229 例中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备度现状及影响因素分析

崔江萍，葛文杰，方跃艳，任海燕

[中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）a.神经内科；b.护理部，安徽 合肥 230001]

《中国脑卒中防治报告2020》显示，我国40 岁及以上人群脑卒中标准化患病率由2012 年的1.89%上升至2019 年的2.58%，2020 年我国40 岁及以上人群卒中患者约1 780 万，卒中新发患者约340 万，卒中相关死亡患者约为230 万[1-2]。 脑卒中患者疾病稳定期间，适时与亲属、医护人员共同讨论终末期救护措施，提前为临终医疗决策做好准备，对维护其自主决定权和需求，提高生存质量有重要意义[3]。 预立医疗照护计划（advance care planning）是一个关于临终护理的讨论、决策和记录的迭代过程，是指个体在意识到疾病的严重性后， 与家庭和医疗保健提供者就未来医疗护理的目标及偏好问题进行讨论和确定的过程， 旨在帮助人们在严重和慢性疾病期间接受符合其目标与偏好的医疗护理[4]。 鉴于脑卒中患者预后差、病情难以预测，其临终护理问题往往伴随着多重不确定性， 相应的医疗决策问题可能给患者及家属带来心理压力。 心理弹性作为一种重要的积极心理资本，能够激发身处逆境中个体的潜在力量、促进其良好适应， 可能会影响个体对预立医疗照护计划的看法与参与意愿[5-6]。 预立医疗照护计划准备度为患者与医护人员、 家属等讨论终末期照护的价值观和愿望时的准备状态， 可以反映预立医疗照护计划实施的可行性[7-8]。目前，预立医疗照护计划在晚期癌症患者、心力衰竭患者等群体已有探究[9-10]。本研究拟探讨中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备度现状，分析其影响因素，旨在为制定有效措施提升中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备度提供一定的依据和参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法，选取2021 年4—9 月中国科学技术大学附属第一医院神经内科住院诊疗的脑卒中患者作为研究对象。 纳入标准：（1）年龄≥45 岁[11]；（2）符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》脑卒中诊断标准[12]，并经颅脑CT 或MRI确诊；（3）发病至入院时间≤7 d，患者意识清晰，有基本的读书识字和沟通能力。 排除标准：（1）既往有认知障碍或精神疾病病史者；（2）合并恶性肿瘤及心、肺、肾等重要脏器功能障碍者。

采用计量资料横断面研究样本量估计公式n=（Zα/2×V／ε）2，取α=0.05，ε=0.1，据 文 献 资 料[13]估 计V≈0.60，计算得到n=138。 考虑20%的无效问卷，至少需抽取166 例中老年急性期脑卒中患者进行现况调查。本研究最终纳入有效受试对象229 例。本研究已获中国科学技术大学附属第一医院伦理委员会批准（2021 KY 伦审第244 号）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷 自行编制，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭所在地、医疗费用支付方式、3 年内丧亲经历、急诊经历、对待死亡态度。

1.2.2 心理弹性量表简版（10-item Connor-Davidson Resilience Scale）由Campbell-sills 等[14]于2010年编制，魏丽芹等[15]于2012 年翻译修订，用于评估国内成人心理弹性水平，量表的Cronbach α 系数为0.88。 该量表共10 个条目，采用Likert 5 级评分法，按“从来不”至“一直如此”分别计0～4 分。总分0～40分，得分越高，表明受试对象心理弹性水平越高。 本研究正式调查中该量表的Cronbach α 系数为0.936。

1.2.3 预立医疗照护计划准备度量表（Advance Care Planning Readiness Scale） 由王心茹等[7]编制，用于评估我国文化背景下个人参与预立医疗照护计划的准备度，总量表及分量表的Cronbach α 系数为0.835～0.923。 该量表包括对预立医疗照护计划态度（10 个条目）、 参与预立医疗照护计划信念（7 个条目）、参与预立医疗照护计划动机（5 个条目），共3 个维度22 个条目。 均采用Likert 5 级计分方式，从非常不同意～非常同意分别赋值1～5 分。 总分22～110分，得分越高表示预立医疗照护计划准备度越好。 本研究正式调查中该量表的Cronbach α 系数为0.928。

1.3 资料收集方法 本研究采用问卷调查法，由经过统一培训的3 名调查员现场一对一发放问卷。 首先， 调查员采用统一指导语向受试对象解释预立医疗照护计划相关概念以及本研究的目的和意义，获得其知情同意后发放问卷，现场填写并回收问卷。若受试对象无法自行填写或难以理解问卷内容者则由调查者仔细询问后帮助其填写。共发放问卷230 份，回收有效问卷229 份，有效回收率为99.6%。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS Statistic 22.0 分析数据，计量资料经正态性检验均呈正态分布，采用均数±标准差描述；计数资料采用频数、构成比描述；不同特征中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备度总分的组间比较， 采用两独立样本t 检验或单因素方差分析；中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备与心理弹性的相关性采用Pearson相关性分析检验； 中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备度的影响因素采用多重线性回归分析。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 229 例中老年急性期脑卒中患者，年龄（67.72±11.70）岁，其中男155 例（67.7%），女74例（32.3%）；文化程度：小学及以下104 例（45.4%），初中51 例（22.3%），高中/中专35 例（15.3%），大专及以上39 例（17.0%）；多为已婚，220 例（96.1%）；家庭所在地：农村56 例（24.5%），城镇56 例（24.5%），城市117 例（51.0%）；医疗费用支付方式：城镇居民医疗保险131 例（57.2%）， 新型农村合作医疗保险60 例（26.2%），省(市)职工医疗保险36 例（15.7%），其他2 例（0.9%）；35 例（15.3%）有3 年内丧亲经历；141 例（61.6%）有急诊经历；对待死亡态度：惧怕157例（68.6%），不吉利，不愿意讨论13 例（5.7%），坦然接受59 例（25.7%）。

2.2 本组中老年急性期脑卒中患者心理弹性、预立医疗照护计划准备度得分情况 本组中老年急性期脑卒中患者心理弹性总分为（22.65±6.09）分；预立医疗照护计划准备度总分为（71.17±16.42）分，各维度均分分别为：对预立医疗照护计划态度（3.36±0.78）分，参与预立医疗照护计划信念（2.40±0.86）分，参与预立医疗照护计划动机（4.14±1.12）分。

2.3 不同特征中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备度得分的比较 将本组中老年急性脑卒中患者按照性别、文化程度、婚姻状况、家庭所在地、医疗费用支付方式、3 年内丧亲经历、急诊经历、对待死亡态度分组， 比较其预立医疗照护计划准备度总分的差异。结果显示：不同婚姻状况、文化程度、医疗费用支付方式的中老年急性期脑卒中患者，其预立医疗照护计划准备度总分比较， 差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同性别、家庭所在地、3 年内丧亲经历、急诊经历、死亡态度的中老年急性期脑卒中患者，其预立医疗照护计划准备度总分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 不同特征中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备度总分的比较（n=229，±S，分）

表1 不同特征中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备度总分的比较（n=229，±S，分）

项目性别n 总分 统计量t=4.663 P<0.001男女155 74 74.51±15.14 64.15±16.90家庭所在地农村城镇城市3年内丧亲经历F=28.981<0.001 56 56 117 58.73±17.62 71.54±13.41 76.93±13.77 t=5.885<0.001有无35 194 85.20±10.48 68.63±16.04急诊经历t=4.413<0.001有无141 88 74.74±16.25 65.42±15.10对待死亡态度惧怕不吉利，不愿意讨论坦然接受F=38.664<0.001 157 13 59 66.36±14.88 65.46±16.23 85.20±11.84

2.4 本组中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备度与心理弹性的相关性分析 Pearson 相关性分析结果显示，本组中老年急性期脑卒中患者心理弹性总分与预立医疗照护计划准备度总分及其各维度得分均呈正相关（r=0.307～0.571，P＜0.001）。

2.5 本组中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备度影响因素的多重线性回归分析 以预立医疗照护计划准备度得分总分作为因变量， 以单因素分析中有统计学意义的6 个因素（性别、家庭所在地、3 年内丧亲经历、急诊经历、对待死亡态度、心理弹性总分）为自变量，进行多重线性回归分析。 共线性诊断显示： 各变量方差膨胀因子在1.155～1.764，容忍度在0.567～0.875，反映各变量间不存在多重共线性。 多元线性回归分析结果显示，性别、家庭所在地、3 年内丧亲经历、急诊经历、对待死亡态度、心理弹性总分是中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备度的主要影响因素（P＜0.05），共解释总变异的49.7%。 见表2。

表2 中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备度影响因素的多元线性回归分析（n=229）

3 讨论

3.1 本组中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备度处于中等偏上水平 本研究结果显示，本组中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备度总分为（71.17±16.42）分，与量表总分中间值比较66.00 分比较，处于中等偏上水平，与原小岚等[10]调查慢性心力衰竭患者的结果类似， 其预立医疗照护计划准备度得分（76.10±8.86）分。 Barnato 等[16]研究显示， 患者住院期间更易接受预立医疗照护计划相关信息，进而参与预立医疗照护计划行为。本组中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备度处于中等偏上水平，究其原因可能为：（1）本组研究对象年龄为（67.72±11.70）岁，多数均为老年患者，就医体验丰富，且部分存在躯体功能障碍，多依赖他人协助进行生活，更倾向于舒适的治疗[17]，对预立医疗照护计划的准备度更加积极。 （2）本组研究对象有117例（51.0%）来自于城市，获取信息的渠道较多，脑卒中患者作为死亡率较高的特殊群体， 主动了解预立医疗照护计划内容的需求增加，并希望自己“优逝”的主观愿望可以实现， 因此更加能接受预立医疗照护计划，相应的预立医疗照护计划准备度更好。

3.2 中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备度的影响因素

3.2.1 性别 本研究结果显示， 性别是中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划的准备度的影响因素（B=-4.657，P=0.009），即男性中老年急性期脑卒中患者对预立医疗照护计划的准备度更高， 与国内外学者在成年人、老年人中的研究结果类似[18-20]。 女性从性格特征上展现出较为感性柔弱的一面， 在提及预立医疗照护计划等涉及死亡/临终这类敏感话题时常以回避的消极态度面对， 而这与预立医疗照护计划的理念背道而驰。在东方文化中，我国老年家庭关系和角色分工中女性多担任主内/从属角色，鉴于此背景下， 中老年女性患者的医疗自主意识较为薄弱，对需要自我医疗决定、临终护理等的预立医疗照护计划准备度较低。

3.2.2 3 年内丧亲经历 本研究结果显示，3 年内丧亲经历是中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划的准备度的主要影响因素（B=7.243，P=0.002），即3 年内有丧亲经历的中老年急性期脑卒中患者，其预立医疗照护计划的准备度高；与丁新波等[20]的研究结果一致。 可能与中老年急性期脑卒中患者能够从丧失亲人的经历中受到启发， 更加理性的面对死亡有关。 据报道，预计有67.6%的居民会因亲人的离世而开始思考或者讨论预立医疗照护计划， 进而更愿意在死亡前做好临终前准备[21]。 因此3 年内丧亲经历的中老年急性期脑卒中患者，其预立医疗照护计划准备度更高。

3.2.3 急诊经历 本研究结果显示，急诊经历是中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划的准备度的主要影响因素（B=4.409，P=0.018），即有急诊经历的中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划的准备度更高；与王艳艳等[22]研究结果类似。 究其原因：（1）患者在抢救的过程中接受了一些超乎自己意愿的治疗方式，因而经历后更加愿意提前表达自己的意愿，因此对预立医疗照护计划准备度更高。 （2）相应的抢救经历可促使患者完成临终医疗方式认知上的准备，补充个体此前对于脑卒中难以改变的不良预后、生命维持治疗手段及临终经历认知的缺失，从而有助于引导患者对临终医疗照护方式有着更为成熟的思考。

3.2.4 死亡态度 本研究结果显示， 死亡态度是中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划的准备度的主要影响因素（B=5.424，P=0.020）；即以惧怕为参照， 对死亡持自然接受态度的中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划的准备度更高； 与韩帅丽等[23]调查结果一致。 该类中老年急性期脑卒中患者已经意识到生命终结是一种自然过程， 是每个人都要面对的自然规律， 进而促使其正确思考生命的价值，并且充分理解预立医疗照护计划的目标，从而对预立医疗照护计划有更好的准备状态。

3.2.5 家庭所在地 本研究结果显示， 家庭所在地是中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划的准备度的影响因素，即以家庭所在地是农村为参照，城镇（B=10.244，P<0.001）和城市（B=2.927，P<0.001）的中老年急性期脑卒中患者， 其预立医疗照护计划的准备程度更高，与南朝霞等[24]研究结果类似。 与农村的中老年急性期脑卒中患者相比， 城镇和城市的中老年急性期脑卒中患者， 可能由于经济条件较好所以接触到的医疗信息与资源更加广泛， 生命尊严感及对临终医疗决策的知情同意权、 医疗自主权意识更强，而预立医疗照护计划强调“人本主义”，尊重个人价值观、有利于提高终末期照护质量，因而这类患者预立医疗照护计划的准备度较高[25]。 农村患者深受传统生死观影响，较为忌惮谈论死亡等敏感话题。居住在农村的老人所接受的文化教育较低， 认为签署生前预嘱如同签署放弃治疗同意书[26]，因而农村的中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备度较低。

3.2.6 心理弹性 本研究结果显示， 心理弹性是中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划的准备度的影响因素（B=0.842；P＜0.001），即中老年急性期脑卒中患者心理弹性水平越高， 其预立医疗照护计划准备度越高；与Pan 等[6]研究结果类似。 心理弹性通过调节主观恐惧来动态调控心理素养、抗挫能力，最终达到及时适应、积极应对的结果[27]。 心理弹性水平高的中老年急性期脑卒中患者可及时从不良事件中调整身心，积极主动的适应病后生活，并且能够更好地接受自身疾病带来的后果，充分表达个人的意愿，采用正确的态度与家人或医护人员沟通， 进而有效提升患者预立医疗照护计划的准备度水平[28]。 此外，心理弹性作为缓解情绪障碍和改善卒中患者生活质量的潜在因素，有助于缓解个体对于死亡的恐惧[29-30]，进而促使中老年急性期脑卒中患者更理性地思考关于生命的意义与临终决策， 促使其提高对预立医疗照护计划的准备程度。

4 对策

综上所述， 本组中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划的准备度处于中等偏上水平，女性、农村、3 年内无丧亲经历、无急诊经历、对死亡持惧怕态度、 低心理弹性水平的中老年急性期脑卒中患者对预立医疗照护计划准备度偏低。建议临床工作者：（1）重点关注农村、3 年内无丧亲经历、无急诊经历的中老年急性期脑卒中女性患者， 加强对参与预立医疗照护计划行为优势的宣传教育， 使其理解医疗自主权的意义与重要性， 鼓励患者及家属分享个人疾病经验或思考， 促进患者及家属间关于开展预立医疗照护计划相关讨论， 探寻适应现行医疗卫生体制的预立医疗照护计划沟通方案。 （2）构建本土化、针对性的死亡教育方法（例如叙事医学、 安心茶话屋、角色扮演等[31]），引导患者树立科学的生死观，是有效开展预立医疗照护计划相关讨论的重要促进因素， 以期为进一步推动我国预立医疗照护计划发展奠定基础。 （3）针对低心理弹性水平的脑卒中患者，通过各种有效的心理干预措施（团体心理辅导、微信平台、心智觉知干预法等[5]）来提升自身内部的抗压能力和心理弹性水平，缓解患者对死亡的恐惧，进而从根源上提高中老年急性期患者预立医疗照护计划准备度。?

5 本研究的不足

本研究的不足之处在于仅选取1 所三级甲等医院的中老年急性期脑卒中患者， 可能会存在选择性偏倚，未来可扩大样本量进行多中心研究；此外，中老年急性期脑卒中患者预立医疗照护计划准备度的影响因素复杂多样， 而本研究纳入的因素可能不够全面，未来可进一步通过质性研究深入挖掘。