指导孕妇产前定期盆底肌肉训练对降低产后尿失禁发生率的价值*

李 栋，曾彤伟，陈彦图，谢永强

(甘肃中医药大学第三附属医院/白银市第一人民医院泌尿外科，甘肃 白银 730900)

尿失禁被定义为任何主诉非自愿性排尿，主要发病人群为年轻和中年女性[1]。有研究发现，与女性健康生活相关的许多方面均受到尿失禁的影响，如睡眠质量、心理、性生活、社交等[2]。一项系统综述证实孕妇产后3个月尿失禁发生率为31%[3]；同时，也发现妊娠和分娩是已确定的独立危险因素[4-5]，可能是由于妊娠相关的机械、激素变化，以及分娩相关的盆底肌肉和尿道周围组织的损伤所致。

有针对性的盆底肌肉训练(PFMT)是预防和治疗非妊娠[6]和妊娠者[7]尿失禁的有效方法。之前已有研究证实，提供产前锻炼计划、进行PFMT对晚期妊娠尿失禁的发生具有积极影响[8]。然而，产前锻炼对尿失禁的影响是否会延续至产后尚不确定[7]。有研究证实，阴道分娩与尿失禁风险增加有关，剖宫产者比同龄未分娩者有更高的尿失禁风险[9]。一些研究调查了可能与发生尿失禁相关的分娩参数，如产钳分娩、胎儿出生体重、头围、会阴切开术、会阴撕裂等[10-11]。上述研究显示出相互矛盾的结果，因此，需更多的研究验证。由于尿失禁是一种相对常见的疾病，无论是在分娩前还是分娩后，识别潜在的危险因素对预防妊娠和产后期间尿失禁的发生是非常重要的。本研究评估了孕妇在孕期进行PFMT是否可降低产后3个月尿失禁发生率，并探讨了与产后3个月发生尿失禁的相关独立危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 本研究是一项前瞻性随机对照试验，选取2017年3月至2020年3月本院接受常规超声检查的孕妇260名，采用计算机随机表格法分为干预组和对照组，每组130名。260名孕妇中妊娠期间或产后3个月内失访13名，没有完成Sandvik严重指数评估5名，最终242名孕妇纳入本研究，干预组124名，对照组118名。本研究获医院伦理委员会审批。

1.1.2纳入标准 (1)18岁及以上健康孕妇；(2)单胎活胎；(3)妊娠18～22周；(4)签署本研究知情同意书。

1.1.3排除标准 (1)高危妊娠孕妇；(2)患有抑郁症等心理障碍孕妇；(3)住址离医院30 min车程。

1.2方法

1.2.1治疗方法

1.2.1.1干预组 接受为期12周的标准化锻炼计划，包括由物理治疗师指导的每周1次的小组锻炼课程和每周2次的家庭锻炼课程。小组运动包括30～35 min中等强度的有氧运动(没有跑步或跳跃)；20～25 min下肢、上肢、背部伸肌、腹深肌的力量练习；5～10 min轻度伸展、呼吸练习和放松。此外，研究人员建议每周至少进行2次家庭锻炼，包括30 min耐力训练和15 min PFMT。PFMT遵循增加骨骼肌力量的原则，强烈鼓励女性进行3组8～12次接近最大收缩的动作，保持收缩6～8 s，如果可能的话，在收缩结束时增加3次快速收缩[12]。此外，接受骨盆底解剖教育，并由物理治疗师指导如何正确地收缩盆底肌肉。阴道触诊评估收缩是否正确。

1.2.1.2对照组 接受标准的产前护理和由产科医师提供的相关行为指导，包括一个关于骨盆底解剖介绍和PFMT的指导材料。随访时通过阴道触诊进行评估，并指导正确的盆底肌肉收缩。

1.2.2观察指标 主要结局指标为妊娠后期(妊娠18～22周)及产后3个月尿失禁发生率，以Sandvik严重指数衡量[13]。主诉没有发生漏尿被认为无尿失禁，只要发生任何频率的尿失禁被认为发生尿失禁。此外，尿失禁根据国际泌尿妇科学会/国际尿失禁学会发布的标准化术语进行分类[1]。活动引起腹压升高的漏尿归类为压力性尿失禁(SUI)，漏尿伴有急迫性为急迫性尿失禁(UUI)，合并SUI和UUI为混合性尿失禁(MUI)。次要结局指标为产后3个月发生尿失禁的相关因素。从医疗记录中收集产科分娩相关参数，如分娩方式、会阴切开术、第二产程长度、肛门括约肌损伤(OASIS)。同时比较2组孕妇人口学统计数据，如年龄、体重指数(BMI)、晚期妊娠尿失禁和胎次。

2 结 果

2.12组孕妇一般资料比较 2组孕妇年龄、受教育程度、胎次等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组孕妇一般资料比较

2.22组孕妇妊娠晚期及产后3个月尿失禁发生情况比较 干预组孕妇妊娠晚期发生尿失禁比例明显低于对照组，产后3个月发生尿失禁比例仍明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组孕妇产后3个月尿失禁发生率亚组分型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组孕妇妊娠晚期及产后3个月尿失禁发生情况比较[n(%)]

2.3危险因素分析 年龄、自然分娩、OASIS是孕妇产后3个月发生尿失禁的独立危险因素。随年龄增加发生尿失禁的风险也相应增加。与剖宫产比较，自然阴道分娩产后发生尿失禁风险也明显增加。 OASIS也显著增加了产后3个月发生尿失禁的风险。见表3。

表3 孕妇产后3个月发生尿失禁的危险因素分析(n=242)

续表3 孕妇产后3个月发生尿失禁的危险因素分析(n=242)

3 讨 论

本研究结果显示，产前PFMT可以明显降低妊娠前及产后3个月尿失禁发生率。此外，年龄增大、自然分娩、OASIS是孕妇产后3个月发生尿失禁的独立风险因素。本研究的主要优势是应用了随机对照试验的方法，其次纳入了大量的参与者和使用了有效的问卷对纳入的孕妇进行尿失禁评估。其创新之处在于，对干预组孕妇进行了标准化的PFMT。干预组孕妇PFMT对尿失禁发生率的影响与近期一篇综述中关于PFMT预防和治疗产前和产后妇女尿失禁效果的结论是一致的[7]。因此，表明产前PFMT对孕妇尿失禁的影响从妊娠晚期一直延伸至产后3个月。

本研究结果显示，干预组孕妇在妊娠期间接受PFMT与产后尿失禁的发生存在相关性。有研究发现，初产妇阴道分娩时孕期频繁运动和产前慢跑会增加产后发生尿失禁的风险[14-15]。另有研究发现，在妊娠前进行高强度和高频率体育活动的妇女产后尿失禁发生率更高[16]。国内大量研究证实，盆底功能障碍产妇行盆底康复训练配合全面护理措施的疗效是肯定的，能有效改善盆底肌功能，提高产妇分娩后生活质量[17-19]。然而，这些研究大部分是基于自我报告，身体活动水平差异增加了回忆偏差的风险。本研究发现，对产后尿失禁产生积极影响的因素可以归因于为孕妇产前的锻炼方案，PFMT的目的是在增加力量和改善肌肉形态的同时改善盆底肌肉的收缩功能。因此，干预组孕妇妊娠晚期及产后尿失禁发生率可能是因为干预组孕妇在干预期间实现了盆底肌肉功能的改善，这可以由几个因素来解释：(1)2组孕妇均收到了关于PFMT的行为指导，对照组孕妇并不因伦理原因而不鼓励进行PFMT。然而，干预组孕妇在训练期间还接受了专业性口头指导，其被强烈鼓励做3组8～12次的PFMT家庭练习[12]。(2)干预组孕妇干预前被教导有意识地收缩盆底肌肉，并在整个过程中保持收缩，从而保证了PFMT的疗效[20]。因此，规范的PFMT是孕产妇产后降低尿失禁发生率获益的关键因素。

本研究产后3个月尿失禁发生率为32%，与之前一项系统回顾性研究中报道的发生率一致[3]。由于妊娠妇女平时在医疗机构大部分时间与妇产科医师沟通，很少与泌尿外科医师交流。因此，很少主诉尿失禁问题，这就导致产后尿失禁问题会被忽视。面对这一问题，作为妇产科主治医师随访时应定期询问尿失禁症状。此外，主诉妊娠期间出现尿失禁者应该在产后接受额外的随访，并提供PFMT的建议[7]。对OASIS和产后发生尿失禁的相关性目前仍存在分歧。一些研究表明，OASIS与产后尿失禁无关[21-22]。而JOHANNESSEN等[11]发现，OASIS与产后尿失禁的发生显著相关，与本研究结论一致。本研究发现不一致的原因可能是OASIS存在混杂因素，因为OASIS存在不同的损伤程度及部位，因此，面对这一分歧需要更多的亚组分析进行证实。此外，本研究证实，与自然阴道分娩比较，剖宫产与产后3个月发生尿失禁的风险显著降低相关，与之前的2项回顾性研究结果是一致的[11，23]。本研究还发现，随着孕妇年龄的增高，产后发生尿失禁的风险因素也同样增加，可能与盆底肌肉松弛有关。毕竟年龄增长与盆底肌肉松弛度存在相关性。

本研究也存在着局限性，研究对象为健康、体重正常、受过中高等教育的女性。因此，在解释本研究结果时应谨慎考虑少数民族和社会经济地位较低者发生尿失禁情况。此外，本研究纳入经产妇以前分娩的数据进行分析，只评估了产后3个月尿失禁发生率。因此，干预的长期效果并没有进行评估。在今后的研究中尽力完善。

综上所述，包括PFMT在内的中等强度的产前锻炼计划可以明显降低孕妇妊娠后期及产后3个月尿失禁发生率。此外，高龄产妇、自然分娩、OASIS是产后3个月发生尿失禁的独立风险因素。因此，对于高龄孕妇、自然分娩、OASIS者进行产前PFMT运动对降低产后尿失禁发生率具有重要意义。