上颌前牙区即刻种植修复美学效果的影响因素

刘如梦，王志刚

(1.河南大学 口腔医学院，河南 开封 475000；2.河南省人民医院 口腔科，河南 郑州 450000)

由外伤或龋病等原因导致的上颌前牙缺失十分常见。由于其严重影响美观和社交，患者多迫切要求尽早修复。因相对于传统义齿的巨大优势，种植治疗已成为牙齿缺失修复的首选方法。即刻种植因治疗周期缩短、手术次数减少、患者痛苦减小而越来越受欢迎[1]。长期的临床实践发现，即刻种植体骨结合的形成具有高度的可预测性，且种植体存留率很高[2]。一项研究纳入了568颗即刻种植的种植体进行meta分析，发现种植体的平均存留率为99.6%[3]。严格选择病例后，即刻种植修复的成功率和长期保存率可以和传统的延期种植相媲美[4]。然而，即刻种植也会出现唇侧牙龈退缩，牙龈乳头充盈不全、唇侧牙槽骨开裂等问题。在1 558个单颗种植修复的位点，9.7%的位点出现了软组织并发症[5]。一旦出现美学并发症，临床医生将不得不实施二次手术，增加患者的痛苦和费用，并且需要花费更多时间，因此，严格选择上颌前牙区即刻种植适应证，以达到良好的美学效果、预防美学缺陷已成为种植医生治疗设计时的首要问题。

上颌前牙区即刻种植修复的美学效果受到许多因素的影响，比如牙槽窝的唇侧骨厚度[3]、牙龈表型、矢状面的牙根位置、种植体的三维位置和角度、软硬组织增量手术、基台和修复体的轮廓[6]等，下面将对上述因素进行阐述。

1 牙槽窝的唇侧骨厚度

天然牙缺失后，牙槽窝的唇侧牙槽骨会不可避免地发生骨吸收，随之出现牙龈退缩和骨开裂。2005年，Araújo等[7]对缺牙后牙槽嵴的变化进行观察，发现由于牙槽窝唇颊侧牙槽骨几乎全部由束状骨组成，牙缺失后唇侧骨的吸收量远远大于舌侧。同年，Araújo等[8]在新鲜的拔牙位点植入种植体，观察即刻种植后牙槽嵴的变化，发现即刻种植无法阻止拔牙窝周围的骨改建：拔牙3个月后，即刻种植位点和单纯的拔牙位点出现了相似的骨改建，二者颊舌侧牙槽骨高度相似，并且颊侧牙槽骨的吸收量要明显多于舌侧。2013年，Chappuis等[9]对39名患者不翻瓣拔牙后牙槽骨的变化进行追踪观察，发现唇侧中央区牙槽骨吸收量最大，并指出唇侧牙槽骨壁厚度≤1 mm是与骨吸收程度相关的关键因素。其中，薄壁型牙槽骨出现明显的垂直骨吸收，唇侧中央区牙槽骨的吸收量为7.5 mm，而厚壁型牙槽骨吸收量仅为1.1 mm。

已有研究证实，上颌前牙区唇侧骨板厚度与唇侧软组织的稳定性密切相关。骨板越厚，吸收量越小，牙龈越不容易出现退缩[10]。Cecchinato等[11]对上颌前牙区种植体的唇侧牙龈水平追踪3 a，发现薄壁型牙槽骨(≤1 mm)位点出现牙龈退缩(30%)的比率为厚壁型的2倍(6%)，虽然薄壁型牙槽骨位点会出现自发性软组织增厚以代偿牙槽骨的吸收[12]，有研究显示拔牙8周后软组织厚度增加了7.5倍[13]，但是唇侧软组织的代偿增厚仍无法完全再现天然牙的组织形态。2020、2021年，两项meta分析分别纳入50项和29项有关上颌前牙区唇侧骨板厚度的研究，得出了相同的结论：上颌前牙的唇侧骨板厚度通常小于1.0 mm，很少超过2 mm[14-15]。另外，50岁以上、女性、亚裔或薄龈表型人群的唇侧骨板更薄[15]。研究人员尝试寻找上颌前牙区获得最佳美学效果的唇侧骨厚度阈值，并得出以下结论：充足的唇侧牙槽骨厚度(≥2 mm)可减少骨吸收，更好地保持唇侧牙槽骨的原始体积。然而，也有研究显示，唇侧骨板厚度不足的病例依然可以有成功的临床结果和较高的患者满意度[16]。2021年，一项meta分析结果显示，在即刻种植位点，唇侧牙槽骨的厚度可能不会显著影响唇侧骨吸收的程度[3]。上述研究显示，除唇侧骨板厚度外，其他因素可能在上颌前牙即刻种植修复的美学结果中也发挥了重要作用。

2 软组织

上颌前牙美学区种植修复的美学效果和软组织形态息息相关，其中牙龈表型、角化龈宽度[17]和软组织厚度影响着种植体周围边缘骨的稳定性[18-19]，是决定唇侧牙龈边缘水平的重要因素[20-21]。

牙龈表型分为薄龈型(牙龈厚度<1 mm)和厚龈型(牙龈厚度≥1 mm)[22]。牙龈表型和唇侧牙槽骨厚度存在相关性。Anegundi等[23]纳入9项有关上颌前牙区牙龈表型和唇侧骨厚度之间关系的研究，结果表明上颌前牙区牙龈表型是评估唇侧骨厚度的可靠指标。Shafizadeh等[24]也得出了相似的结论，并提出厚龈型的唇侧牙槽骨厚度比薄龈表型厚0.33 mm，差异有统计学意义。厚龈型位点种植修复的美学效果较好。Tsigarida等[14]对行即刻种植修复的厚龈型患者追踪3 a后发现，只有8%(2/25)的种植位点唇侧中央出现了超过1 mm的牙龈退缩，3 a后牙龈退缩平均0.34 mm，且所有位点的红色美学指数都相当理想。在薄龈型的患者中，即刻种植修复位点牙龈退缩的风险增高[21,25-26]。

角化龈参与种植体颈部软组织保护区的形成，足够的角化龈宽度可以降低种植体周围炎的发生率，从而减少骨吸收，获得更好的美学效果。软组织厚度越厚，牙槽骨吸收的量越小。

为了减少即刻种植修复的美学风险，建议上颌前牙区即刻植入时选择厚龈型(>1 mm)[27]，角化龈宽度≥2 mm和软组织厚度≥2 mm的缺牙位点[19]。但是临床发现，厚龈型和薄龈型的患者数量几乎一致[26,28]，为了解决薄龈型患者即刻种植时可能出现的美学风险，可以采取下列措施弥补牙龈组织厚度的不足：将种植体偏向腭侧种植，避免牙龈退缩和颈部金属颜色暴露的风险；采用软组织增量技术；改为早期种植方案。研究结果显示，即刻种植辅助结缔组织移植可以更好地稳定牙龈边缘，并使种植体周围的软组织增厚[18,29]。Kan等[30]研究认为，在种植体种植或者临时修复时使用上皮下结缔组织双层移植可以改善薄龈型。角化龈宽度不佳的位点，可采取根向复位瓣术和游离龈移植术增加宽度；拔牙后8周，牙槽窝的软组织愈合可以增加角化龈的厚度，提高种植体植入后抵御细菌侵袭的能力[19]。因此，对于薄龈型位点可以采取早期种植方案。

3 种植体的三维位置

现代的种植理念为“以修复为导向的种植”，建议由修复体的位置决定种植体的植入位置。研究已经发现，即刻种植中唇侧牙槽骨是否吸收取决于种植体的三维位置[31]，种植体的三维定位影响种植体周围软组织边缘[32]，即美学生物轮廓[33]。种植体的三维位置会影响种植体周围牙槽骨的改建，从而决定软组织边缘的位置。

在唇腭方向上，种植体的平台应位于修复体唇侧外形高点偏向腭侧1.5～2 mm的位置，种植体太靠近唇侧会有唇侧皮质骨开裂和牙龈退缩的风险，太靠近腭侧会影响美观，甚至降低种植体的远期保存率。为了避免颈部牙槽骨吸收，种植体颈部和唇侧骨板之间应余留2 mm的跳跃间隙并填充骨粉[34]。即刻种植时，种植体只能通过在根尖上方和骨有足够的接触面积，从而获得必要的初期稳定性。受限于腭侧和根尖的可用骨量，种植体有时无法完全沿着合适的方向植入而出现美学问题。腭侧和根尖的可用骨量和矢状面牙根的位置息息相关。因此以往多个研究对矢状面牙根位置进行分类，并给予相应的种植方案指导。2011年，Kan[35]等将上颌前牙矢状面牙根的位置分为4类，分别占81.1%、6.5%、0.7%和11.7%。Ⅰ类在牙槽窝腭侧有大量的可用骨，即刻种植体可获得足够的初期稳定性，种植体偏腭侧植入辅以唇侧间隙骨充填材料的使用可以保存骨组织的垂直与水平高度，从而获得良好的美学结果；Ⅱ类拔牙窝腭侧和唇侧的可用骨量分别小于Ⅰ类或Ⅲ类，即刻种植时可能足以防止唇/腭侧骨开窗的发生，获得美学结果的风险较小，但是初期稳定性不容易获得；Ⅲ类即刻种植体的初期稳定性取决于其唇侧可用骨量，加上前上颌骨基部部分位点存在唇侧骨凹陷，唇侧植入时可能导致骨开窗/穿孔，种植体周围唇侧骨吸收的趋势较高，美学方面具有挑战性；Ⅳ类骨量受限，不推荐行即刻种植术。同年，Lau等[36]对上颌中切牙矢状面牙根位置和角度定性分类，通过其获得美学结果的难度将病例分为Ⅰ～Ⅲ级，结果显示Ⅰ级病例使用标准钻孔方法将种植体沿着牙槽窝的角度植入；Ⅱ级病例种植体在根尖区应更偏向腭侧定位；Ⅲ级病例在种植体植入前采用位点保存或骨增量技术，为避免角度基台唇侧金属边缘的暴露，应植入更深的根尖方向，且医生应熟悉不同类型基台的尺寸和形状，以获得种植体周围更稳定的长期结果。此外，其它研究也对上颌前牙区矢状面牙根位置进行分类，并推荐了各类别获得初期稳定性和美学结果的最佳方案[37-38]。

在近远中方向上，种植体和邻牙之间应保持 1.5～2 mm的最小距离，种植体之间应保持至少3～4 mm的距离[39]。种植体植入的位置过于靠近相邻的种植体或天然牙均可能导致邻面牙槽骨的吸收、牙龈乳头高度降低，出现黑三角。在冠根方向，种植体平台应位于未来修复体牙龈边缘根尖方向3～4 mm的位置[40]。

邻间隙牙龈乳头的充盈度不足，会出现黑三角，严重影响美观。即刻种植是否会影响邻面牙龈乳头的充盈尚无定论[41]。一项系统回顾研究显示，邻面牙槽嵴顶和修复体接触点之间的垂直距离为2～11 mm，获得部分或完全的邻面牙龈乳头填充的患者占56.5%～100%[42]。Cecchinato等[11]发现当牙槽嵴顶与修复体邻面接触点的距离≤5 mm时，邻间隙几乎完全被牙龈乳头填充。有研究已经证实，接触点到牙槽嵴顶的垂直距离越短，邻面牙龈乳头填充的百分比越大[42]。

4 软硬组织增量

种植区域充足的软硬组织量是获得上颌前牙区种植美学效果的必要条件。牙齿缺失必然导致软硬组织量的缺损，从而影响种植修复的美学效果。从以修复为导向的种植理念出发，软硬组织增量可以保证种植体植入最佳位置，获得良好的美学效果，这在上颌前牙美学区尤其重要。一篇系统评价结果显示，与非软组织增量位点相比，软组织增量手术可以提高患者的种植美学满意度[43]。2021年的第6次欧洲骨结合协会共识会议指出，在上颌前牙区，相比较未进行软组织增量手术的位点，即刻种植辅以软组织增量手术有更佳的美学效果[44]。

在即刻种植位点，由于种植体和缺失牙的直径存在差异，种植体和牙槽骨之间会出现间隙，在间隙中放置骨替代材料，可以最大限度地减少牙槽骨的改建并同时引导新骨的形成，这对于保持牙槽骨体积，改善种植体周围骨的再生过程具有积极意义[45]。研究显示，即刻种植联合使用异种骨移植材料的位点，唇侧牙槽骨的水平吸收明显减少[46]。一项meta分析结果显示[3]，即刻种植伴随骨替代材料使用，唇侧牙槽骨水平吸收量为25%，而即刻种植不使用骨替代材料时，唇侧牙槽骨吸收水平约为50%。

5 基台和修复体的穿龈轮廓

在上颌前牙区，基台和修复体的穿龈轮廓与种植体周围的软硬组织形态互相影响[33,47-50]。穿龈轮廓分为关键区和次关键区，关键区为修复体龈缘下1 mm左右的部分，对种植体颈部的软组织美学具有直接影响；次关键区为修复体龈缘下1 mm向根方至种植体平台的区域[51]。关于基台和修复体的穿龈轮廓，相关研究给出以下推荐：若种植体位置和方向合适，关键区基台和修复体的穿龈轮廓应为微凸形，次关键区为平直或微凹形；若种植体的位置偏向唇侧，则穿龈轮廓为平直或凹形，次关键区为凹形；若种植体位置偏向腭侧，则关键区和次关键区的穿龈轮廓应均为凸形[52-53]。另外，关键区的形态可参考对侧同名天然牙或邻牙，次关键区的轮廓设计需考虑修复时机：种植术后即刻或早期修复时，推荐采用凹型，以便于减缓牙龈退缩。在遵守生物学原则的基础上，也可适当调整穿龈轮廓的形态，获得较好的丰满度和软组织外形[54]。

使用临时修复体可以诱导形成合适的穿龈轮廓[55]。Amato等[56]在上颌前牙的66个位点实施即刻种植修复，追踪随访6个月，得出结论，为获得理想的美学结果，建议采取不翻瓣无创拔牙，辅以使用骨替代材料，即刻临时冠修复的诊疗方案。循证医学证据表明，在上颌前牙区种植体永久冠修复之前，使用3～12个月的临时修复体可以获得软组织的成熟和稳定[57]，需要注意的是反复取出临时修复体会引起种植体周围的骨吸收和软组织退缩[58-59]，因此应尽量减少更换临时修复体的次数。

6 小结

上颌前牙区种植修复美学结果的获得受到多方面因素的影响，遵循严格定位种植体的三维位置，精准的软硬组织管理，合理选择上部修复结构的设计方案等一系列原则才可获得近似天然牙的美学效果。