经皮冠状动脉介入手术术后采取精细化水化管理方案的临床效果

唐露 刘青 王园园

临床工作中冠脉影像学检查及介入治疗已成为心内科的常见治疗手段，在治疗过程中必须要用到含碘造影剂，因此随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术的广泛开展，肾功能因此受到影响的患者数量也在逐年增多，在医院相关性肾损伤中占比较高，造影剂肾病会延长住院时间，加速肾脏病进展，影响长期死亡率。造影剂肾病的机制仍需要进一步研究，可能与年龄、糖尿病、慢性肾功能不全、造影剂用量、心脏功能等因素相关[1-3]。本文总结了中山市人民医院近几年收治的PCI术后患者资料，探讨精细化水化管理对于PCI术后患者的治疗效果，对于负面情绪的调节作用，对于各项相关临床指标的改善程度及对于患者生活质量评分的影响程度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析为中山市人民医院2020年5月-2021年5月接收的84例PCI术后患者的临床资料，纳入标准：结合相关检查结果、相关症状和体征及临床诊断标准与指南评估后确诊，符合应用PCI的标准[4]；PCI术前心力衰竭等级在Ⅲ级以下。排除标准：患有严重的器质性疾病，如心脑血管、肝脏、消化道功能障碍；合并肿瘤或曾进行肾移植；中断治疗过程；治疗前正在或近期曾接受疾病相关的可能干扰本次研究结果的其他治疗方案；合并精神类等会严重影响依从性或理解能力欠佳无法配合治疗的疾病[5]。根据治疗方法分为常规管理组和精细管理组，各42例。其中常规管理组男22例，女20例；年龄48～79岁，平均（56.73±3.12）岁；冠心病类型为心绞痛21例，急性心肌梗死17例，陈旧性心肌梗死4例。精细管理组男23例，女19例；年龄49～78岁，平均（56.16±3.03）岁；冠心病类型为心绞痛22例，急性心肌梗死16例，陈旧性心肌梗死4例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可以进行对比研究。本研究经中山市人民医院伦理委员会的审核后同意进行，患者及家属对于研究内容知情同意。

1.2 方法

两组在行PCI手术时均采取300/370碘普罗胺造影剂。本次入院后，常规管理组针对性地为患者提供合适的病房，为患者排除噪音感染，并注重感染控制，及时排查各组隐形的感染因素，及时调整空调和病床窗户，保证病房始终处在适宜的温度和湿度；入院后经评估，若患者病情紧急，则应及时进行各项生命体征的监测，及时执行医嘱为患者提供紧急对症处理。

对于精细管理组则使用精细化水化管理，具体如下，（1）宣传教育：充分评估患者的实际情况，根据患者的受教育程度等调整宣教方式，对于中老年患者应适当采取通俗的话语进行沟通。在患者入院后，为患者及家属详细讲解疾病相关知识，帮助其了解治疗方案并尽快适应病房。科室自身应提高宣教水平，配合多种宣教媒介，除去纸质版的宣教材料外，还应注重微信公众号的建设与宣传，为患者提供手机端的途径，进而更便捷地了解疾病情况。（2）饮食干预：对于PCI术后患者，科学饮食十分重要，PCI术后患者显示流质饮食，后逐渐恢复正常。所以护理人员需要对患者的饮食习惯进行及时干预，嘱患者尽量少食用高盐和高油脂的食物，在摄入蛋白时应选择以优质蛋白食物为主，如牛奶、煮鸡蛋、熟牛肉等；在日常生活中尽量使用植物油烹饪食物；尽可能不要食用动物内脏、煎炸食品等高胆固醇食物；此外可以适当食用粗粮，加强膳食纤维的摄入，帮助肠胃蠕动，减缓胃肠道的消化压力。（3）水化疗法：增强患者对造影剂肾病的认识，告知患者饮水的重要性，提高饮水依从性。精细化水化干预具体方案如下，①术前精细化水化。在患者进行PCI手术前的6 h开始进行口服水化，口服量为1 000 ml/h，对于合并有射血分数≤40%或者KILLIP分级≥1级的患者，进行水化时的速度和总量均减至一半。责任护士发放记录表和量杯，每隔1个小时进行查房，及时为患者的饮水量和尿量进行记录。在记录饮水量时，为了避免误差和统计困难，所有患者一律采取统一发放的250 ml的量杯，统一为患者提供1 000 ml的量杯来达到尿量记录的目的，以便于方便准确地读取和及时记录，同时做出姓名、责任护士等标记，便后期核对[6]。②术后精细化口服水化。术后8 h内进行精细化水化管理，分别在术后 1、2、3 h 时口服水化量为 500 ml，剩余的5 h口服水化量为300 ml/h，术后口服水化共3 000 ml，对于但射血分数≤40% 或者 Killip 分级≥1级的患者，应根据情况将水化的速度和总量分别降至正常值的一半。并严格进行心电监护、血压检测，同时在每个小时都进行口服水化量及尿量的记录，对于尿量明显多于入量的患者，需要评估患者是否出现了低钾、低钠等电解质紊乱表现[7]。PCI术后的24～72 h是造影剂肾病发病的高发时段，因此在这个过程中要注意患者有无浮肿、少尿、疲倦、乏力等症状，严格记录患者的24 h出入量，并根据情况调整水化方案[8-10]。（4）心理干预：多数PCI术后患者存在恐惧、抑郁等消极心理，因此医护人员应耐心地与患者沟通，为患者及家属多做思想工作，真诚、深入地沟通，帮助患者了解疾病进展情况和治疗干预的重要性，只要积极配合治疗就能有不同程度的改善，从而帮助患者增强信心。此外，适当播放轻音乐，转移患者注意力，可帮助患者更好地配合治疗。积极有效的心理干预能够加强医患双方的信任度，帮助治疗方案顺利进行。

1.3 观察指标及评价标准

患者出院时采用中山市人民医院设计的满意度调查问卷表进行资料收集，指标包括非常满意、满意和不满意，总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。信度系数（Cronbach’s α）为0.76，问卷回收84份。

治疗前（入院时）和治疗后（出院时）采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评价患者负面情绪，总分均为56分。21分以上代表负面情绪显著，负面情绪越强的患者分数越高，反之则得分越低[11]。

患者出院时采用自制生活质量评分调查表评价患者的生活质量，指标包括心理功能、躯体功能、社会关系、自理能力4个部分，总分均为95分，得分越高代表生活质量越好。信度系数（Cronbach’s α）为0.76，问卷回收84份。

对比两组PCI术后的肾功能指标，主要是血清肌酐（serum creatinine，Scr）和血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）：术后 1、2、5 d 清晨空腹状态下采静脉血5 ml，抗凝离心后实验室送检。Scr正常范围：54～106 μmol/L（男性）、44～97 μmol/L（女性）；BUN正常范围：2.9～7.5 mmol/L。白天任意时间取尿液标本送检，测定β2-微球蛋白，正常范围：0～200 μg/L；采取荧光广度法测定N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG），正常范围：15～27 U/L。

1.4 统计学处理

本次研究选择SPSS 24.0软件进行统计学分析和数据处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；规定α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗满意度对比

精细管理组的治疗总满意度为95.2%（40/42），高于常规管理组的73.8%（31/42），差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组治疗满意度对比[例（%）]

2.2 两组负面情绪评分对比

治疗后，精细管理组的负面情绪评分明显低于常规管理组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组负面情绪评分对比[分，（±s）]

表2 两组负面情绪评分对比[分，（±s）]

组别 HAMA HAMD治疗前 治疗后 治疗前 治疗后精细管理组（n=42） 15.3±4.6 6.2±2.1 13.9±4.8 5.9±2.0常规管理组（n=42） 15.1±4.9 9.2±2.6 14.2±5.0 8.8±2.3 t值 0.193 5.817 0.281 6.166 P值 0.841 0.001 0.587 0.001

2.3 两组肾功能指标对比

术后2 d精细管理组的肾功能指标明显优于常规管理组，差异有统计学意义（P＜0.05），且术后5 d精细管理组的β2-微球蛋白水平低于常规管理组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组的肾功能指标对比（±s）

表3 两组的肾功能指标对比（±s）

组别 Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）术后1 d 术后2 d 术后5 d 术后1 d 术后2 d 术后5 d常规管理组（n=42） 77.3±7.6 108.2±9.4 76.2±7.1 5.7±0.6 10.6±1.1 5.9±2.0精细管理组（n=42） 75.1±7.9 81.2±8.8 74.2±7.6 5.5±0.8 7.9±0.8 5.8±2.3 t值 1.623 3.102 0.817 0.851 4.166 0.533 P值 0.615 0.001 0.870 0.795 0.001 0.743

表3（续）

2.4 两组生活质量评分对比

治疗后，精细管理组在心理功能、躯体功能、社会关系、自理能力方面评分均明显高于常规管理组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组生活质量评分对比[分，（±s）]

表4 两组生活质量评分对比[分，（±s）]

组别 心理功能 躯体功能 社会关系 自理能力精细管理组（n=42） 82.18±3.54 80.32±2.11 87.31±5.41 87.06±2.47常规管理组（n=42） 66.26±3.08 62.12±2.04 70.98±5.18 70.67±2.28 t值 21.988 40.188 14.130 31.599 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

PCI术后管理是临床常见的内科研究项目之一，随着国内老龄化的进展，冠脉疾病的患者逐渐增多，PCI术后肾功能受损的患者也逐年增多。而且PCI术后患者的恢复过程较长，期间肝肾功能恢复的速度较慢，并发症较多，干预治疗后恢复较慢，易引发患者的负面情绪。所以PCI术后患者综合治疗是临床研究热点。

本研究中主要涉及的肾功能指标包括Scr、BUN、β2-微球蛋白及NAG。其中Scr是蛋白质的代谢产物，在使用造影剂后，患者的灌注往往降低，血流量不足，Scr肾排泄减少，血清Scr水平随之上升。由于肾脏根据内环境的改变而变化，Scr的变化可反映肾脏的受损程度，若升高明显则提示肾脏可能出现不可逆损伤，因此可作为PCI术后评价指标[12-13]。NAG是溶酶体酶，分布广泛，肾脏近曲小管中最高，该指标上升提示炎症和应激反应出现，这种反应的标志物不被肾小球滤过，可直接反应肾小管损伤情况。研究表明，尿NAG水平在冠心病患者中表达有明显差异，因此在PCI术后24 h明显升高，5～6 d内逐渐恢复至基线水平，可用于造影剂肾病的早期诊断[14-15]。

本研究中，精细化管理组的临床各项指标较常规管理组明显改善（P＜0.05）。这说明在PCI术后的治疗中采取精细化水化管理手段，能够改善患者生活质量评分，相应的心理治疗方法缓解负面情绪，提高患者的治疗依从性。由于部分研究结果为调查问卷的结果，且文章整体为回顾性研究，在数据的可靠程度和对实际情况的反映负面具有局限性，研究病例数量较少，未来需要不断扩大病例数，优化研究方案以提高研究的准确性和参考价值。

综上所述，在应用精细化水化管理后，PCI术后患者的干预效果较好，能够极大地提升患者的治疗满意度，同时对于患者疾病相关的各类临床指标有更好的改善效果，可以显著改善预后，提高生活质量。本文的样本量相对较小，未来还需要在临床行进一步研究。