基于信息-动机-行为技巧模型脑卒中患者家庭照顾者延续护理方案的构建

赵宏宇，王名铭，王秀蓉，王绘锋，刘璐

（1.亳州职业技术学院 医学院，安徽 亳州 230038；2.蒙城县中医院a.脑外科；b.护理部 安徽 蒙城 233500）

脑卒中是最常见的脑血管疾病， 包括缺血性和出血性脑卒中， 缺血性脑卒中是指各种原因引起脑的供应动脉狭窄， 出血性脑卒中是指脑血管闭塞及非外伤性的脑实质性出血[1]。 脑卒中发病特点为发病率高[2]，致死致残率高[3]，且70%～80%在急性期后遗留后遗症[4]。 居家护理是大多数脑卒中患者出院后的选择[5]，家庭照顾者成为患者的主要照护人，其照护水平直接影响着患者的日常生活质量。 目前我国脑卒中延续护理的研究对象主要是患者， 而单独以家庭照顾者为研究对象的较少。信息-动机-行为技巧模型（Information-Motivation-Behavioral Skill Model，IMB 技巧模型）最早是由国外的Fisher 提出[6]，认为影响行为改变的因素包括信息、 动机和行为技巧3 方面。 目前在高危性行为[7]、慢性病[8]及传染病预防[9]等方面得到了应用研究，但鲜有关于脑卒中患者延续护理的研究。 本研究以IMB 技巧模型为理论依据构建适合脑卒中患者家庭照顾者的延续性护理方案， 以期提高脑卒中患者家庭照顾者的延续护理水平。

1 方法

1.1 成立研究小组 研究小组是由护理部主任1名，脑外科护士长1 名，副护士长1 名，主管护师1名，护师2 名组成，均从事脑卒中临床护理或护理教育工作5 年以上。其中本科生3 名，硕士研究生以上3 名。 主要工作包括检索相关实践指南和文献，拟定方案初稿，编制专家咨询问卷表，选定函询专家及发放和回收函询表等， 其中2 名护理学硕士负责2 轮专家函询结果的整理、统计和分析。

1.2 拟定初稿 小组成员以 “stroke” 或“cerebral Infarction ”，“main family caregiver”“clinical practice guidelines”,“systematic review” 或 “meta analysis”，“Continuous nursing”为英文检索词，检索加拿大临床实践指南数据库、美国国立指南网、国际指南协作网、PubMed、Web of Sience、Embase；以“脑卒中”或“中风”或“脑血管疾病”，“家庭照顾者”，“临床实践指南”，“系统评价”或“系统综述”，“延续护理”为中文检索词，检索中国知网、维普及万方数据库，检索范围为期刊、硕博士论文、指南等，检索语言为中文和英文。以主题作为检索途径，并按照相关度进行排列。 研究小组以IMB 技巧模型为理论框架，将检索到的国内外脑卒中相关实践指南[10-13]内容整理归纳为条目，经研究小组反复讨论与修改，拟定脑卒中患者家庭照顾者延续护理方案初稿。

1.3 设计专家咨询问卷 根据制定延续护理方案初稿编制专家咨询问卷，包括（1）导语部分：简要说明本研究的内容、函询目的及填表要求；（2）专家基本信息：包括专家的性别、年龄、工作年限、技术职称等以及专家对研究内容的自评熟悉度和判断依据。专家对内容的熟悉程度包括非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5 个等级，分别赋值0.9、0.7、0.5、0.3 和0.1。 专家的判断依据主要包括以下4个维度，各维度及赋值如下：实践或科研经验（0.5、0.4、0.3）、理论分析（0.3、0.2、0.1）、参考国内外文献（0.1、0.1、0.05）和直观感受（0.1、0.1、0.05），每个维度分大、中、小不同程度；（3）各级指标咨询表：每个指标后设置“专家意见”和“重要性”，“专家意见”包括“同意”、“删除”和“意见”3 个维度，采用Likert 5 级评分法将各级指标的重要性得分分为5 个等级， 分数范围1～5 分，分数越高，表示重要性越大。 如需对指标进行修改、增加或删除，可在每个指标的后的备注栏填写。

1.4 选取专家进行函询 选择安徽省亳州市三级甲等医院神经内科、 脑外科和康复科从事脑卒中临床护理工作及护理教育专家共15 名。纳入标准：（1）具备脑卒中临床护理工作和研究经验， 能够对本研究制定延续护理方案初稿作出正确的判断；（2）副高级及以上职称且拥有10 年以上的经验；（3）本科以上学历；（4）自愿参加本研究。专家年龄为34～55（42.83±7.33）岁，工作年限10～28（16.33±6.50）年；主任护师5 名，副主任护师8 名，副教授1 名，教授1 名；本科生4 名，硕士研究生9 名，博士研究生2名；护理教育专家2 名，临床护理专家13 名。

1.5 预咨询 先对研究小组的6 名成员咨询，目的是通过小组成员对制定的专家函询表的格式是否正确，内容设置是否合理，用词是否恰当，指标重要性赋值是否合理进行判断和修改， 进一步形成更为规范的专家函询表。

1.6 正式咨询 于2021 年1—3 月进行了2 轮专家函询，遵循背对背原则，以电子邮件的形式征询专家小组成员的意见和建议。 研究小组将各专家的意见建议汇总，再将汇总表反馈给专家们，每位专家收到全组专家的意见建议汇总表后， 在此基础上再次将自己的判断反馈给研究小组，共进行2 轮，直到所有专家意见趋于一致。专家意见建议采纳标准：对由2 名以上专家提出的意见建议予以采纳， 对由1 名专家提出的意见建议， 需由研究小组决定是否采纳。 指标筛除和采纳标准：将各级指标的重要性得分从高到低排列，对变异系数<0.25，且重要性得分均数>4.0 的指标予以采纳， 对排在后20%和变异系数≥0.25 的指标予以筛除[14]。

1.7 统计学方法 采用SPSS 21.0 和Excel 2020 对专家函询结果进行整理和统计分析。 用权威系数Cr表示专家的权威程度， 应用Excel 2020 计算权威系数Cr。 以各指标的变异系数CV 和肯德尔协调系数W 说明专家意见的协调程度， 用SPSS 21.0 检测专家对各级指标的肯德尔协调系数W，P<0.05 表示差异具有统计学意义。 用SPSS 21.0 计算各级指标的重要性，用均数加减标准差表示，采用Yaahp 软件，运用AHP 层次分析法，先建立层次结构模型，再形成判断矩阵，并且检测指标的一致性，最后计算各指标的权重。

2 结果

2.1 专家的积极系数 以问卷回收率来表示专家的积极系数[15]。 第1 轮函询发放问卷15 份，回收有效问卷15 份，回收率为100%，其中提出意见和建议的专家有8 名（53%）。 第2 轮发放和回收有效问卷各15 份，回收率为100%，有4 名（27%）专家提出了建设性意见，说明专家的积极性较高。

2.2 专家的权威程度 专家的权威系数Cr 的决定因素一个是专家对研究内容的判断依据（Ca），另一个是专家对研究内容的熟悉程度（Cs），Cr=（Ca+Cs）/2。2 轮专家的判断依据分别为0.852 和0.874；2 轮专家的熟悉程度分别为0.934 和0.938；2 轮专家权威系数Cr 分别为0.893 和0.906，均≥0.700，说明本研究咨询的专家权威性较高[16]。

2.3 专家意见的协调程度及显著性检验 指标的变异系数CV 表示专家对各指标重要性的判断是否存在分歧， 系数越小说明专家对该指标的协调度越好。 本研究2 轮专家函询变异系数的波动范围在0.025～0.230，均<0.25，说明专家意见较为集中；肯德尔协调系数0.310～0.352， 显著性检验均满足P<0.001，说明专家意见协调较好，分歧较小，2 轮专家意见协调系数见表1。

表1 2 轮专家意见协调系数

2.4 专家函询结果 根据专家意见建议和指标的筛除和采纳标准，第1 轮专家函询后，删除了“康复知识”和“洗澡技能”2 项二级指标，删除23 项三级指标；修改了1 项一级指标，将“知识宣传阶段”，修改为“信息传播阶段”，修改了1 项二级指标，将“健康行为”修改为“生活起居”；增加了2 项二级指标，即“急救技能”和“协助移动技能”；调整指标归属2项，将内容相关性较大的条目“协助进食技能”和“协助吞咽功能训练”归类于饮食照顾技能。 将“协助使用辅助用具，或口头指导其行走50 m”和“协助使用辅助用具，或口头指导其上下楼梯”归类于协助移动技能。 共对15 项三级指标的词语描述进行调整。 经第2 轮专家函询，增加了1 项三级指标，即“指导保持稳定、乐观的情绪”，最终形成的基于IMB 技巧模型的脑卒中患者家庭照顾者延续护理方案包括3 项一级指标，13 项二级指标和52 项三级指标，详见表2。

表2 各级指标专家函询结果

续表2

3 讨论

3.1 基于IMB 技巧模型的脑卒中患者家庭照顾者延续护理方案的内容分析 本研究基于IMB 技巧模型构建延续护理方案， 涵盖了家庭照顾者脑卒中信息、照顾动机、照顾技能3 方面，不仅包含了知识和技能培训， 而且注重对家庭照顾者的心理和社会适应方面的干预。信息传播阶段，脑卒中患者家庭照顾者对紧急处理措施、预防脑卒中复发的方法、饮食指导、安全用药知识、常见并发症等需求排在前5 位[17]，故本研究将此5 个方面设定为延续护理方案的二级指标，且经检验后权重较高。脑卒中信息传播阶段的二级指标变异系数在0.066～0.194，三级指标重要性得分在4.52～5.00 分，说明专家对该部分的指标的分歧性较小。照顾动机构建阶段，照顾动机是指激发和维持照顾者照护行为， 并使其导向完成照护工作的心理倾向或内部驱力，是决定照护行为的内在动力[18]，有研究表明脑卒中患者家庭照顾者的焦虑明显，缺少情感和精神支持[19]，社会支持状况也较差[20]，导致照护动机不够明确。 本研究从照护者自我效能感和信心、 自我调节能力和获取社会资源和支持能力3个方面制定方案， 以期能提高家庭照顾者的动机水平。 该阶段的二级指标的变异系数在0.051～0.138，重要性得分在4.05～4.86 分，专家评分一致性高。 照顾技能阶段，1 项研究表明赋权指导应用于长期住院脑卒中患者家庭主要照顾者， 对提高其照顾准备度和照顾能力有积极的意义[21]，说明脑卒中患者家庭照顾者的照护技能具有可塑性， 故本研究是从饮食照顾技能、排泄照顾技能、协助移动技能等方面制定培训方案。 行为技能培训阶段的二级指标的变异系数在0.025～0.194，重要性得分在4.79～5.00 分，专家评分协调性较好。

3.2 基于IMB 技巧模型的脑卒中患者家庭照顾者延续护理方案的科学性分析 IMB 技巧模型已经在某些慢性病[8]、传染病[9]的预防中得到实践验证，为较成熟的理论模型， 本研究基于此理论构建方案，确定3 个一级指标，具有一定理论依据，能够保证研究结果的可靠性。 在制定初稿阶段，检索了国内外相关实践指南[10-13]， 并总结提炼出与脑卒中患者家庭照顾者延续护理相关有价值的指标，如“协助吞咽功能训练”、“协助言语功能训练”、“协助肌力训练”及“并发症的预防”，这些条目来源于脑卒中延续护理相关领域的权威研究结果， 具有一定的科学性和严谨性。 在专家函询阶段，采用德尔菲法，严格筛选专家，所咨询的15 名专家均在脑卒中护理临床和教育领域有较高的学术水平， 支撑机构方面，100%为副高级及以上职称， 其中正高级职称占比40%（6/15）；工作年限均在10 年以上，超过20 年的占40%（6/15）；学历方面，硕士学历以上占比73%（11/15）。 2 轮专家函询问卷的回收率均为100%，说明专家的积极性较高，重视本研究。 2 轮函询专家的权威系数均在0.85 以上，能够保证函询结果的权威性。 2 轮函询的Kendall 和谐系数均较满意，各指标变异系数均<0.25，表明专家的意见较统一，函询结果可靠性较高。

3.3 基于IMB 技巧模型的脑卒中患者家庭照顾者延续护理方案的实用性和可行性分析 我国脑卒中患者出院后以居家康复为主[5]，家庭照顾者承担着脑卒中患者的日常照护工作，其照护能力和心理状况将影响着脑卒中患者的康复水平。 目前国内脑卒中的延续护理研究多见， 构建延续护理方案大多只针对于患者。 对于家庭照顾者的研究也主要集中在照顾者的压力[22]、照顾负担[23]以及生活质量[24]等某些方面，鲜有针对脑卒中家庭照者的专业化延续护理方案，而研究表明脑卒中延续性专业化康复护理服务需求较大[4]。 基于此，本研究以家庭照顾者为研究对象，凸显家庭照顾者的主体地位，构建的延续护理方案的各指标干预对象为家庭照顾者。 家庭照顾者是指年龄在18 岁以上，花最多时间照顾患者，执行大部分家庭护理活动，协助患者日常生活和康复锻炼且连续照顾时间在3个月以上的，自愿的、不拿薪酬的人员[25]。 家庭照顾者应成为社会关注的重点人群，其身心健康水平和照护能力的提高可促进照护对象的生存质量的提升。 因此，本研究构建的基于IMB 技巧模型的脑卒中患者家庭照顾者延续护理方案实用且可行。

[致谢] 感谢郑州大学统计学专业平智广老师对本研究数据分析方法指导！