后方能提交并视为答卷有效。

1.2 调查对象

本次问卷调查对象采用典型抽样的方法，从江苏省内多家公立医院，江苏省人民医院及其分院，包括江苏省妇幼保健医院、江苏省人民医院浦口分院、溧阳人民医院、南京医科大学第二附属医院，五家医院中选择重点科室，选择临床科室的医务人员和就诊的患者作为研究对象，调查他们对医疗意外风险的认知情况、态度等。本次调查共包含600名医护人员和600名患者。

1.3 调查方法

本次调查采用微信平台电子问卷方式，通过企业微信的方式发布问卷，调查时间为2020年12月1日至2021年2月1日。参与调查人员均通过电子问卷方式答题，限定每个微信账户只能提交1次问卷。

1.4 统计方法

数据资料核对无误后输入计算机，并使用 SPSS 22.0 对有效问卷进行描述性分析，计数资料采用频数和构成比表示。

2 结果与分析

2.1 参与调查医护人员的基本信息

本次调查共收到570名医护人员参加本次问卷调查，样本回收率为95%，调查具体情况如表1所示。其中以临床和护理人员为主，女性多于男性，这可能与护理人员多为女性有关，年龄主要集中在中青年，科室分布主要来自于内科和外科，样本构成相对合理。

表1 参与调查医护人员的人口学信息

2.2 参与调查患者的基本信息

共有575名患者参加本次问卷调查，样本回收率为95.8%，调查具体情况如表2所示。其中以住院患者为主，性别分布、年龄分布和学历分布均匀，就诊科室分布主要来自于内科和外科，付费类型分布均匀，样本构成相对合理。

表2 参与调查患者的人口学信息

2.3 医护人员对医疗意外险的认知情况

2.3.1 医护人员对医疗纠纷的认知状况

医护人员对医疗意外险的认知情况如表3所示，其中调查医护人员对医疗纠纷的认知状况发现：参与调查的570名医护人员中，225名(39.4%)医护人员认为医疗纠纷带给医务人员的影响非常大，217名(38.0%)医护人员认为影响比较大，仅有19名(3.3%)医护人员认为没有影响；341名(59.8%)医护人员认为医疗意外险能够减少医疗纠纷的发生，而有141名(24.7%)医护人员对医疗意外险是否能够减少医疗纠纷的发生存在疑惑；355名(62.3%)医护人员会在工作中采用防御性的医疗行为，而有372名(65.3%)医护人员在工作中仍然遇到过在出现医疗意外情况后患者向医院进行索赔的情况。

表3 医护人员对医疗意外险的认知情况

调查医护人员对医疗意外险的了解程度发现：参与调查的570名医护人员中，有356名(62.5%)医护人员对医疗意外险了解；414名(72.6%)医护人员赞同“没有医疗意外险保障的医疗行为是极度危险的”这种说法，457名(80.2%)医护人员认为医疗意外险购买应该是自愿购买；但是关于医疗意外险的保费应该谁来支付以及医疗意外险的保障额度大小问题众说纷纭；此外，437名(76.7%)医护人员倾向于由医院专家委员会或第三方调解机构来认定医疗意外情况。

调查医护人员对医疗意外险的现行推广状况发现：参与调查的368名医护人员中，仅有118名(20.7%)医护人员会或偶尔主动向患者介绍医疗意外险的保障，396名(69.5%)医护人员未曾主动向患者介绍过医疗意外险的保障；此外，270名(47.4%)医护人员所在的医院能够提供购买医疗意外险的窗口，300名(52.6%)医护人员所在的医院不提供购买医疗意外险的窗口。

2.4 患者对医疗意外险的认知情况

患者对医疗意外险的认知情况如表4所示，其中调查患者对医疗意外险的了解程度发现：参与调查的575名患者中，仅有179名(31.1%)患者对医疗意外险了解；302名(52.4%)患者赞同“没有医疗意外险保障的医疗行为是极度危险的”这种说法，320名(55.6%)患者认为政府应该给就诊患者主动购买医疗意外险，124名(21.6%)患者不清楚政府是否应该给就诊患者主动购买医疗意外险，而且260名(45.2%)患者不清楚医疗意外险的保障额度大小应该为多少324名(56.3%)患者认为缴纳的保费在1 000元以下比较合适，363名(63.1%)患者认为在院内购买医疗意外险比较合适。

表4 患者对医疗意外险的认知情况

调查患者接触医疗意外险的现行状况发现：参与调查的575名患者中，346名(60.3%)名患者在过往的诊疗过程中未曾主动购买过医疗意外险；此外，267名(46.4%)名患者在诊疗过程中医务人员也未曾向他们介绍过医疗意外险的保障。

调查患者对医疗意外险理赔的期望发现：参与调查的575名患者中，343名(59.7%)患者表示在没有购买医疗意外险的情况下发生医疗意外仍会向医院提出索赔；而购买了医疗意外险后，若发生医疗意外情况，获得理赔后，288名(48.2%)的患者不会继续向医疗机构索赔；此外，323名(56.2%)患者希望在理赔时保险机构能够主动式跟踪理赔。

3 讨论与建议

3.1 加强医疗风险防范体系建设，提高医务人员和患者的认知

调查可知,与患者相比,医务人员对医疗意外险的认知情况明显较高,由于意外险自2010年以来开始在南京市范围内实施以医疗机构为主体购买的医疗责任保险,医务人员已经有一定程度的了解,但是医疗机构对意外险的培训力度不够，通过调查，在江苏省多家三级综合医院有仅有少数的医护了解意外险的用途，部分医疗机构没有积极开展医疗意外险的推广和宣传。大部分患者反映在诊疗过程中医务人员也未曾向他们介绍过医疗意外险的保障，一些医务人员认为自己推荐医疗意外险就等同于保险公司推销人员，导致医务人员自身对医疗意外险所持态度冷漠。

因此，医疗机构应当加强医疗风险防范体系建设，确保意外险的临床推广和培训，设立专项宣传活动，如特定的宣传周、宣传日，通过宣教视频、微信、短信、图片等不同形式的新媒体手段将宣传工作走进门诊和病区，渗入到每一个医护人员和患者的身边。医院层面应当培养一批懂医疗又懂法律及保险专业知识的复合型人才来承担医院医疗风险分担体系的建设，包括意外险的落地、专人负责、设立专门的购买窗口等，以确保意外险的实施和推广。

3.2 保险机构应提供差异化的保险产品，满足患者主动跟踪理赔的需要

根据调查，有56.2%的患者希望保险机构采取主动式跟踪理赔。医疗意外险的产品设计，购买方式和原则应满足医生和患者的医疗需求，提供符合实际需求的差异化的保险产品。因此，保险机构的医疗意外险的销售和理赔应当针对不同医院、不同科室、不同医生、不同诊疗项目制定有差异性、多样性的保险产品。

目前在江苏省内只有中国人寿保险公司一家运营医疗意外险项目，在已引入的三级医院运行情况来看，不但要提供差异化的保险产品，还要简化理赔流程，提高理赔限额[7-9]。

3.3 医疗意外险作为医疗责任险的附加险种可强制推广，提高患者风险意识

经调研，59.8%的医护人员认为医疗意外险能够减少医疗纠纷的发生，55.6%的患者也认为政府应该给就诊患者购买医疗意外险，可知医患双方对医疗意外保险持积极态度，存在一定的保险需求。根据问卷调查结果，即使是购买了医疗意外险的患者，其风险防范意识依然不高，这也是造成不愿购买意外险的最主要原因。如果由政府强制推广，势必能提高患者的风险防范意识。

江苏省多年的推行实践，积累了意外险的推广经验，为建立强制性医疗意外保险提供了良好基础。江苏省各家医院响应国家要求开展“平安医院”创建工作，建立医患纠纷与保险制度相结合的方式强制推广医疗责任险。如果可以借助这个东风，将医疗意外险作为医疗责任险的附加险种来推广，势必能够加快医疗意外险的强制推行，建立强制性医疗意外保险制度，构建和谐健康的医疗服务环境[9-11]。

利益冲突无