克罗恩病患者术前运动方案的构建

王梅，叶向红，顾瑶瑶，孙琳

（1.贵州省人民医院 护理部，贵州 贵阳 550002；2.中国人民解放军东部战区总医院a.普外科；b.军队伤病员管理科，江苏 南京 210018）

克罗恩病（crohn’s disease,CD）是一种病因不明的肠道慢性炎症性疾病[1]。 研究表明[2-5]，术前运动不仅可以促进术前体能恢复， 而且可以改善克罗恩病患者术后活动能力，降低术后肌肉衰减程度，加快术后肠功能恢复。目前，国内外研究中关于克罗恩病患者的术前运动方案多取决于医师的经验总结， 对运动时间、方式、频率等内容未进行系统论证，不同方案效果差异性较大， 尚未形成统一规范的术前运动方案建议。 本研究通过质性访谈、专家函询等方法，构建克罗恩病患者术前运动方案， 旨在为指导克罗恩病患者术前运动提供方案参考。

1 方法

1.1 成立课题组 包括克罗恩病方向主任医师、主治医生各1 名、主任护师、主管护师各2 名，运动康复方向主任医师、医学统计专家各1 名，护理研究生2 名，课题组负责文献检索、制定访谈提纲、问卷编制、发放、回收、数据统计分析等工作。

1.2 初拟函询问卷 （1）文献分析:在Cochrance library、PubMed、Web of Science、维普、知网、万方、中国生物医学网等数据库进行检索。 检索期限为建库到2021 年4 月。 检索词为“crohn’s disease OR inflammatory bowel disease OR CD OR IBD”AND“exercise OR aerobic exercise OR resistance exercise OR physical activity”AND “surgery OR operation”；“克罗恩病OR 炎症性肠病”AND “运动OR 有氧运动OR抗阻运动OR 体力活动”AND“手术”。 纳入标准：①在国内外公开发行与克罗恩病患者运动相关的文章；②研究对象为克罗恩病患者（≥18 岁）。 排除标准：①急诊手术者；②一般综述；③非中/英文文献、非完整性指南；④文献质量评价为C 级。 采用2014年版JBI 证据分级系统评价证据等级，澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2014 版）和Johns Hopkins 临床实践指南质量评估工具[6](M)评价文献质量，由2名经过循证护理学课程培训的课题组成员， 采用互盲方式独立完成并提取数据资料。 （2） 质性访谈：于2021 年4-6 月，采用目的抽样法，抽取就诊于南京市某三级甲等医院普外科克罗恩病患者作为访谈对象，了解其对术前运动的认知、感受及体验，补充文献证据条目。 （3）头脑风暴：由克罗恩病方向主任医师、主任护师、运动康复方向主任医师各2 名， 营养专科主任护师及硕士研究生各1 名参会。 评议克罗恩病患者术前不同分级程度与运动方案条目的匹配性， 并针对克罗恩病患者术前实际情况，讨论和修改条目的结构、内容及语义表述等。 （4）应用反馈：邀请6 例克罗恩病患者进行为期4 周的练习，了解患者运动完成情况，运动过程中及运动后出现的问题和感受， 修改后拟订克罗恩病患者术前运动方案初稿。

1.3 德尔菲专家函询法

1.3.1 形成函询问卷 问卷内容包括 （1） 研究背景、研究目的及条目内容等；（2）专家基本信息；（3）研究方法、填表说明以及方案思维导图；（4）函询问卷正文内容：方案各级条目的重要性、可操作性评价及评价意见；（5）专家填表的判断依据与熟悉程度。

1.3.2 遴选函询专家 遴选标准[7]：（1）从事克罗恩病、运动康复、营养等领域10 年及以上工作与科研经验；（2）副高及以上技术职称的临床医疗及护理专家；（3）关注本研究方向；（4）具有积极性且自愿参与本研究。共16 名专家完成2 轮函询，年龄38～55（46.50±4.58）岁；工作年限11～37（23.25±6.87）年；博士、硕士各4 名（25%），本科8 名（50%）；正高4 名（25%），副高12 名（75%）；专家从事克罗恩病、运动康复、营养专科、护理管理等领域。

1.3.3 实施专家函询 2021 年7-11 月， 通过邮件或当面呈递的形式向22 名专家发放函询问卷。 以条目重要性和可操作性赋值均数≥3.5 且变异系数＜0.25[8-9]为条目增删或修订的准则，加以调证并形成下一轮函询问卷。

1.3.4 统计学方法 使用Excel 2019 和SPSS 23.0进行统计分析，计量资料采用均数、标准差表示，计数资料采用频数、百分率表示。 统计专家的积极性、权威程度、 专家意见协调程度以及各条目的重要性和可操作性赋值均数、标准差、变异系数。

2 结果

2.1 专家积极性和权威程度 第1 轮发放22 份问卷，有效回收19 份，有效回收率为86%，有13 名专家提出了47 条意见；第2 轮发放19 份问卷，有效回收16 份，有效回收率为84%，有6 名专家给出了8 条建意见。第1 轮专家权威系数为0.839，第2 轮为0.865。

2.2 专家意见协调程度 专家意见协调程度由变异系数和协调系数2 个因素决定。 2 轮函询后，方案中三级条目重要性、 可操作性的变异系数为0.051-0.164、0.051～0.163；协调系数为0.206、0.216，结果显示差异有统计学意义，详见表1。

表1 专家意见协调程度

2.3 克罗恩病患者术前运动方案 2 轮专家函询后，研究小组根据专家建议对方案加以修改，形成克罗恩病患者术前运动方案，包含评估、运动处方、健康宣教及监测与评价，详见表2。

表2 克罗恩病患者术前运动方案

续表2

3 讨论

3.1 克罗恩病患者术前运动方案的可靠性 本方案基于运动处方的FITT-VP[10]原则（频率Frequency，强度Intensity，时间Time，方式Type，总量Volume，进程Progression），通过文献分析、质性访谈、头脑风暴等方法初拟克罗恩病患者术前运动方案， 再结合2轮专家函询对方案进行修订完善，共16 名专家完成2 轮函询，符合德尔菲法的一般人数要求[11]，专家来自江苏、上海、北京等不同的7 个省市；博士、硕士各4 名，本科8 名；正高4 名，副高12 名；专家研究方向涉及克罗恩病、运动康复、临床营养、护理管理等。 2 轮函询问卷有效回收率分别为86%、84%，均＞70%[12-13]，2 轮函询提出意见的专家比例分别为68%、38%，说明专家对研究内容的参与度高，积极性较好。2 轮函询专家权威系数分别为0.839、0.865，专家权威程度较高。2 轮函询后，条目重要性和可操作性的变异系数分别为0.051～0.164、0.051～0.163，均＜0.25[8-9]，说明专家意见趋于统一；协调系数分别为0.206、0.216，专家协调程度较好，保证了方案的可靠性。

3.2 克罗恩病患者术前运动方案的适用性 目前，运动方案的有效性在克罗恩病患者中已得到验证[14-15]，但现有运动方案多是临床医师的经验总结， 未形成基于循证科学的运动方案。研究结果显示，方案中“评估”（4.63±0.50）分、“运动处方”（4.81±0.40）分、“健康宣教”（4.81±0.40）分、“监测与评价（4.69±0.48）分”

4 个条目的重要性专家打分较高， 这提示应转变传统经验性运动方案制定方式， 首先筛查出适宜做运动的患者，评估其疾病活动度、运动能力、肌力和营养状况，根据评估结果制定相应的运动处方，并通过多种途径监督患者的运动依从性。 以往研究中缺乏对疾病严重程度的关注[16-17]，不同患者呈现出不同的需求特点。例如，针对运动处方，有专家指出“不同的疾病程度运动强度有所不同，制定时需要有所区分，建议单独增加重度活动期克罗恩病患者术前运动方案”。经课题组讨论，补充“重度活动期克罗恩病患者术前运动方案”。 因此，本方案对于轻度及缓解期患者采用中等强度运动， 中度活动期患者采用低等强度运动，重度活动期的患者则采用肺功能锻炼、步行以及各个大关节的活动练习。 本方案准确结合患者的疾病特点为其提供更具针对性、 个性化的术前运动方案，具有一定的适用性。

3.3 运动方案结合护士专业性具有可操作性 研究结果显示，运动能力评估（4.75±0.45）分的重要性得分较高， 表明专家一致认为评估患者运动能力十分必要。 以往研究中，主要采用心肺运动试验[18-19]进行运动评估、成本较高，测试难度大，且主要由专业医生或运动康复师[14，18-19]完成，本方案通过专家咨询采用便于护士执行， 且更能反映患者日常生活状态的6 min 步行试验进行评估， 在临床上更具有可操作性。监测和随访是保证运动效果的关键因素。针对院内监测， 本方案强调护士应主动了解患者运动过程中遇到的问题和运动后的感受， 因为患者运动后的感受对于下一次运动计划至关重要， 以便保证患者运动实施的连续性。 然而，在院外监督中“通过运动手环和APP 跟踪患者运动情况，督促患者记录运动日记。 ”的可操作性得分较低（4.31±0.48）分，这可能与患者出院后运动依从性较差有关， 提示我们应当制订合理的监督计划、加强对护理人员培训，落实规范化的患者随访监督， 从而提高患者自我管理的能力。 另外，有专家提出在宣教时，护士和医生共同宣教会更好，运动宣教离不开医护人员的共同指导。本方案虽是提供给护理人员作为参考， 但护士在临床应用中切不可生搬硬套， 在充分发挥主观能动性的同时，也应结合医师的建议，加强与医师的沟通与配合。

4 结论

本方案充分考虑克罗恩病专科特点， 构建的方案具有一定科学性和系统性， 对患者具有一定适用性，对护理人员具有一定可操作性，为临床指导克罗恩病患者术前运动提供较高借鉴和参考价值， 课题组接下来将本方案应用于临床实践， 验证其临床效果。同时，不断完善和修订本方案，以保证其适用性。

[致谢] 感谢刘玉秀主任对本文统计学方法的指导！