瑞马唑仑在妇科住院患者清宫手术中的应用效果

周 静，颜丙春，杨海扣，孙 剑，杨 勇，张玉凤

(1.扬州大学医学院，江苏 扬州 225009；2.淮安市妇幼保健院/徐州医科大学淮安妇幼临床学院麻醉科，江苏 淮安 223002)

随着生活水平的提高，患者对舒适化医疗需求增加及快速康复医疗模式需求，日间手术数量剧增。这种情况下围手术期麻醉质量不仅要镇静镇痛良好，而且苏醒迅速，促进患者术后快速康复。丙泊酚是这类手术的常用药物，但其对循环、呼吸的抑制作用及注射痛等不良反应在临床使用时有所顾虑。瑞马唑仑是新型超短效苯二氮卓类药物，可用于全身麻醉(全麻)诱导、维持等，安全范围大，代谢迅速[1]，可安全用于成人胃肠镜的镇静[2-3]。本研究探讨了瑞马唑仑在妇科住院患者清宫手术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2021年1—3月江苏省淮安市妇幼保健院收治的行择期静脉麻醉清宫术住院患者43例，年龄19～49岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法分为丙泊酚组(21例)和瑞马唑仑组(22例)，2组患者年龄、体重、ASA分级、手术时间、出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经江苏省淮安市妇幼保健院医学伦理委员会批准。

表1 2组患者一般资料比较

1.1.2纳入标准 (1)患者要求全麻完成手术；(2)术前心电图﹑肝肾功能正常；(3)签署本研究知情同意书。

1.1.3排除标准 (1)2周内有上呼吸道感染；(2)有药物、食物过敏史；(3)患有严重高血压、糖尿病；(4)患有严重肝肾功能障碍；(5)患有严重贫血；(6)有酗酒、吸毒史。

1.2方法

1.2.1治疗方法 手术和麻醉均分别由同一名具有丰富工作经验的妇科医师和麻醉医师进行，由一名不知情人员负责记录相关数据。患者术前禁饮2 h，禁食8 h，入室后常规开放静脉，监测心率、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数，快速输注复方乳酸钠500 mL，静脉注射芬太尼1 μg/kg，消毒铺巾后，丙泊酚组静脉注射丙泊酚中长链脂肪乳剂2 mg/kg(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20143252，批号2009063)，瑞马唑仑组静脉注射瑞马唑仑0.1 mg/kg(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20190034，批号200814AK)，待患者睫毛反射消失后开始手术。若患者术中出现体动反应则追加首次剂量的一半。术后由专人记录数据。

1.2.2观察指标 (1)麻醉效果评价，包括入睡时间(从开始注药至睫毛反射消失的时间)、苏醒时间(从手术结束至患者自主睁眼的时间)、麻醉后监测治疗室(PACU)滞留时间(患者在PACU观察的时间)等；(2)术中生命体征(包括心率、血压、SpO2等)变化；(3)术后视觉模拟疼痛量表(VAS)评分；(4)不良反应发生情况，包括呼吸抑制、低氧血症、注射痛、恶心呕吐、躁动等。

2 结 果

2.12组患者麻醉效果比较 与丙泊酚组比较，瑞马唑仑组患者苏醒时间、PACU滞留时间明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者入睡时间、VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。2组患者均成功入睡，入睡率为100%。

表2 2组患者麻醉效果比较

2.22组患者术中生命体征比较 与丙泊酚组比较，瑞马唑仑组患者心率、血压更平稳，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者SpO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术中生命体征比较

2.32组患者不良反应发生情况比较 丙泊酚组患者中发生恶心/呕吐1例，低血压、舌后坠各2例，注射痛4例，均为丙泊酚常见不良反应，不良反应发生率为42.9%(9/21)。瑞马唑仑组患者中发生心动过缓1例，舌后坠1例，不良反应发生率为9.1%(2/22)。发生舌后坠后托下颌处理，其余无特殊处理。2组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

瑞马唑仑是一种超短效的γ-氨基丁酸A型受体激动剂，可被体内非特异性酯酶水解，其羧酸代谢产物生物学活性极低。瑞马唑仑静脉注射后镇静持续时间有物种差异，如羊静脉注射0.37～2.21 mg/kg镇静持续9～25 min[4]；单次静脉注射25 mg/kg后小鼠翻正反射消失时间仅持续1.1～3.6 min，大鼠则延长至9.6 min[5]。人类静脉注射瑞马唑仑后(5.0±1.0)min意识消失，停药后(19.0±7.0)min意识完全恢复，半衰期为(2.7±0.6)min[6]。对动静脉血的药代动力学对比分析结果显示，成年个体间清除率差异为22.9%，女性清除率比男性高10.0%，人种间差异低于16.0%[7]。因此，瑞马唑仑的药理学特点是起效和消除快，适用于妇科清宫术的麻醉要求，即起效迅速，快速苏醒。本研究在手术开始前静脉注射芬太尼可满足镇痛要求，避免手术刺激导致的体动反应，配伍瑞马唑仑镇静成功率达100%。

瑞马唑仑口服的生物利用度极低，口服剂量达480 mg仍无临床镇静效应[8]。滴鼻给药生物利用度约为50%，随着剂量增加镇静效应失去剂量相关性，可能与部分药物吞咽及首过消除有关，且有鼻腔不适或疼痛，因此，不适用于滴鼻给药[9]。单次静脉注射瑞马唑仑在3 min内镇静作用达高峰[10]，对于健康者，单次快速注射大于或等于0.05 mg/kg时才能产生剂量相关性镇静效应，瑞马唑仑静脉注射0.075～0.200 mg/kg镇静效应类似于0.075 mg/kg咪达唑仑，但前者意识恢复时间更短(分别为5.5～20、5.5～40 min)[11]。临床数据表明，瑞马唑仑持续输注约9 h也未见麻醉累积效应[12]，如给药方案以体重为基础，普通人群和敏感人群中全麻和术后镇静均可使用瑞马唑仑，但对有重大疾病的老年患者或ASA 分级Ⅲ级以上者仍需要酌情减量[13]。本研究手术时间较短，最长镇静时间不超过30 min，符合瑞马唑仑的药物代谢特点，但围手术期仍需要密切监护以保证患者安全。

咪达唑仑是内窥镜检查最早使用的药物之一，但起效时间和苏醒时间相对较长，药物代谢依赖肝脏功能[14]，可能导致药物过量或镇静过度，在全麻中需要减少丙泊酚用量。丙泊酚具有心、肺功能抑制及非线性药物累积效应，对鸡蛋和大豆过敏者应避免使用[15]。瑞马唑仑与以上2种药物相比，具有独特优越性。以脑电双频指数作为镇静深度参考，瑞马唑仑可减少丙泊酚泵注速度，降低丙泊酚血药浓度，缩短清醒时间[16]。国内多中心研究结果显示，手术种类、女性患者术前容易焦虑等因素对瑞马唑仑起效时间和苏醒时间均有影响。瑞马唑仑还可安全用于老年患者的支气管镜检查[17]，不延长苏醒时间，不影响心肌复极和QT间期[18]，因此，对老年患者麻醉诱导安全系数更高。有研究对比瑞马唑仑和咪达唑仑连续中度镇静28 d后瑞马唑仑的恢复时间和蓄积效应均优于咪达唑仑，也未见停药综合征[19]。即使对需要术中唤醒的患者也可使用拮抗剂氟马西尼在3 min内抵消瑞马唑仑的镇静作用[20]。

一项大样本研究显示，瑞马唑仑可减少术中知晓[21]，有利于清宫术患者，因女性和短小手术是术中知晓的易发因素。瑞马唑仑的不良反应包括注射痛、恶心/呕吐、心动过缓、低血压、呼吸抑制和血压升高，由于药物代谢迅速，有特异性拮抗剂，这些不良反应在围手术期加强观察并注意药物的使用方法和配伍可以安全用于妇科住院患者清宫手术麻醉。本研究中仅1例患者使用瑞马唑仑后出现轻微舌后坠，1例患者出现心动过缓，均自行好转。

综上所述，在妇科清宫术中使用瑞马唑仑与丙泊酚相比，可缩短离院时间，减少术中不良反应。但本研究的局限在于样本量较少，手术种类单一，今后将尽量纳入更多的手术种类和样本量。