组合式输尿管软镜碎石术与微通道经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石的临床效果及安全性

许立 薛亚岗 缪惠东 顾红星 袁晓林

输尿管上段结石属于泌尿外科的常见疾病，是泌尿系统结石中较为多见的一种类型[1]。该病的患病率高，主要发病人群为中年男性，患者临床上常会出现不同程度的血尿、尿痛、肾绞痛、上腹痛等症状，会明显影响患者的生活质量[2]。该病若不及早治疗，病情进一步发展还会影响肝肾功能，严重者可导致肾功能衰竭，继而威胁患者的生命安全[3]。临床实践表明，直径＜6 mm的输尿管结石通常能自行排出，或采取大量饮水、排石药物及适当运动的保守治疗，但直径＞6 mm的输尿管结石则需要进行体外冲击波碎石或手术碎石治疗，若合并复杂尿路感染或感染性肾结石，则需进行针对性的外科手术治疗[4]。组合式输尿管软镜碎石术与微通道经皮肾镜碎石术是目前临床治疗输尿管上段结石的常见术式，哪种术式的临床疗效与安全性较高尚存在争议[5]。为此，本研究为了进一步探讨组合式输尿管软镜碎石术与微通道经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石的临床效果及安全性，对86例患者的病历资料进行对照分析，旨在寻找一种安全、有效的手术方式，以提高疗效，减少并发症，促进患者尽早康复，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取张家港市第一人民医院泌尿外科2019年1月-2021年12月收治的86例输尿管上段结石患者，所有患者均进行手术治疗。纳入标准：（1）病历完整；（2）经体检、实验室检查、影像学检查等证实，满足输尿管上段结石的诊断标准，出现不同程度的血尿、尿痛、肾绞痛、上腹痛等症状；（3）符合手术适应证，ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级，顺利完成手术。排除标准：（1）严重的心肺功能不全；（2）高龄（年龄＞80岁）；（3）严重脊柱畸形；（4）重度肾积水导致肾脏功能损伤；（5）合并主要脏器严重疾病；（6）恶性肿瘤；（7）精神病；（8）妊娠与哺乳期女性；（9）过度肥胖。根据不同术式将其分成对照组（微通道经皮肾镜碎石术）与研究组（组合式输尿管软镜碎石术），每组43例。对照组：男23例，女20例；年龄31～73岁，平均（53.1±5.5）岁；病程1～8个月，平均（5.1±2.2）个月；体重指 数 19～28 kg/m2，平 均（21.7±2.1）kg/m2； 结石直径0.6～3.0 cm，平均（1.6±1.0）cm；结石部位：左侧22例，右侧21例；合并症：高血压13例，糖尿病4例，冠心病0例，脑梗死2例，泌尿系统感染7例。研究组：男22例，女21例；年龄31～76岁，平均（53.6±5.2）岁；病程1～8个月，平均（5.2±2.0）个月；体重指数 19～28 kg/m2，平均（21.5±2.3）kg/m2；结石直径 0.4～3.0 cm，平均（1.5±1.1）cm；结石部位：左侧23例，右侧20例；合并症：高血压19例，糖尿病8例，冠心病1例，脑梗死3例，泌尿系统感染7例。两组基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 全麻，患者取膀胱截石位。运用膀胱镜将输尿管支架管置入患侧输尿管内，留置导尿，通过输液器向膀胱内灌入生理盐水制造人工肾积水。患者体位改为俯卧位，于B超引导下，使用18号肾穿刺针，于患侧体表第11～12肋间、腋后线至肩胛下角线间穿刺，抵达肾盏后撤出针芯，有尿液溢出后表示穿刺成功。置入导丝，紧贴穿刺针切开皮肤0.6 ～1.0 cm。顺导丝用筋膜扩张器慢慢扩张到F18，置入STORZ输尿管镜，探查肾内集合系统，找到结石位置，明确结石位置后放置钬激光光纤（频率 15～20 Hz，能量 1.5～2.0 J），对结石进行钬激光碎石，液压灌注冲出碎石，鳄嘴钳钳出较大结石。术后放置F16肾造瘘管与尿管，4～6 d撤掉造瘘管；第3天、第4周复查KUB平片，探查结石清除状况。

1.2.2 研究组 术前先放置输尿管支架管2周，2周后行输尿管软镜手术。全麻，取膀胱截石位。将标准镜与硬性输尿管通道鞘进行组合，于超滑导丝辅助下入镜，抵达肾盂输尿管连接部位。顺超滑导丝撤出标准镜，硬性输尿管通道鞘置于肾盂输尿管连接部位，并与负压吸引器相连；更换成碎石镜，接好灌注泵，入镜到肾盂内，找到结石位置，明确结石所处部位后置入钬激光光纤（频率15～20 Hz，能量1.0～1.2 J），对结石进行钬激光碎石，同时吸引碎石至视野中并清除；结石取净后，负压吸引器转换成标准镜和输尿管通道鞘组合，顺导丝退出，过程中避免对肾盂、输尿管黏膜的损伤；术后放置F6双J管、尿管。术后第3天、第4周复查KUB平片，探查结石清除状况。

1.3 观察指标及评价标准

对比两组手术指标、术后疼痛程度、肝肾功能、炎症因子水平、并发症发生情况、临床疗效、手术成功率与结石残留率。（1）手术指标：手术时间、术中血红蛋白下降值、术后肠功能恢复时间与术后住院时间。（2）术后疼痛程度：于术后6、12、24 h应用VAS评分法对两组进行评估，共10分，评分越低疼痛越轻微。（3）肝肾功能：谷丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、尿素氮、肌酐，于术前与术后1 d对两组进行检测，晨起空腹采血，离心处理后提取血清，运用E170型全自动电化学发光仪（Roche公司）进行检测，严格按照试剂盒说明书操作。（4）炎症因子水平：降钙素原、C反应蛋白，于术前与术后1 d对两组进行检测，晨起空腹采血，离心处理后提取血清，运用酶联免疫吸附法进行检测。（5）并发症发生情况：漏尿、肾绞痛、发热、输尿管损伤、感染、术后出血，并计算两组并发症发生率。（6）临床疗效：参照文献[6]相关内容，①治愈为症状消失，结石排出，无残留结石；②有效为症状缓解，结石排出不完全但已有效粉碎，有部分残留结石；③无效为未达以上标准。总有效率=治愈率+有效率。（7）手术成功率与结石残留率：术后第3天行KUB平片检查碎石是否完全，残留结石＜4 mm视为手术成功。术后4周复查KUB平片，输尿管行径有结石影视为有结石残留。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标对比

研究组手术时间、术中血红蛋白下降值、术后肠功能恢复时间、术后住院时间均优于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组手术指标对比（±s）

表1 两组手术指标对比（±s）

组别 手术时间（min） 术中血红蛋白下降值（g/L） 术后肠功能恢复时间（d） 术后住院时间（d）对照组（n=43） 97.8±5.0 12.5±3.6 4.2±1.1 6.9±2.0研究组（n=43） 62.3±4.3 5.4±2.8 3.5±0.8 3.7±1.5 t值 35.299 10.201 3.370 8.390 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 术后疼痛程度对比

研究组术后6、12、24 h的VAS评分均低于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组术后疼痛程度对比[分，（±s）]

表2 两组术后疼痛程度对比[分，（±s）]

组别 术后6 h 术后12 h 术后24 h对照组（n=43） 5.4±1.0 2.6±0.9 1.3±0.4研究组（n=43） 3.7±0.9 1.8±0.5 0.7±0.3 t值 8.290 5.100 7.870 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 肝肾功能对比

两组术前与术后1 d的谷丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、尿素氮、肌酐对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组肝肾功能对比（±s）

表3 两组肝肾功能对比（±s）

组别 谷丙氨酸氨基转移酶（U/L） 天冬氨酸氨基转移酶（U/L） γ-谷氨酰转肽酶（U/L）术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d对照组（n=43） 24.4±4.6 26.0±5.1 26.1±5.3 28.4±3.3 35.5±7.1 38.2±6.5研究组（n=43） 24.2±4.7 26.5±5.0 26.3±5.2 28.8±3.1 35.2±7.2 37.9±6.7 t值 0.20 -0.46 -0.18 -0.58 0.19 0.21 P值 0.84 0.65 0.86 0.57 0.85 0.83

表3（续）

2.4 炎症因子水平对比

两组术前降钙素原、C反应蛋白水平对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后降钙素原、C反应蛋白水平均低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组炎症因子水平对比（±s）

表4 两组炎症因子水平对比（±s）

组别 降钙素原（ng/ml）C反应蛋白（mg/L）术前 术后1 d 术前 术后1 d对照组（n=43） 0.67±0.31 1.54±1.31 5.2±2.0 17.1±2.5研究组（n=43） 0.64±0.35 0.71±0.12 5.1±1.8 9.9±3.1 t值 0.42 4.14 0.24 11.86 P值 0.68 ＜0.001 0.81 ＜0.001

2.5 并发症发生情况对比

研究组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组并发症发生情况对比

2.6 临床疗效对比

两组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 6。

表6 两组临床疗效对比

2.7 手术成功率与结石残留率对比

两组手术成功率与结石残留率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表7。

表7 两组手术成功率与结石残留率对比[例（%）]

3 讨论

输尿管上段结石是临床泌尿系统结石中最为常见的类型之一，一般是在肾脏形成，再流入输尿管中[7]。结石的形成主要和饮食、生活作息不规律等有关[8]。临床实践表明，大多数患者入院就诊时的结石体积已较大，基本出现了明显的症状，导致其身心健康与生活质量受到了一定程度的影响[9]。体外冲击波碎石术是临床治疗该病的主要方法，无须麻醉，且治疗费用低、安全性高，但其效果不佳，特别是对于较大、较硬及隐匿性的结石，其成功率不高，导致临床应用受限[10]。

近几年，随着微创技术的发展，外科微创手术成为临床治疗该病的重要手段。微通道经皮肾镜碎石术的手术成功率高，且结石残留率低，尤其对于肾脏铸型结石、肾盂内直径＞2 cm结石等输尿管结石的治疗，其优势更为突出[11]。但该术式的技术要求高，术中操作易伤及输尿管，出血风险高，导致其术后并发症发生率较高，而并发症不仅会影响手术治疗效果，也会导致术后恢复缓慢，会增加患者痛苦，加重经济负担[12]。

组合式输尿管软镜碎石术是一种新术式，术中应用软镜顺着人体泌尿系天然腔道逆行进入输尿管而辅助钬激光碎石取石，可获得较高的结石取净率，且安全性较高[13]。输尿管软镜的柔韧性较好，可随意弯曲，能顺利出入肾盏，且不会对肾实质与输尿管造成损伤，因此术中出血量较少，术后并发症也较少[14]。经软镜工作通路连接钬激光，碎石后再取石，有效避免了较大结石取出困难的问题，这是该术式结石残留率较低的原因之一。相关研究报道也指出，组合式输尿管软镜是一种具有最小侵入性的泌尿外科腔镜微创手术，在输尿管上段结石治疗中具有不可替代的优越性，且近几年该术式的适应证不断扩展，能突破特殊患者人群（严重心脑血管疾病、肥胖、孕妇等）的禁忌证限制，且不受结石成分与位置等因素影响，具有手术禁忌证少、创伤小、操作简单易行、安全性高等优点[15]。术中结合负压吸引输尿管软镜鞘技术，能快速建立顺畅的排石通道，使结石清除能力大大提高。

有研究报道，组合式输尿管软镜碎石术（FURL组）在手术时间、术后住院时间、并发症发生率及结石残留率优于微通道经皮肾镜取石术（MPCNL组）（P＜0.05）[1]。本研究结果：研究组手术时间、术中血红蛋白下降值、术后肠功能恢复时间、术后住院时间均少于对照组（P＜0.05）。提示组合式输尿管软镜碎石术具有术中血红蛋白下降值少的优势，术后胃肠功能恢复快，因此患者的住院时间较短。研究组术后6、12、24 h的VAS评分均低于对照组（P＜0.05）。提示组合式输尿管软镜碎石术能减轻患者术后疼痛，提高舒适度。两组术后肝肾功能指标相近，提示两种术式对患者肝肾功能的影响均较轻微[16]。而在炎症因子水平方面，研究组术后各项指标检测值均低于对照组（P＜0.05）。提示研究组患者术后的炎症反应与应激反应较轻微，分析原因，与患者术中出血量少、术后疼痛轻微有直接关系[17]。研究组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。提示组合式输尿管软镜碎石术的安全性更高，能减少机体损伤，这也是患者术后疼痛轻微、恢复快的主要原因。而在总有效率、手术成功率与结石残留率方面，两组均相近，提示两种术式的临床疗效相当，在输尿管上段结石的治疗中均可发挥较高的应用效果。

综上所述，组合式输尿管软镜在输尿管上段结石的应用效果理想，具有出血量少、疼痛轻微、恢复快等优势，且对患者炎症因子水平影响轻微，并发症少，可推行。