经典名方身痛逐瘀汤的基础与应用研究进展

柴军红，于新，孔祥文，梁军，匡海学，夏永刚

(黑龙江中医药大学 教育部北药基础与应用研究重点实验室，黑龙江省中药及天然药物药效物质基础重点实验室，黑龙江 哈尔滨 150040)

在医药发展历程中，经典名方研究及使用对于我国健康事业的发展做出很大的贡献，临床使用及研究历代“经方”进一步推动相关领域的研究。经典名方经过长期临床验证，具有疗效独特，毒副作用相对少等优点[1]，随着国家重视经典名方的开发及现代检测、药理手段的应用，其作用机制的“神秘面纱”逐步被揭示，其研究亦成为药学研究热点之一。

疼痛感觉一般是神经系统受到异常刺激或损伤引起的不愉快感觉、感受和反应的经历，并受到多种因素(外部损害、内部疾病炎症、其他过劳、精神变化等)的影响[2],属于人体自身防御一种反馈机制。从人类诞生之初，我们就在寻找镇痛、减轻疼痛的药物及方法(如：药石、针灸、按摩)。疼痛引起的不愉快及难受经历是临床治疗关注的焦点之一，减少病人病症反应是临床治疗指标之一，尤其对于缓解癌症患者的疼痛，显得更加重要[3]。清代医家王清任所著《医林改错》中逐瘀汤系列经典名方，以祛瘀活血见长，有良好的临床应用价值，其五大(不含会厌逐瘀汤)逐瘀汤各有治疗专长[4]，其处方以《医宗金鉴》中的“桃红四物汤”为基础方，辅以君、臣、佐、使调配，最终形成“经方”[5]。其中身痛逐瘀汤以活血祛瘀，通痹止痛为主要特点，善于治疗各种疼痛，现阶段广泛用于风湿痹病、癌症疼痛、四肢疼痛等很多方面[6]。为此，本文对身痛逐瘀汤历史沿革、物质基础、药理作用及临床应用进行了总结分析，以期望为其进一步应用提供理论支持。

1 身痛逐瘀汤的历史沿革

1.1 身痛逐瘀汤来源

身痛逐瘀汤创制于清代，是王清任《医林改错》逐瘀汤中重要组成部分，是我国首批百首经典名方之一[7]，其基础方为桃红四物汤。近现代医家多认为桃红四物汤来源于元代著名医家朱丹溪的《丹溪心法》卷四中的趁痛散，其主要功效为散瘀通络，行痹止痛，治疗痛风、关节疼痛，组方：乳香、没药、桃仁、红花、当归、地龙(酒炒)、牛膝(酒浸)、羌活、甘草、五灵脂(酒淘)、香附(童便浸)[8]，与王清任身痛逐瘀汤比较，去掉乳香加入川芎、秦艽即成为原方。此外，趁痛丸、趁痛汤等方剂在古籍中多有所记载，但多数与身痛逐瘀汤有较大的差异，《朱氏集验方》卷一记载的趁痛丸，由五灵脂，赤芍药各半两，川乌一个，没药四钱，麝香一钱，酒糊制丸，可治疗腰臂痛[9]。《女科指掌》卷一中由虎骨、防风、白芷、续断、藁本、茯苓、白芍、甘草、当归、大枣、生姜煎煮，用于治疗妇女经病疼痛[10]。虽然多数涉及疼痛治疗，但是总体来看与四物汤有一定差异;虽然没有文献直接揭示其作用机制之间差异，但是差异较大的方剂组成会造成其作用机制、靶点必然的差异。总之，身痛逐瘀汤功效侧重祛瘀活血，基本上属于以上方剂加减变化。另外，其加减随着时代变迁逐步形成一些新的院方制剂，如新身痛逐瘀汤，一般是增加白芍、葛根、茯苓等以行气活血、化瘀消肿、除湿散寒、祛风通络。木瓜、杜仲、牛膝等则活血调经，此外再依据病情实际增加补虚、补气之药[11-12]。

1.2 身痛逐瘀汤剂量变化

药物剂量在一定程度上决定了组方的治疗效果，部分医书中往往有方而无量，随着现代量效关系研究的深入，量与药效、毒性、治疗中的升降沉浮作用，甚至治疗疾病种类均有一定联系，因此中医学素有“不传之秘在于量”的说法[13-14]，剂量与疗效之间关系十分紧密。王珏等[15]讨论四逆汤传统剂量，其不同剂量对升压、强心、促进呼吸之间存在显著差异(P<0.05)。曾白林[16]总结药物剂量不同，处方中药物配伍的君、臣、佐、使发生变化，这也导致相同中药效果存在差异。《千金翼方》中的三黄丸，应季节组方发生相应变化[17-18]。总之，剂量与疗效有直接联系，药味的剂量是经方重要的组成部分。现阶段身痛逐瘀汤的使用剂量与处方的成方年代有了一些差异，在王清任原著中，红花、桃仁、牛膝各三钱，秦艽、羌活、香附各一钱，川芎、甘草、没药、当归、地龙(去土)、五灵脂(炒)各二钱，虚弱加黄芪一、二两，微热可加苍术、黄柏[19]，依据《中国科学技术史·度量衡卷》，清代一钱约为现代3.73 g[20]，考虑药房取药便利，临床使用特点逐步形成秦艽、羌活、香附各3 g,川芎、没药、甘草、地龙、灵脂(炒)各6 g,桃仁、红花、当归、牛膝等为9 g；也有医者将红花、桃仁、当归、牛膝等量增加到10～12 g。此外，随着五灵脂从药典中移除，有部分医师建议使用郁金替代，由于相关研究相对较少，这还需要进一步讨论。同时也出现一些加减新组方，其中剂量一般均有提高，尤其牛膝剂量提高较为显著，是一般用量的1倍左右[21]。总之，身痛逐瘀汤剂量现阶段主要在原方基础上逐步形成较为稳定剂量处方，原剂量使用效果较为显著，只是依据证候在原方基础进行了适当加减，以适应现代人体对中药的剂量疗效的需求。

2 身痛逐瘀汤的物质基础研究

身痛逐瘀汤经典原方由12位中药构成，对其单味药研究较为广泛，如对各药的成分研究、提取工艺等，但是原方或加减原方整体提取工艺、质量标准构建、标志物表征的研究相对较少，这与其主要使用为汤剂有一定关系。相关研究表明[22-24]，采用单因素(喷淋次数、水量、干燥温度等)，获得较为良好炮制工艺条件，以甘草苷、羟基红花黄色素A、苦杏仁苷、阿魏酸等11个成分为指标，同时采用煎煮法-醇沉-冻干法获得较为稳定的工艺。周维利等[25]讨论了固液比，提取级数(次数)、时间等对颗粒剂制备的影响，获得稳定提取制备工艺。此外，研究主要集中在提取汤剂质量控制方面。张彦华等[26]以有机酸(阿魏酸、咖啡酸、绿原酸等)为指标，构建汤剂中芳酸类物质基础测定方法，其方法线性(R2=0.999 4～0.999 8)，精密度、重复性、稳定性的RSD均低于4%。成颜芬等[27]建立了代表性有机酸、苷类、羟基红花黄色素A等检测指标，对汤剂进行了全面质控表征。王琳等[28]构建UPLC指纹图谱，进一步对汤剂物质基础质量控制给予有益支持，筛出了差异大的11个成分，并对其中羟基红花黄色素A、阿魏酸、蜕皮激素等进行定量表征。此外，钱丽莎[29]对比传统和现代煎法，建立指纹图谱，对主要指标活性成分(马钱苷酸、龙胆苦苷、甘草苷、阿魏酸、羟基红花黄色素A等)的迁移率进行讨论，构建了物质基准图谱。由于身痛逐瘀汤处方中川芎、没药、五灵脂等中药含有挥发成分，为活性成分之一，有文献[30]对身痛逐瘀汤中挥发油提取进行工艺优化，在微波萃取下可得1.06%，为将来开发颗粒剂提供了一定基础。

此外，对身痛逐瘀汤水煎剂整体基础物质研究相对较少，大多数化学成分研究主要是处方中的单味中药或者一些药对，对其水提取物整体成分质谱表征、预测研究相对较少。聂欣等[31]对桃红四物汤各组分成分研究总结，预测质量标志物(Q-marker)为没食子酸、阿魏酸、梓醇、芍药苷(内酯苷)、苦杏仁苷、羟基红花黄色素A等。而有关具体单味药物，如秦艽、红花、桃仁等各自研究较为广泛也较为充分。如桃仁中多为苷类(苦杏仁苷)[32]；红花中主要为黄酮类(山柰酚衍生物)、木脂素类[33]；秦艽含有环烯醚萜苷类、木脂素类、黄酮为主[34]；羌活的主要成分为香豆素类[35]；甘草中为三萜类(甘草酸)、黄酮类(甘草苷)等[36]，其中地龙相对研究较少，这与本身动物来源药物与植物来源成分的差异有一定关系。总之，现阶段对于身痛逐瘀汤的整体基础物质表征有一定研究空间，尤其质量控制中指纹图谱的构建，提取后整体化学成分迁移研究。虽然如何将成分与疗效结合评价还是空白，但有一定研究价值及空间。

3 身痛逐瘀汤的药理学研究

随着现代中药药理学研究技术手段不断更新，身痛逐瘀汤药理作用研究已经取得一定进展，从网络药理学预测、验证，到具体疾病模型构建以及机理研究。其药理学研究主要围绕痹证尤其血瘀气滞证候的疾病，如关节炎、腰椎间盘疾病、各种疼痛治疗及发病机制研究。

3.1 方剂药理学研究

方剂药理学研究是中药现代化重要的环节，也是明确药效、科学用药、临床应用的基础之一。作为经典名方的身痛逐瘀汤也受到较多关注，其研究涉及网络药理学、相关组学研究等。江延平等[37]利用网络药理学及代谢组学，对身痛逐瘀汤治疗类风湿性关节炎(RA)进行讨论，明确了NF信号通路是抗RA的主要信号通路之一，其中NF-κB信号通路在TNF信号通路中调节“免疫和炎症”。王林等[38]利用血清代谢组学与网络药理学身痛逐瘀汤对其AIA关节炎的影响，明确作用机制为PI3K/AKT信号通路中相关mRNA和蛋白靶点的表达，从而实现治疗。吴范武等[39]利用网络药理学预测抗骨关节炎机制，其结果显示：槲皮素、山柰酚、β-谷甾醇等成分作用于ESR1、PTGS1等靶点，调节MAPK、PI3K-Akt、NF-кB等信号通路实现相关治疗作用。韩英等[40]构建胶原诱导关节炎(CIA)模型，其结果显示身痛逐瘀汤治疗作用与MAPK P38抑制剂(SB203580)和PPARγ激动剂(GW1929)有一致的趋势。孙志新[41]通过实验研究身痛逐瘀汤及其配伍对佐剂性关节炎大鼠的影响，结果表明给药可明显降低TXB2、提高6-Keto-PGF1a含量，从而减轻肢体损伤，减少滑膜炎性增生，起到治疗改善风湿关节炎作用。总之，其研究主要围绕关节疾病、腰椎疾病、四肢疼痛等进行相关药理研究，初步明确其炎症及免疫作用机制，其相关药理动物模型较为成熟，其中脊椎、腰椎模型研究较少，关节相关疾病研究手段成熟，血液生化指标也较为接近人缘疾病，显示较好相关性。

3.2 主要作用机制

随着相关研究不断深入，围绕具体疾病开展其作用机制研究，具体如表1。

表1 身痛逐瘀汤治疗疾病主要机制

总之，依据疾病类型，整体上其治疗机制主要围绕MAPKp38，FPI3K/AKT通路，通过调节上下游关键蛋白，起到抑制炎症及免疫调节过程，实现对痹证的治疗和防治。

4 身痛逐瘀汤临床应用

作为经典活血祛瘀、治疗各种疼痛的名方，从创制到如今广泛地用于各种气滞血瘀证的治疗，临床治疗涉及内分泌全身疾病(风湿关节炎等)、神经性疾病、心血管疾病(风阻血瘀型不稳定型心绞痛)、耳鼻喉疾病、肿瘤镇痛、外科(腰椎间盘突出症、膝关节骨性关节炎等)等。其中身痛逐瘀汤结合针灸、理疗及其他药物(西药)用于腰椎间盘相关疾病治疗较为成熟广泛。李世强等[53]讨论加味身痛逐瘀汤配合针刺对IL-2、IL-10影响，临床改善患者腰椎功能，相关炎症减轻，复发率降低。曾钊等[54]讨论温针灸结合身痛逐瘀汤治疗腰椎间盘突出症，其β-内啡肽水平明显提高。黎强等[55]采用针刺、艾灸联合身痛逐瘀汤治疗腰椎间盘突出症获得良好临床效果。杨志勇等[56]联合使用针刺、甲钴胺片等治疗腰椎间盘突出总有效率93%以上。此外，有关身痛逐瘀汤的“加减化裁”，也是临床应用的热点之一。白巨平等[57]应用加味身痛逐瘀汤治疗急性腰扭伤总有效率达到99%。敖绍勇等[58]采用身痛逐瘀汤(加桑枝、石膏片、姜黄等)治疗肩周炎总有效率达到95%以上。近年来临床主要应用如表2。

表2 身痛逐瘀汤临床应用

身体逐瘀汤的临床应用围绕“痹证-气滞血瘀”相关疾病，尤其在腰椎间盘突出及相关治疗中发挥了良好的治疗作用。其临床手段灵活，凸显了中医传统手法的临床实践意义，尤其配合针灸及相关技术。此外在各种关节炎治疗中也显示出良好效果，结合西药亦起到很好治疗效果，这在一定程度上说明身痛逐瘀汤强大的临床价值。联合用药既弱化了西药毒副作用，又突出了西药缓解症状的能力，同时结合中药持久去根、多靶点效应，可提高临床治疗效果，解决病患临床需求；在各种疼痛缓解治疗中，应用身痛逐瘀汤加减，其有效率达到90%，同时减少了西药止痛后副作用。总之，身痛逐瘀汤依然活跃在临床一线，作为经典名方发挥着重要的作用，尤其在骨科相关疾病治疗中应用较广。

5 结语

随着中医中药研究手段的更新及发展，中医药宝库的秘密不断被揭示，经典方剂研究已经获得国家大力支持，相关研究不断深入，其背后的组方规律、剂量-疗效关系，将被逐步解密。

身痛逐瘀汤作为流传于世的经典方剂之一，治疗气滞血瘀、痹证疗效确切，对于代谢免疫疾病、气血不畅引发的疼痛、脊椎疾病、骨质疏松、下肢疼痛疾病等均有广阔的应用前景。