颅内压监测对神经系统重症患者组织灌注和预后的影响

杨幸达 故友珠 邹志斌 朱 红 钟 波 俞大林

江西省新余市人民医院神经外科，江西新余 338000

神经系统重症患者大多是各种原因造成的重型颅脑损伤患者，临床病死率极高，临床多采用手术治疗，术后颅内压（intracranial pressure，ICP）急剧升高，容易造成二次伤害。ICP是临床神经外科抢救中重要参考指标。持续ICP监测在临床上广泛应用于重型颅脑损伤、脑积水、脑膜炎、大面积脑梗死等神经科疾病。目前已公认持续ICP监测是诊断颅内高压最直接、最客观、最迅速和最准确的方法，常用来观察病情变化、根据其变化判断手术及治疗时机、指导临床用药和评估预后。目前临床治疗监测多为有创式ICP，容易引起颅内感染、颅内出血、引流管阻塞等一系列并发症。所以重型颅脑损伤患者的临床治疗除持续ICP监测外，预防颅内感染、防止脑内出血、避免引流管阻塞等并发症的应急处理也尤为重要。本研究通过探究持续性ICP监控对神经系统重症患者的ICP、组织灌注、预后评价及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2021年2月新余市人民医院神经外科收治的60例神经系统重症患者作为研究对象，按抽签法分为监测组（30例）和对照组（30例），两组的性别、年龄、受伤原因、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①经临床影像检查确诊为重型颅脑损伤，GCS评分为3～8分，头颅CT扫描示（颅内血肿、脑挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压）；②年龄＞40岁；③患者伤后时间＜72 h；④患者及家属知情同意。排除标准：①存在心、肺等重要脏器功能病变等者；②合并其他系统严重复合伤者；③长期使用抗凝药物者。本研究经新余市人民医院医学伦理委员会审核批准（批号：RMYY20210801048）。

表1 两组患者的一般情况比较（例）

1.2 方法

对照组常规监测：保持患者绝对卧床休息，根据患者的生命体征变化、瞳孔改变、神经系统变化及CT或MRI影像学检查等传统基本方法对患者的ICP进行评估，监测时间为1周，然后采取相对应的临床治疗包括吸氧、脱水、营养神经、预防感染等，必要时接受手术治疗。

监测组持续性ICP监测护理干预：采用Codman单参数ICP监护仪器（美国强生公司），取手术措施，在颅内放置ICP压力检测传感器，实时观察并记录ICP数值，描绘数值走向、波形及幅度并进一步统计，持续ICP监测1周，每隔1 h进行监测记录，根据患者情况调整治疗方案，颅内压＞20 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）且持续15 min，给予脱水用法为20%甘露醇注射液（吉林科伦康乃尔制药有限公司，生产批号191771083）250 ml+呋塞米（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：20121024）20 mg静脉滴注，当颅内压＞40 mmHg时，快速输注甘露醇能迅速将颅内压降低10 mmHg左右者，应立即手术。当颅内压突然升高10 mmHg，可根据CT复查结果进行手术。

1.3 观察指标及评价标准

①ICP变化：观察两组的ICP和脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）的变化，在监测ICP的同时，根据平均动脉压计算CPP值，测量双侧肱动脉血压，取平均值，计算平均动脉压（mean arterial pressure， MAP），进而计算CPP（CPP=MAP-ICP）。②GCS评分与格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）评分：参考GCS量表（Cronbach's α系数为0.950）和GOS量标（Cronbach's α系数为0.834）设计自评问卷60份，回收60份（回收率为100%）；监测前后的患者进行GCS评分，主要包括神志、精神和认知状态，主要内容有睁眼反应、语言反应和肢体运动。睁眼反应：根据病情的轻重程度评分为1～4。语言反应：根据病情的轻重程度评分为1～5。肢体运动：根据病情的轻重程度评分为1～6。该量表得分越高，表明患者意识状态越好；采取GOS评分用来评价患者预后结局。Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物人生存状态，基本生理反射；Ⅲ级：肢体重度残疾，神志意识清醒，无法独立生活；Ⅳ级：轻度残疾，不影响生活与工作；Ⅴ级：基本完全恢复正常，不影响生活。③并发症：观察并记录颅内感染、肺部感染、重度水肿等常见并发症发生的例数及百分比。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组监测前后ICP、CPP的比较

两组监测前的ICP、CPP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组监测后的ICP均低于监测前，CPP均高于监测前，差异有统计学意义（P＜0.05）；监测组监测后的ICP低于对照组，CPP高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组监测前后ICP、CPP的比较（mmHg，±s）

2.2 两组监测前后GCS评分的比较

两组监测前睁眼反应、语言反应、肢体运动评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；监测后，两组的睁眼反应、语言反应、肢体运动评分均高于监测前，且监测组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组监测前后GCS评分的比较（分，±s）

2.3 两组预后的比较

监测组的预后分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组预后比较[n（%）]

2.4 两组并发症总发生率的比较

两组的并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表5 两组并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

持续性ICP监测是通过ICP实时监测所提供的数值和波形变化幅度以及发展趋势来对病情的发展进行判断和预测，并及时有效地采用针对性的干预措施，从而达到临床效果确切的作用。持续性ICP监测的应用起到了积极的临床作用，其本身对患者的预后存在一定程度的影响而非直接干预作用。因此无论重症型颅脑损伤患者或脑积水患者都可采取持续性ICP监测，虽然其有效性仍缺乏大量的随机对照研究数据支撑，其前瞻性存在一定的争议性，但是ICP监测与传统的神经检查和影像学检查相比的关键点在于对疾病的治疗时机选择和预后评估选择哪种方法更具有较高的的临床疗效性。尽快抉择出最优方案，有利于进一步制定关于ICP监测的使用规范和患者治疗方案的调整，有利于病情的预后。神经系统重症患者大多是ICP数值升高和CPP数值下降，若较长时间持续改变，则极易对脑部组织结构造成不可逆的损害。由此可见，监测后ICP的实时变化对患者的进一步临床疗效和预后发展有着极为重要的影响。

临床最常规的传统基本观察内容主要是患者的生命体征变化、瞳孔改变及神经系统变化等方面。根据其具体情况的变化判断病情的当前改变。该方法难以明确患者是否ICP增高、变化的数值及幅度如何等具体实际情况。一般情况下，体征表现符合临床指征再进一步予以CT或MRI影像学检查，对继发症状进行确诊，该诊疗方法只有当继发症状已经发生后才能对其进行处理，易耽误患者的最佳诊疗时机，存在一定的治疗滞后性。随着科技的进步发展，持续性ICP监测在神经系统重症患者治疗过程中进行了广泛应用，且诊疗水平有所进步，可准确有效地检测ICP水平的变化，从而及时地提供早期治疗的针对性依据。

本研究发现，监测后监测组患者ICP较对照组低，CPP较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），提示持续监测患者ICP和CPP可以根据其数值变化即刻调整治疗方案，起到及时改善患者临床症状的作用。因为持续ICP监测快速准确地反映ICP的数值变化情，根据ICP变化，结合临床体征变化等，判断患者的当前病情变化，为患者的进一步治疗方案提供可靠依据指导并及时调整对应的治疗方案。本研究神志、精神和认知状态都相较于监测前有明显改善，监测组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明患者脑组织灌注有所改善，神经系统障碍减轻。脑部组织灌注的指标包括神志、精神和认知状态，GCS评分越高，脑组织灌注越良好。因为持续监测ICP，能准确地反映颅脑损伤后继发性病理改变，通过ICP指导进行血管扩张剂舒张血管痉挛，促进颅内血液循环，防止可能出现蛛网膜粘连从而进一步造成脑脊液循环梗阻，进而一定程度上改善脑组织灌注。

本研究还发现，监测组的恢复良好率相较于对照组而言明显升高；监测组的死亡率以及并发症总发生率相较于对照组而言有所降低。说明ICP监测能极大地改善患者的预后，可减少患者致残率和并发症，大大降低死亡率。有关研究表明，重症颅脑损伤患者持续性ICP升高，可预见继发性脑损伤的发生率高达50%以上，所以说ICP是影响颅脑损伤后患者预后的极为关键性因素。持续性监测ICP可及时快速地监测到患者的病情变化，救治及时有效，能一定程度上减少患者的临床死亡率及并发症。

综上所述，神经系统重症患者持续ICP监测，有利于临床疗效的提高，加强患者脑组织灌注，改善患者的预后，一定程度上减少并发症的发病率。