1例困难气道并多重耐药菌感染气管切开患者的护理

伍 娜 黄春芬 谢俊玲

广东省韶关市粤北人民医院呼吸内科，广东韶关 512025

根据2022版美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）实践指南，困难气道包括经过麻醉护理培训的医师经历预期或未预期的困难或失败的临床情况，包括但不限于以下一种或多种情况：面罩通气、喉镜检查、声门上气道通气、气管插管、拔管或有创气道，其中困难或失败的气管拔管在已知或怀疑有困难气道的患者（如气管插管或声门上气道）拔出气管插管或声门上气道后，气道通畅性和充分的通气丧失，如“有危险”拔管。有创气道困难或失败的解剖学特征或异常，减少或阻止成功地将气道通过颈部前端置入气管的可能性。气管切开患者因堵管困难需长时间带管治疗，下呼吸道长时间气管切开或使用呼吸机等因素从而导致多重耐药菌定植，进而增加肺部感染，加重病情而影响其预后。粤北人民医院呼吸内科于2022年2月收治了1例气管插管拔管困难患者，在治疗过程中气道通气障碍，病情危重，经过与麻醉科、重症医学科多科室合作，运用急救措施保证病人的有效通气，最后成功救治，在第5天后顺利转出普通病房，住院14 d后好转出院。

1 病历资料

患者女，66岁，体型肥胖，高血压3级（极高危）、“甲状腺恶性肿瘤史”行手术治疗、甲状腺功能减退、脑出血后遗症，2022年2月因“脑出血、吸入性肺炎、感染性休克”于外院行气管插管术，后因痰多、咳痰困难行气管切开术，经抗感染治疗，病情稳定后予封堵气管切开口，后患者再次出现咳嗽咳痰困难、气促遂再次行气管插管术，患者反复气促、咳嗽、咳痰，考虑拔管困难，于2月25日来粤北人民医院就诊，门诊拟“肺部感染，困难气道”收入院。入院时，体温37.1℃，心率81次/min，血压116/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度97%。查体：胸廓无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音清，双下肺可闻及少量湿性罗音，未闻及干罗音及胸膜摩擦音，双侧语音传导对称无异常。辅助检查：动脉血气分析提示pH值为7.41，动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO）为69 mmHg、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO）为44 mmHg。急诊胸部CT及肺动脉CTA检查示双侧气胸，左肺压缩50%~60%，右肺压缩20%~30%，双肺散在炎症，双肺下叶大片实变，纵隔气肿，双侧胸部皮下气肿，颈段气管切开处软组织稍肿胀。血氧饱和度70%~80%，紧急行左侧胸腔闭式引流术。3月1日患者出现痰多、气促、神志淡漠，予再次行气管切开术。

2 治疗过程与转归

患者入院后第3天转入重症监护室（intensive care unit，ICU），予气管插管接呼吸机辅助呼吸治疗，监测生命体征，监测内环境，包括血常规、肝肾功、电解质、血气分析、相关细菌学培养；予哌拉西林他唑巴坦（Wyeth Lederle S.R.L.，国药准字J20150041，生产批号：AMUF121，规格：4.5 g）、莫西沙星（石家庄四药有限公司，国药准字H20183411，生产批号：2112111701，规格：250 ml）抗感染治疗；盐酸氨溴索（倍特药业，国药准字H20183196，生产批号：220214，规格：2 ml∶15 mg）、倍氯米松（意大利凯西制药公司，进口药品注册证号：H20130214，生产批号：1131235，规格：2 ml∶0.8 mg）、特布他林雾化液（AstraZeneca AB，国药准字H20140108，生产批号：BDDB，规格：2 ml∶5 mg）祛痰；去甲肾上腺素[远大医药（中国）有限公司，国药准字H42021301，生产批号：220101，规格：1 ml∶2 mg]维持血压；营养支持，仍出现顽固性低氧血症，气管导管吸痰不畅，紧急行纤维支气管镜检查，入镜发现气道肿胀，左右主支气管及左右侧亚段支气管有中量黄白黏稠痰，部分亚段支气管痰液堵塞，即予镜下吸净冲洗痰液。行胸腔闭式引流术引流左侧胸腔气体。入院第4天，氧合指数203 mmHg，痰液量多，遂予入院第5天再次行气管切开术。入院第6天停用呼吸机，气管切开套管接气囊吸氧，PaO为89 mmHg，入院第7天转入普通病房。入院第9天痰培养结果提示：鲍曼不动杆菌纯培养3+。入院第10天，康复治疗师给予床边良姿位摆放指导，制订肢体综合训练、肺功能康复训练；营养师制订营养支持计划：目标热量1400 kcal/d，视患者耐受情况，匀浆膳营养素加餐1~2餐。入院第11天拔除左侧胸腔引流管，第12天拔除尿管。入院第13天，患者好转出院。整个治疗过程患者因困难气道多次出现病情危急，两度行气管切开术，治疗难度较大。

3 讨论

3.1 成立多学科的医护团队

该患者拔管困难，病情反复，首要问题就是做好气道管理，改善气道通气。气道通畅管理是保证气体交换的气道和支气管通道开放、清洁。临床上评估气道通畅的指标包括呼吸通畅、呼吸频率和节律、痰液情况、排痰能力。当患者气道不通畅时，会引起气道阻力增高，出现呼吸困难，从而影响患者的通气和换气功能。留置套管期间，动态评估病情、呼吸、套管固定情况，有无脱管及并发症。团队成员主要由1名呼吸科医师、1名临床药师、1名营养师、1名康复治疗师及呼吸专科护理团队，护理团队由3人组成，其中1名为院感专科护士，1名为高级内科专科护士，利用各自专业特长结合患者的病情制订个性化的治疗方案，包括困难气道的护理、多重耐药菌感染的保护隔离、气管切开术后气道的管理、营养支持和康复锻炼计划。

3.2 制订护理措施

3.2.1 病房选择 患者基础疾病多，无法自主清除呼吸道分泌物，气管切开后存在较多侵入性操作及联合应用抗生素，增加了多重耐药菌感染的风险。由于多重耐药菌感染患者容易发生肺部感染，从而延长了住院时间，增加医疗费用。对于此类患者应及时采取隔离措施，可采用单间隔离或者床旁隔离措施（床间距≥1.1 m），减少与其他患者的接触机会。医务人员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执行手卫生，将该患者的诊疗、护理工作安排在最后进行。当执行有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应戴手套，必要时穿隔离衣。防止接触患者排泄物、引流液、体液、血液以及黏膜时受到感染，使多重耐药菌交叉感染率得到明显抑制。与患者直接接触的体温表、血压计、听诊器、输液架等器具以及医疗器械必须专人专用；不能专人专用的医疗器械，如轮椅、担架、床边心电图机等要在每次使用后擦拭消毒；在走廊、床尾等处放置快速消毒液；同时及时采取消毒措施。加强该患者的诊疗环境的清洁、消毒工作，尤其是高频接触的物体表面。每天用季铵盐类消毒湿巾擦拭物体表面两遍，有效氯500 mg/L消毒剂清洁地面，病房每日进行通风换气2次，空气消毒1次。患者诊疗过程中产生的医疗废物，按照医疗废物管理有关规定处置和管理，并定期对医护人员手部以及周围环境采样，进行病原学检测，切实执行各项消毒隔离措施。尽量减少护理人员及家属陪护的替换。护理该患者的护士相对固定，减少耐药菌传播的风险。医生详细记录患者的药敏检测结果、病原学检查结果以及抗菌药物使用情况，合理应用抗菌药物，防止细菌耐药率升高或者菌群失调，有效降低医院感染风险。患者住院期间未再发生其他耐药菌群。

3.2.2 气道管理 患者体型肥胖，颈部短粗，甲颏间距小于6 cm，头颈部活动度为下颌不能接触胸壁，两度行气管切开术。由于颈部短粗，颈部皮肤组织松弛，容易堵塞气道。因此，开放气道、有效排出痰液为护理该患者的重点和难点。具体方法：协助患者取半卧位，摇高床头30°~45°，卧位时予颈背部垫一长柱形软垫，颈部后仰，后仰度>90°，使气道充分打开，每日雾化四次，雾化后指导患者缓慢深呼吸数次后，深吸气，屏气3 s后张口迅速打开声门，用力收腹将气体排出，同时引起咳嗽，重复动作2~3次，患者能够自行排出痰液，减少了气管切开的反复侵入性操作。气管切开开放气道的同时也破坏了呼吸道的湿化、过滤、加温及防御功能，使得水分丢失，痰液黏稠难以咳出，患者容易发生气管堵管。一项研究表明，金属套管管面光滑，管腔不容易黏附痰液，并且可以清洁消毒更换，不容易形成痰痂，能有效减少术后远期气管堵管发生率。患者气管切开第7天，予更换10号金属气管套管，经过精心的护理，该患者未发生痰液堵塞。

3.3 综合康复功能锻炼

气管切开术是困难气道患者在紧急情况下实施抢救的重要手段之一。但是气管切开的同时也破坏了呼吸道的天然屏障，提高了医院内感染的发生率。有文献报道，在常规治疗护理的基础上，早期运用综合康复训练，可减少患者肺部感染的发生。因此，对于气管切开术后患者早期开展康复锻炼尤为重要。此患者为甲状腺癌切除术后、脑出血后遗症，肌力评估为左侧肌力4~5级，右侧肌力0~1级，为该患者制定的康复方案如下。①被动运动：偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、全身肌肉训练，包括良肢位摆放、下肢足背屈伸运动、双足被动踝泵运动、大小关节屈伸膝、屈伸肘，弯手指等，锻炼时间为餐前30 min或餐后2 h，每日运动2次，每次30 min。②气道廓清技术：气道廓清在一定程度上预防、改善和治疗现有肺部疾病恶化和呼吸衰竭等肺部并发症。在该病例中，首先给予清理呼吸道分泌物：倍氯米松2 ml+特布他林2 ml氧气雾化吸入，每天4次，每次10~15 min，雾化后给予有效咳嗽的指导，患者能自行咳痰，痰液黏稠度为Ⅱ度。其次，给予患者缩唇腹式呼吸训练：吸气时，气体从鼻腔进入后屏气5 s，呼气时缩拢口唇呈“吹口哨”状，气体通过缩窄的口型徐徐将肺内气体吹出，吸气和呼气的时间比为1∶2，以上方法练习每天2~3次，每次20~ 30 min。康复锻炼过程中密切观察患者的神志、心率、呼吸和血氧饱和度情况，当上述指标变化幅度＞20% 时，立即停止康复训练。入院第11天，胸部X光提示肺部压缩较前减少，双侧肺炎较前略减少，肺复张良好，气胸较前好转，予拔除胸腔闭式引流管。

3.4 心理康复

患者在发病治疗的一个多月过程中由于困难气道两次行气管插管、气管切开、进入重症监护病房抢救，心理状态处于恐惧悲观的阶段。转出ICU后出现睡眠型态紊乱、易激惹、对医务人员及家属佩戴口罩表现出抗拒的情绪。一项研究表明，有呼吸系统疾病、气管切开的危重症患者发生ICU后综合症（postintensive care syndrome，PICS）的概率较大。由于咳嗽、咳痰或通气/换气功能障碍，加上气管切开带来语言沟通障碍和颈部切口的异物感，使得患者容易出现生理和心理问题。为此，在临床治疗护理过程中，护士主动对患者进行疾病的宣教，集中护理操作，尽量减少不舒适感。指导家属多与患者沟通，帮助树立治疗康复的信心。由于患者气道的特殊，一段时间内需佩戴气管套管进行治疗。因此，护士与医师、康复治疗师一起制定康复计划，做到病情稳定的状态下让患者早日回归家庭，患者能接受并配合治疗，恐惧心理较前改善。

4 小结

气道管理是临床麻醉、急救和重症监护治疗的重要技术之一。气道管理不当可致严重的并发症甚至死亡。国内外对困难气道的定义和管理也有相关的指南。目前，大部分的研究仅针对困难气道的插管操作和紧急处理方面进行研究分析，少有对于困难气道多因素并存患者护理方面的研究报道。本例患者自身的生理因素、疾病基础使得拔管准备的过程时间较长。在此期间，保持气道通畅成为护理的重点。回顾整个诊疗护理过程，多学科的医护团队紧密合作，共同制定治疗方案和护理策略，有效地预防了并发症的发生。目前患者已顺利出院，进行后续的康复治疗，但仍需做好健康管理教育，后期的跟踪随访可提高患者疾病的自我管理能力和长期康复治疗的依从性。