间歇性导尿治疗神经源性膀胱的研究进展

何霞

神经源性膀胱（NB）是以泌尿功能紊乱为主的临床常见病，多由神经系统损伤而导致，其中又以脊髓损伤等较多见。主要涉及膀胱的储尿或排尿功能异常，如尿频、尿急、尿失禁或排尿困难等[1]。NB所引起的并发症较多，如肾盂肾炎、肾积水等易导致肾功能的进一步恶化，严重影响着患者生活质量[2]。因此，预防并发症及改善患者生活质量极为关键[3]。神经调节、电刺激及其他一些保守治疗方法，效果并不稳定，而NB的主要治疗目标是避免上尿路受损害，其次是改善控、排尿能力，以此来提高患者的生活质量。间歇性导尿（IC）除维持控、排尿功能外，还可以保留NB患者约90%的肾功能[4]。尤其在脊髓损伤（SCI）引起的NB治疗中发挥着重要作用，是目前临床治疗NB的主要手段。本文对近年来间歇性导尿治疗NB的相关研究予以归纳，并对病因病机及治疗进行了综述，以期为临床治疗提供参考。

1 NB的发病机制和治疗现状

1.1 NB的发病机制

排尿过程是在大脑和脊髓中的神经回路控制下，协调膀胱和尿道中的平滑肌活动的过程。这些回路的功能在下尿路中主要体现在储尿和周期性排尿两方面[5]。由于控制膀胱调节的神经机制复杂，且该神经机制对各种损伤和疾病较敏感，一旦神经系统出现疾病或损伤，均可导致下尿路障碍[6]。NB常见病因有SCI、多发性硬化症和脊髓脊膜膨出等，其他诸如帕金森、脑血管意外、创伤性脑损伤，脑或脊髓肿瘤、马尾综合征、横贯性脊髓炎及糖尿病等均可导致NB[7]。

1.2 NB的治疗现状

NB治疗方法分为手术和保守治疗。其中手术治疗有骶神经调节（SNM）技术，Zhang等[8]观察了因NB下尿路症状接受了SNM治疗的247例患者，其中58.8%的患者排尿指标改善在50%以上，患者每次尿量增加，下尿路症状得到缓解。但治疗中电极刺激易造成患者不适感，且感染概率增加，其对日常生活亦可能带来不良影响等。近年来，膀胱内注射BTX-A治疗下尿路疾病的临床效果得到肯定[9]。张飞等[10]运用此法对神经源性括约肌协同失调患者进行治疗，51例患者经治疗后行影像尿动力学和超声检查，进行了最大尿流率、输尿管反流压、残余尿量等专业评估，发现各项指标有所改善，且未见明显并发症，但需进行重复膀胱注射。除此之外，NB的手术治疗还包括膀胱扩大术、尿流改道、膀胱出口电切、骶神经后根切断术等，但多具有创伤性，且手术不能保证绝对效果。

保守治疗中，包括康复功能训练、电刺激疗法、药物治疗等[11]。针灸在治疗NB方面也充分发挥着重要作用，邓石峰等[12]通过对完全性骶髓损伤NB大鼠模型的“次髎”“三阴交”“中极”等穴位进行电针刺激，发现逼尿肌萎缩症状减轻而漏尿点压力升高，膀胱的最大容量也显著降低，从而有效改善了膀胱的排尿功能。而IC作为帮助膀胱排空的“金标准”，较留置导尿治疗而言，能最大限度地避免尿道感染和肾功能损伤等。王洁琼[13]通过对IC治疗的120例NB患者观察发现，其尿路感染发生率明显降低，膀胱容量及残余尿量均低于对照组，残余尿量较少，患者日常生活能力改善。

2 IC的概述

IC，即在导尿时将尿管插入膀胱，排空后将尿管拔除的导尿方法。该技术有无菌和清洁之分，Guttmann等[14]提出了无菌间歇性导尿技术（SIC），而清洁间歇性导尿技术（CIC）则由Lapides等[15]提出。Lapides认为，膀胱持续充盈或膨胀状态下会影响膀胱壁血流量，从而引起尿路感染，因此“无菌”导尿并不是必选，“清洁”导尿便能达到效果。膀胱的持续扩张严重影响了膀胱的容量和收缩功能，而IC则避免了这种弊端，其可以使膀胱处于间歇扩张状态，这更加有利于膀胱功能的重建。同时，尽早地IC干预可有效减少残余尿量，为患者重建反射性膀胱，减少泌尿系感染。且较留置导尿而言，还减少了对患者日常生活的影响及心理负担。亲水性导管使IC技术有了进一步的发展，其更具舒适度，导管插入并发症也逐渐减少。相关研究表明，NB患者症状性尿路感染风险降低与使用亲水导管有关[16]。然而，亲水性导管的成本较高，可能会限制其广泛使用。随着医疗水平的进步，IC在材质方面得到改善，且与其他措施的联合使用也更紧密，对NB的治疗发挥着重大作用。

3 IC治疗NB的现状

3.1 IC联合膀胱扫描仪

方梅等[17]和谢芳[18]在常规治疗基础上，给予治疗组IC联合便携式膀胱扫描仪，严格执行饮水计划，并加强其他膀胱管理措施。结果表明，治疗组对导尿时机的选择更加准确，同时增强了患者对膀胱管理的依从性，尿路感染等并发症也明显减少，也提高了对肾脏功能的保护。钟其香等[19]对60例NB患者进行治疗，其中对照组给予IC及相应的行为康复训练和规范管理饮水等，治疗组则在此基础上联合膀胱扫描仪结合尿动力学检查，结果显示，治疗组在尿液超出安全容量及尿路感染发生率方面均优于对照组。膀胱扫描仪能够测定出膀胱的残余尿量，通过结果再确定是否进行导尿，可以有效避免盲目操作，可以有效减少导尿的次数、患者生理不适和尿路感染的发生率。同时避免了因未及时导尿引起的膀胱过度膨胀，使膀胱反流风险降低，对上尿路的保护极具意义。

3.2 IC联合膀胱功能训练

刘莹等[20]采用IC联合膀胱功能训练对胸腰段骨折合并SCI的NB患者进行干预，经治疗后发现，治疗组的膀胱压力恢复，残余尿量减少，膀胱容量增加，泌尿系统感染的发生率也明显降低。于霞等[21]运用IC配合膀胱功能训练治疗SCI伴排尿障碍的NB患者110例，孙晓祯等[22]用同样方法对卒中合并NB患者进行干预，两组研究结论相似，即在改善尿动力学指标、降低泌尿系感染发生率等方面效果较理想。其他研究表明，IC联合膀胱功能训练对于膀胱功能的改善效果显著，并使自主排尿时间缩短，尿管拔除的成功率增高[23]。

3.3 IC联合针灸

李婧婧等[24]在32例SCI伴有NB的患者中应用IC，并根据患者情况辨证后行针刺治疗，结果表明，所有患者在治疗后，其残余尿量减少，自主排尿功能恢复的有7例，且住院期间无患者发生尿路感染、肾积水等并发症。罗进[25]在IC治疗基础上，对患者中极、气海、关元、归来、水道、阴陵泉及三阴交等穴进行针刺，并留针30 min，1次/d，持续4周。结果表明，较单纯使用IC，联合针刺治疗减少残余尿量效果更好，并缩短了排尿时间，膀胱的顺应性良好，以及逼尿肌的压力恢复均较好，膀胱功能的恢复情况也更为理想。由此可知，IC联合针灸在SCI伴有NB的尿潴留的治疗方面有积极意义，对于减少残余尿量、缩短患者排尿时间、改善膀胱的相关功能及提高效果均有很好的作用。同时，也有研究表明IC联合热敏灸、阴阳熨等在治疗NB中，临床效果值得肯定[26-27]。

在NB相关的治疗中同时应注意关注患者心理状况，进行常规心理疏导，意在提高患者接受度及依从性。目前关于正念减压疗法相关的主动型的心理护理，在自我认识，自我调节方面，更有助于改善NB患者的心理状况[28]。

3.4 IC联合其他疗法

导致NB的病因多样，相关研究表明IC在SCI引起的NB患者康复治疗中更有价值。黄玉梅等[29]对脑卒中和SCI导致的NB患者进行干预，对照组给予低周波、温热敷及盆底肌训练等措施，治疗组以此为基础联合IC，结果发现，治疗组的恢复状况更好，主要体现在自主排尿时间的缩短、残余尿量减少及平衡膀胱率等方面。王立童等[30]运用IC联合膀胱干扰电对46例脑卒中导致的NB患者进行治疗，结果显示，IC联合膀胱干扰电治疗可提高脑卒中后NB患者的膀胱功能，增加逼尿肌兴奋性，提高肛门括约肌舒缩功能，促进尿流动力学改善，改善日常生活自理能力，缩短留管时间，由此减少尿路感染等其他并发症的发生。相较于留置导尿，IC更能有效降低尿路感染的发生率。IC作为NB中协助排空膀胱的“金标准”，在改善排尿、储尿功能及降低尿路感染等方面作用明显。研究表明，IC对于膀胱逼尿肌活动不足而引起的尿潴留，可以改善膀胱顺应性，膀胱出口梗阻指数和收缩指数显著升高[31]。徐水凌等[32]的研究结果提示，应用IC，其第15、30天的菌群计数，较留置导尿更少，可有效减少尿路感染。

4 小结

IC联合其他措施在NB的治疗中，不仅丰富了治疗方法，还极大地改善了患者预后，但也有其局限性。IC应用过程中，患者需配合学习相关知识，并严格执行饮水计划；家属则要准确记录出入量，并缓解患者生理上的疼痛及心理上的负担，这些原因会降低患者的依从性。同时，由于导尿时机选择或操作不当等，而引起的上尿路反流、尿路感染、尿道损伤等并发症也较多见。由此可见，对于IC的相关研究，技术层面的要求必不可少，但更要对患者精神层面进行关注。