硬膜外分娩镇痛浓度及时机对母婴影响的研究进展

何瑞臻 丁晓华 张 宁 周 瑞 张雪芬

1.甘肃中医药大学护理学院，甘肃兰州 730000；2.甘肃省妇幼保健院护理部，甘肃兰州 730000

剧烈的分娩疼痛可对产妇带来巨大的生理和心理上的影响，分娩疼痛可使产妇产生焦虑情绪，应激反应增加，引发一系列内分泌和神经反应，导致内分泌失调、血压升高、心率加快，同时由于产妇过度换气导致呼吸性碱中毒，甚至胎儿宫内窘迫，从而增加难产率、剖宫产率、产后出血率等的风险。因此，在分娩期间采取安全且有效的镇痛方法是非常必要的。目前，椎管内分娩镇痛技术被国内外妇产科医学界普遍认为是最可行且应用最广泛的分娩镇痛方法之一，而其中硬膜外分娩镇痛的镇痛效果较好、产妇满意度较高以及对母婴结局影响最小。

近年来，随着分娩镇痛不断地开展，硬膜外分娩镇痛的用药浓度、时机也不断被深入研究；同时其可能引起的产妇产时发热、产后尿潴留、出血等不良反应也引起了越来越多的关注，本文就硬膜外分娩镇痛浓度和时机对母婴影响的研究进展作如下综述。

1 硬膜外分娩镇痛药物浓度

目前，对于硬膜外分娩镇痛药物使用，低浓度罗哌卡因联合舒芬太尼的镇痛效果明显，且运动阻滞微小而作为最常用的药物。但目前临床上对罗哌卡因联合舒芬太尼的最佳用药浓度尚未达成一致。2016版硬膜外分娩镇痛专家共识建议罗哌卡因浓度为0.0625%~0.1500%，而临床较常用的罗哌卡因浓度分别为0.075%、0.1%和0.125%。大部分研究显示，0.1%罗哌卡因联合舒芬太尼进行硬膜外分娩镇痛具有良好的镇痛效果，可作为硬膜外分娩镇痛的推荐浓度。李瑞等研究采用自控硬膜外镇痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）方式，发现与0.08%、0.15%罗哌卡因复合0.5 μg/ml舒芬太尼相比，0.1%罗哌卡因复合0.5 μg/ml舒芬太尼应用于硬膜外无痛分娩中镇痛效果最优，且安全性最高，与薛燕波报道一致。阚济伟等研究应用程控硬膜外间歇脉冲注入方式将不同浓度的罗哌卡因联合芬太尼用于分娩的效果及安全性，发现与0.075%罗哌卡因和0.125%罗哌卡因的镇痛比较，应用0.1%罗哌卡因联合1 μg/ml芬太尼可获得良好的镇痛效果，且不增加不良反应。同样，一项meta分析显示，与低浓度（0.075%或0.080%）、高浓度（0.125%或0.120%）罗哌卡因相比较，中浓度（0.1%）罗哌卡因更适宜硬膜外分娩镇痛。但陶磊等的研究发现，与0.075%罗哌卡因复合0.4 μg/ml舒芬太尼比较，硬膜外分娩镇痛中应用0.1%罗哌卡因复合0.4 μg/ml舒芬太尼，可导致产妇产程延长及皮肤瘙痒的发生率更高，尤其超重肥胖产妇更为明显。同样，林海波等采用对照试验，比较0.1%、0.125%、0.075%罗哌卡因联合0.5 μg/ml舒芬太尼在硬膜外分娩镇痛中的镇痛效果和不良反应，发现应用0.075%罗哌卡因复合0.5 μg/ml舒芬太尼镇痛的效果更明显，且能够有效减少产妇产时发热，同时降低呕吐、皮肤瘙痒等不良反应的发生率。罗哌卡因复合舒芬太尼的最佳用药浓度，不同学者的研究结果不尽相同，尚需进一步研究证实。

2 硬膜外分娩镇痛时机

目前，硬膜外分娩镇痛时机选择对产程的进展及分娩方式的影响在国内尚存争议，也缺乏大样本量的研究分析。美国妇产科医师协会发表的产科镇痛和麻醉实践指南推荐，在没有医疗禁忌证的情况下，将孕妇的要求作为分娩镇痛的唯一指征，而宫口扩张大小不应作为其实施镇痛的指征。我国分娩镇痛专家共识中提到硬膜外镇痛开始的时机不再按产妇宫口的大小，而是产妇在产房内提出镇痛要求即可实施，但在临床实践中仍然倾向于宫口扩张至预定大小才开始实施镇痛干预。

2.1 硬膜外分娩镇痛时机对产程的影响

宋佳等研究发现，宫口扩张＜3 cm实施硬膜外镇痛，第一产程明显延长，且实施镇痛时间越早，产程延长得越长。因早期实施硬膜外镇痛后使子宫平滑肌收缩的激素含量下降，导致宫缩减弱，宫口扩张速度减慢、产程延长。宫口扩张≥3 cm实施镇痛，虽会延长总产程，但并未增加剖宫产率，也不增加母婴不良妊娠结局。宫口扩张≥4 cm实施硬膜外镇痛，虽对产程的影响较小，但此时孕妇已感受较长时间疼痛，产妇要忍受相当长的疼痛时间，分娩镇痛则失去意义。

但近年来，有研究表明，潜伏期实施硬膜外镇痛有助于减少疼痛所致机体应激反应，有利于促进规律宫缩，提高宫口扩张速度，缩短第一产程。周巧莲等研究发现，孕妇临产后实施硬膜外分娩镇痛，宫口开全后继续镇痛，对高海拔地区初产妇可有效缩短其第一产程；潜伏期实施硬膜外阻滞分娩镇痛，可最大程度降低产妇生产时的疼痛感，从而降低机体的应激反应，缓解产妇的恐惧心理和紧张等情绪，使产妇放松盆底、子宫颈、阴道壁肌肉，协调子宫的收缩，有利于胎头下降、宫口扩张，可有效缩短产程。也有研究结合我国临床实践发现，在潜伏期进行硬膜外阻滞分娩镇痛干预，更有利于产妇顺利分娩，且安全性高，值得临床推广。但对不同产妇而言，不同时机进行镇痛给药，镇痛效果也不尽相同，应在临床中考虑产妇的个体情况，综合选择最佳的镇痛时机。

2.2 硬膜外分娩镇痛时机对分娩方式的影响

目前，关于实施硬膜外分娩镇痛时机是否会导致增加剖宫产率，各文献报道不一。有研究指出，分娩过程中若过早给予硬膜外分娩镇痛会延长第一产程，进而增加剖宫产率。段宝敏等对不同时机实施硬膜外分娩镇痛的502例初产妇分析，结果显示，宫口扩张＜2 cm实施硬膜外分娩镇痛中转剖宫产风险明显升高，宫口扩张≥2 cm实施硬膜外分娩镇痛，中转剖宫产率相对较低。陈章霞等采用随机对照试验，根据不同时机给予硬膜外镇痛分为对照组（活跃期：宫口扩张≥3 cm）和观察组（潜伏期；宫口扩张＜3 cm），进行比较两组分娩方式，发现不同时机给予硬膜外镇痛对初产妇最终分娩方式的选择无明显影响。另外一项meta分析结果显示，早期启动（＜3 cm）宫口开硬膜外分娩镇痛并不会增加产钳使用率和剖宫产使用率。这与我国一项回顾性分析结果一致。实施硬膜外分娩镇痛之前，评估可能存在的风险，分析是否存在相对头盆不称的可能，可降低剖宫产率。

3 硬膜外分娩镇痛对分娩并发症的影响

3.1 硬膜外分娩镇痛对产间发热的影响

文献显示，20%～30%接受硬膜外分娩镇痛的产妇会出现产间发热。有学者研究表明，与未实施硬膜外分娩镇痛产妇相比，实施硬膜外分娩镇痛的产妇，其产间发热率更高，虽然硬膜外镇痛所致产间发热背后的机制尚不清楚，但研究表明这是非传染性原因，可与硬膜外镇痛药物、浓度、给药模式及硬膜外镇痛持续时间等有关。张士民等研究发现，硬膜外镇痛的产妇分娩过程中发热现象与罗哌卡因浓度有关，与0.065%罗哌卡因复合舒芬太尼0.03 μg/ml比较，0.13%高浓度的罗哌卡因组在镇痛后5 h后发热现象更为明显，分析原因认为局麻药可能会引起白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和其他炎症细胞因子的释放，已知这些因子会引起发热。林海波等发现，0.075%罗哌卡因复合0.5 μg/ml舒芬太尼，可有效减少产妇产时发热，说明低浓度的罗哌卡因对分娩镇痛产妇产时发热的影响更小。而王朝辉等研究发现，硬膜外分娩镇痛产时发热与给药模式相关，采用随机对照试验分为三组，比较30、60 min不同间隔时间行程控硬膜外脉冲式注射（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）或连续硬膜外输注（continuous infusion epiduaral，CEI）复合PCEA用于分娩镇痛的效果及不良反应的影响，结果显示，间隔60 min行PIEB联合PCEA镇痛模式组产妇产时发热率明显低于间隔30 min行PIEB复合PCEA镇痛模式组及CEI复合硬膜外自控镇痛组产妇。分析认为与间隔60 min 行PIEB模式，给药时间延长，缓冲了散热功能有关，也与间隔60 min行PIEB模式，产妇单位时间内药物用量减少有关。另外，冯善武等研究发现，规律间歇给药与持续给药用于分娩镇痛产妇产间发热的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），硬膜外分娩镇痛相关的产妇体温升高可能与非感染性炎症，如血清IL-6水平升高有关，而与硬膜外镇痛给药模式无关。

3.2 硬膜外分娩镇痛对产后尿潴留发生的影响

一项meta分析显示，硬膜外分娩镇痛是产后尿潴留发生的危险因素，其发病风险是未实施硬膜外分娩镇痛产妇的1.48倍。王芳莲等研究发现，与自然分娩组比较，硬膜外分娩镇痛组产后尿潴留的发生率为13%，具有显著的差异。而有研究分析实施硬膜外分娩镇痛不同时机对产后尿潴留的影响，发现不同组之间尿潴留发生率略有差异，但差异无统计学意义，说明实施硬膜外分娩镇痛对产后尿潴留发生率无明显影响。而李莉等研究发现，尿潴留发生率与硬膜外分娩镇痛给药方式有关，与CEI组比较，PIEB组产后尿潴留发生率更低，PIEB给药方式由于减少了硬膜外镇痛泵药液用量，减轻了对痛觉神经冲动传入的抑制作用及对交感神经纤维的阻滞作用，使产妇主动用力缩短第二产程持续时间，减少了抬头对盆底神经和膀胱组织的压迫时间，从而减少膀胱残余尿量而降低产后尿潴留的发生率。另外，陈家春等的一项研究中，显示尿潴留发生率与硬膜外分娩镇痛过程中使用阿片类药物相关，随着阿片类药物剂量的提高，产妇发生产后尿潴留的风险随之增加，0.075%罗哌卡因复合0.5 μg/ml舒芬太尼方案组的尿潴留发生率远高于0.1%罗哌卡因复合0.3 μg/ml舒芬太尼方案组。

但倪娟娟等采用随机对照试验，将硬膜外组孕妇分为三组，罗哌卡因均应用0.1%，舒芬太尼剂量依次为0.1、0.2及0.3 μg/ml，发现硬膜外分娩镇痛时不同剂量的阿片类药物不会影响产后尿潴留发生率。因此，关于硬膜外分娩镇痛时阿片类药物剂量是否对尿潴留发生率有影响，有待大样本随机对照试验进一步深入研究。

3.3 硬膜外分娩镇痛对产后出血的影响

何静涛等研究显示，实施全产程硬膜外分娩镇痛可以有效地降低产后出血的风险性，这一研究结果与孙文敬等的研究一致，硬膜外分娩镇痛组产后出血发生率明显低于常规组，出血量明显少于常规组，可能与硬膜外阵痛能够缓解产妇疼痛感，从而避免分娩过程中出现的各类应激反应有着较为密切的关系。而有研究认为，实施全产程镇痛后产后出血的发生率有所增加，但产后出血与硬膜外分娩镇痛是否相关，尚缺乏定论。硬膜外分娩镇痛会不同程度地延长第二产程，产程延长会造成宫缩乏力，影响产妇正常子宫收缩，从而增加产后出血的风险。段宝敏等研究发现，实施硬膜外分娩镇痛时的宫颈口扩张程度越小，产程中缩宫素的使用率越高，可至缩宫素受体脱敏，子宫肌层乳酸积累，增加产后宫缩乏力性出血发生率，说明产程中使用缩宫素是产后出血的独立危险因素。同样国外的一项随机对照试验显示，产程中使用缩宫素可增加产后出血的发生率。因此，硬膜外分娩镇痛是否对产后出血有一定的影响，需要更进一步探讨。

4 硬膜外分娩镇痛对新生儿出生结局的影响

分娩过程中实施硬膜外分娩镇痛，除了对产妇镇痛效果及并发症的评价外，新生儿出生结局的评价也至关重要。陈章霞等采用随机对照试验，根据硬膜外分娩镇痛时机不同将108例初产妇分为对照组和观察组，结果显示，两组分娩1、5 min后新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。段宝敏等研究也证实了不同时机实施硬膜外分娩镇痛不影响新生儿窒息的发生率及新生儿Apgar评分。于志强等研究表明，实施硬膜外分娩镇痛时母体发热可能会给新生儿带来潜在的不良临床结局。这一研究结果与范杞森等在评价硬膜外分娩镇痛产时发热对新生儿不良出生结局的关系相似，孕产妇宫腔温度升高使胎儿耗氧量增加，增加了宫内窘迫的风险。吴演文等研究发现，实施硬膜外自控联合硬膜外间歇脉冲输注分娩镇痛方式的新生儿出生后1 min和5 min的Apgar评分均高于接受持续泵注联合自控硬膜外分娩镇痛及未行分娩镇痛出生的新生儿，提出镇痛药物的使用量及镇痛时程均是影响镇痛效果的重要因素，镇痛时程延长，镇痛药物使用量大，则镇痛药物通过母体血液向胎儿转运时极易影响新生儿的分娩结局，从而导致新生儿Apgar评分降低。也有少数研究表明，新生儿窒息与产程时间延长有关，当产程延长时，产妇体能消耗，耗氧量增加，导致新生儿缺氧甚至窒息。欧洲一项大型队列研究中调查发现，第二产程延长，5 min Apgar评分低的风险越大，轻度窒息的新生儿例数会随着接受硬膜外麻醉人数增加而增加。

5 小结

综上所述，硬膜外分娩镇痛不仅安全有效，对母婴影响较小，而且是迄今应用最为广泛的分娩镇痛方法之一，但各项研究分娩镇痛药物不同浓度的镇痛效果及对母婴的影响不尽相同。另外不同时机进行硬膜外镇痛给药是否对产程及分娩方式造成影响各研究结果也不一致。因此，未来的研究应着重探讨硬膜外分娩镇痛药物的不同浓度、给药时机、给药方案对母婴结局的影响，以提高分娩镇痛药物的镇痛效果和降低对分娩并发症的发生率。