胆结石患者手术前后血清Ins、C-P、CA19-9水平与预后的关系*

孙莉， 敬思懿

(成都市第三人民医院 肝胆胰外科， 四川 成都 610000)

胆结石是临床的常见、多发病，以手术治疗为主，随着微创技术的成熟，腹腔镜下胆囊切除术、胆管切开取石术逐渐推广开展[1]。目前判断胆石症病情除B超、磁共振胰胆管造影外，尚无其他简单有效的方法，还需更加简便、经济的特异性指标协助评估病情及预后[2]。研究发现，胆结石的发生与高胰岛素血症等代谢性疾病有关[3]。胰岛素(insulin，Ins)、C-肽(C-peptide，C-P)均在代谢中发挥重要作用，其在胆结石形成、转归中的作用可作为研究方向[4]。癌抗原19-9(carcinoembryonic antigen 19-9，CA19-9)是恶性肿瘤中应用较多的检测指标，研究发现其在诸多的良性病变中表达上调，如胆囊结石并炎症，亦有认为可将其作为胆道炎症的预测指标[5]。目前，Ins、C-P、CA19-9在胆结石中的临床意义及其与手术预后关系的报道较少，本研究对此进行探讨，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2021年1月收治的115例胆结石患者作为观察组，同期50例健康体检者作为对照组。观察组纳入标准：经B超或磁共振胰胆管造影确诊，接受手术治疗，对本研究知情同意且自愿配合，临床资料完整。排除合并严重的心肝肾功能异常、凝血功能障碍者。观察组患者胆总管结石54例、胆囊结石61例，合并化脓性梗阻性胆管炎或胰腺炎者5例、合并胆囊积液和(或)胆囊颈嵌顿者6例。

1.2 研究方法

1.2.1手术方法 胆总管结石患者中53例实施胆总管切开取石、腹腔镜胆囊切除术，1例实施开腹胆囊切除、胆总管切开取石术；胆囊结石患者中57例实施腹腔镜胆囊切除术，4例因胆道炎症较为严重转为开腹手术。

1.2.2血清Ins、C-P、CA19-9水平 分别于对照组体检时，观察组术前及术后第5天采集空腹外周静脉血，3 000 r/min离心10 min分离血清，置于-80 ℃冰箱中冷冻保存待检。采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)测定血清Ins、C-P、CA19-9水平，仪器均采用罗氏ELC1010全自动电化学发光仪，试剂盒由美国DPC提供，严格遵循说明书操作。

1.2.3预后评价[6]评价手术疗效：显效为术后临床症状、体征基本消失，影像学检查提示结石基本清除；改善为术后临床症状、体征大幅改善，影像学检查提示结石部分清除或缩小；无效为术后临床症状、体征无明显改善，影像学检查提示结石无明显变化。疗效评价为显效的纳入预后良好组、其余纳入预后不佳组，预后良好组75例、预后不佳组40例。

1.3 观察指标

分别比较观察组术前与对照组、观察组手术前与术后第5天、预后良好组和预后不佳组术前与术后第5天的血清Ins、C-P、CA19-9水平，采用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)评估血清Ins、C-P、CA19-9水平对胆结石患者手术预后的预测价值，采用logistics回归分析观察组患者术后血清Ins、C-P、CA19-9水平与手术疗效的关系。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

观察组患者男62例、女53例，年龄29～82岁、平均(58.27±11.32)岁，对照组男29例、女21例，年龄28～79岁、平均(56.70±7.52)岁。观察组与对照组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 血清Ins、C-P、CA19-9水平

2.2.1观察组患者治疗前与对照组被检者比较 结果显示，观察组术前血清Ins、C-P、CA19-9水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2.2观察组手术前和术后第5天比较 结果显示，观察组术后第5天时的血清Ins、C-P、CA19-9水平明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表1 观察组患者治疗前与对照组被检者血清Ins、C-P、CA19-9水平比较Tab.1 Comparison of levels of serum Ins, C-P, and CA19-9 between patients in observation group and examinees in control group before

表2 观察组患者手术前和术后第5天时的血清Ins、C-P、CA19-9水平Tab.2 Comparison of levels of serum Ins, C-P, and CA19-9 of patients in observation group before

2.2.3预后不佳组与预后良好组术前及术后第5天比较 结果显示，两组患者术前血清Ins、C-P、CA19-9水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但预后不佳组术后第5天时的血清Ins、C-P、CA19-9水平高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 预后不佳组与预后良好组患者术前和术后第5天时的血清Ins、C-P、CA19-9水平Tab.3 Comparison of levels of serum Ins, C-P, and CA19-9 of patients between poor prognosis group and good prognosis group before and after

2.3 血清Ins、C-P、CA19-9水平对胆结石患者手术预后的预测价值

ROC曲线显示，术后第5天观察组患者血清Ins、C-P、CA19-9联合检测对手术不良预后的预测价值(AUC=0.905)高于Ins、C-P、CA19-9三项指标单独检测(AUC为0.794、0.800、0.825，图1和表4)。Logistic分析显示，术后第5天血清Ins、C-P、CA19-9水平与胆结石手术患者预后相关(P<0.05，表5)。

图1 术后第5天血清Ins、C-P、CA19-9水平预测胆结石患者手术预后的ROC曲线Fig.1 ROC curves of levels of postoperative serum Ins, C-P, and CA19-9 in predicting the prognosis of patients with gallstones

表4 血清Ins、C-P、CA19-9水平对胆结石患者手术预后的预测效能Tab.4 Predictive efficiency of levels of serum Ins, C-P, and CA19-9 on surgical prognosis of patients with gallstones

表5 血清Ins、C-P、CA19-9水平与胆结石患者手术后患者预后的关系Tab.5 Analysis of relationship between levels of serum Ins, C-P, and CA19-9 and prognosis of patients with gallstones after surgery

3 讨论

B超、磁共振胰胆管造影是胆结石诊断及术后评估的可靠手段，但影像学检查缺乏及时性，因此需要探索更加简便、经济的特异性指标协助进行诊断及预后评估[7]。

胆结石的病因包括遗传和环境两方面的因素，过去通常认为环境为首因，但近年来的研究发现，遗传因素的作用有可能被低估[8]。流行病学研究发现，胆结石的发生与代谢性疾病，如高胰岛素血症、肥胖等密切相关[9]。Ins、C-P是机体代谢过程中具有重要作用的物质，既往研究发现，高血糖、高胰岛素血症均可使胆囊平滑肌收缩性下降[10-11]。Ins可通过调节细胞内钠、钾离子泵的离子浓度，调节钠、钾离子泵神经末梢突出传递，进而调节平滑肌收缩功能，同时钠、钾离子泵活动性下降可造成细胞内的钠离子浓度增加、钙离子浓度降低，继而影响平滑肌肌紧张度，降低胆囊活动度，导致结石形成[12]。Ins可降低羟甲基戊二酰辅酶A还原酶活性，促进胆固醇合成，进而使胆汁中的胆固醇浓度增加，促进了胆固醇结晶析出[13]，同时，Ins还可抑制胆道中胆汁酸的分泌，促进胆囊中黏多糖类物质的分泌，这些黏多糖类物质均为胆汁中的成核因子，胆汁成核因子的动态平衡紊乱，可引起胆固醇结晶合成速度加快，促进结晶的形成[14-15]。C-P与Ins有共同的前体胰岛素原，因此可同样作为胰岛β细胞功能的评价指标[16]。本研究发现，观察组术前血清Ins、C-P水平高于对照组，术后第5天时的血清Ins、C-P水平均较术前降低，证实Ins、C-P与胆结石的发生有关，且手术治疗后血清Ins、C-P水平有显著变化，与既往研究一致[17]。

CA19-9是合成于胰腺、胆管、胆囊等处的低聚糖类物质，在机体正常状态下，其合成后进入胆总管、胰管，并经十二指肠排出，因此血液中CA19-9处于较低水平[18]。既往研究证实，CA19-9与细胞增殖分化、免疫调节、细胞凋亡等生理过程有关[19]，但相关研究主要集中于其在恶性肿瘤中的作用。近年来的研究发现，CA19-9具有调控炎症区域白细胞黏附、迁移，促进白细胞凝集的作用[20-21]。临床阻塞性胆道疾病的诊断中发现，患者血清CA19-9水平显著升高，且其水平胆道炎症程度呈正相关[22]。本研究结果显示，观察组术前血清CA19-9水平高于对照组，且术后第5天时的血清CA19-9水平均较术前显著降低，证实胆结石患者血清CA19-9水平升高，手术清除结石后CA19-9水平降低。

若首次手术治疗未能取净结石，导致结石残留，则可能造成结石复发及反复发作的胆囊炎、胆管炎，足见首次手术的重要性[23]。B超、磁共振胰胆管造影是术后评估的主要手段，但目前仍缺乏其他更为高效、及时的检测手段，血清学指标检测便捷、低成本，或许可作为辅助诊断、评估手段[24]。本研究对不同手术预后患者的血清Ins、C-P、CA19-9水平进行对比，发现预后不佳组术后第5天时的血清Ins、C-P、CA19-9水平均高于预后良好组。ROC曲线显示，Ins、C-P、CA19-9联合预测手术不良预后的敏感度、特异度及AUC分别为0.875、0.787、0.905，提示3项指标联合检测对胆结石手术预后具有较高的预测价值。进一步的logistic分析显示，血清Ins、C-P、CA19-9水平与胆结石患者手术预后相关，提示术后血清Ins、C-P、CA19-9水平与手术疗效密切相关，可能作为预后评估参考指标。

综上所述，Ins、C-P、CA19-9与胆结石的发生及转归有关，Ins、C-P、CA19-9联合检测对手术不良预后具有较高预测价值。