斑点追踪成像技术评估高龄甲减孕妇妊娠期左室心肌应变及产后恢复情况研究

刘佩君，谢玉环，陈桂武，余 苏，李秀兰

（南方医科大学附属东莞人民医院超声科，广东 东莞 523059）

妊娠期间，甲状腺激素（thyroid hormone，TH）对胎儿的发育非常重要，胎儿对其需求量增多，常可导致孕妇出现甲状腺功能减退[1-3]。妊娠期孕妇发生甲减的概率为0.2%～1%，甲减不仅会对胎儿产生流产、早产、低体重儿、婴儿神经系统功能发育障碍等不良结局的风险[4]，对孕妇也会产生子痫前期、妊娠期心衰[5]、心排血量减低、血压减低等不良事件，严重时导致妊娠期心血管事件的发生[6-7]。研究[8]发现健康高龄孕妇在妊娠期心肌应变呈逐渐减弱趋势，其心脏代偿能力低于年轻孕妇，心脏作为TH的重要靶器官之一，甲减时会降低心肌收缩能力[9]，在高龄孕妇中尤应重视甲减对心脏功能的影响。本研究探讨高龄孕妇合并甲减时心肌收缩功能的变化及产后恢复情况，以期为临床保护高龄甲减孕妇心脏功能提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择妊娠时年龄≥35岁的孕妇为研究对象，签署知情同意书。纳入标准：健康高龄孕妇（A组）为妊娠期间无糖尿病、妊高征、心力衰竭等心血管疾病的发生；甲减高龄孕妇（B组）以2019 年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》[10]的标准进行诊断，TSH＞4.0 mU·L-1诊断为甲状腺功能减低，且无妊高征、糖尿病、冠心病；按临床方案治疗甲减。排除标准：1）孕妇心脏图像质量差；2）妊娠期及产后失访。

1.2 仪器与方法

采用PhiliPs EPIQ 7c进行超声心动图检查，孕妇在妊娠期8周、12周、16周、20周、24周、28周、32周、36周、产后3个月、6个月分别进行超声心动图检查，共进行10次心脏超声检查：左室长轴切面测量收缩末期左房前后径（LADs）、舒张末期左室前后径（LVIDd）；心尖四腔心切面Simpson双平面法测量LVEF。存储心尖四腔心、心尖三腔心、心尖两腔心的3个心动周期图像，然后处理分析。

1.3 图像分析处理

采用Qlab 2.1工作站分析心尖四腔心、心尖三腔心、心尖两腔心的心肌二维应变，计算左室的整体应变峰值（left ventricular myocardial global long axis strain, LVGLS）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件包，所有计量数据以均数±标准差（±s）表示。组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组高龄孕妇一般情况比较

A组纳入30例健康高龄孕妇，年龄（38.8±3.2）岁；B组纳入30例甲减高龄孕妇，年龄（39.5±3.2）岁，2组比较无统计学差异。妊娠期间及产后，2组孕妇的LVEF均为正常范围，组间比较差异无统计学意义；2组孕妇的收缩压和舒张压均在正常范围，组间比较差异无统计学意义，见表1。

表1 2组孕妇妊娠及产后LVEF及血压变化比较

2.2 孕妇妊娠期及产后心脏大小和心肌应变的变化

在妊娠晚期，2组孕妇的LADs、LVIDd的大小均有增加，孕32周、孕36周时，B组孕妇的LVIDd大于A组（t= 2.552，P= 0.017；t= 2.462，P= 0.032）；余孕周差异无统计学意义；妊娠期LADs组间比较差异均无统计学意义。产后6个月内，LADs、LVIDd均有缩小，组间比较无统计学差异。随着妊娠周数的增加，A组和B组孕妇的收缩期LVGLS峰值呈逐渐减弱，孕28周、32周、36周时B组LVGLS均小于A组（t= 2.478，P= 0.020；t= 2.796，P= 0.08；t= 2.595，P=0.013）；余孕周及产后均无统计学差异，见表2。

表2 2组孕妇妊娠及产后心脏大小和LVGLS的变化

3 讨论

2012年中国医学会内分泌学分会发布了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[11]，在经历7年的使用后进行了修订，发布了第2版指南。该指南提高了妊娠期甲状腺功能减退的诊断标准，由TSH＞2.5 mU·L-1修改为 TSH ＞4.0 mU·L-1；新版指南也调整了妊娠期甲减推荐的治疗目标[12]，血清TSH应控制在2.5 mU·L-1以下。妊娠早期对孕妇筛查甲状腺功能，发现异常并及时诊断和治疗，可以减少妊娠期甲减对妊娠结局及新生儿的不良影响，左旋甲状腺素（levothyroxine，L-T4）是治疗妊娠期甲减的首选药物。研究[13]对5 405例妊娠期甲减孕妇进行对比观察研究，接受L-T4治疗的孕妇可降低流产、死产风险，但增加早产、妊娠糖尿病和先兆子痫的风险。2项研究分别从孕13周[14]和孕17周[15]进行L-T4干预治疗，结果认为并不能改善后代的智力，可能需要更早期的干预妊娠期甲减治疗。

妊娠期甲减对孕妇心脏的影响广受关注，其作用机制主要与T3分泌降低有关[16]。T3有促进外周血管平滑肌舒张作用，T3减低时外周血管阻力升高，心脏后负荷升高，加重心肌代偿能力；对心肌的直接作用主要使Ca2+-ATP酶表达增多，促进心室舒张时Ca2+的重吸收，增强心肌收缩能力，T3减低时心肌收缩能力减弱。妊娠期孕妇血容量增多，孕32～34周达高峰，较妊娠前增加1 000～1 500 mL，加重孕妇的心脏容量负荷，因此高龄合并甲减时，孕妇心脏功能能否代偿是保证母婴安全的重要因素。

研究[17]显示年轻健康孕妇（年龄22～34岁）在晚孕期心腔大小出现变化，左房前后径（LADs）、左室前后径（LVIDd）、左房容积（LAV）和左房容积指数（LAVI）均高于正常对照组，提示在晚孕期左心结构发生重塑。应用斑点追踪成像（speckle tracking imaging，STI）技术分析孕妇心肌应变功能，发现健康孕妇随着孕周增加左室长轴应变逐渐减低，高龄孕妇减低程度更明显，且与年龄密切相关[8]。虽然孕期LVEF均在正常水平，但STI能更敏感反应心肌功能受损情况，妊高征孕妇心肌应变在中晚孕期已明显低于正常孕妇[18-19]。对甲减患者的心脏功能研究[20]显示，甲减患者出现心室形变和功能改变，发生比例高于心包积液，甲减引起的亚临床心肌损伤较心动过缓或心包积液更常见；同时也验证了STI检出心肌形变异常早于心室收缩功能指标LVEF 和右室 TAPSE 的异常。

本研究中高龄孕妇虽然随着妊娠孕周的增加，心腔逐渐增大，心肌长轴应变逐渐降低，但常规超声并未发现LVEF有明显降低，提示妊娠期单凭LVEF不能真实反映孕妇心肌做功状态。甲减高龄孕妇晚孕期左室长轴应变明显低于健康高龄孕妇，提示甲减影响晚孕期血容量增多时心脏的代偿能力；产后3个月和6个月，2组孕妇的左室长轴应变均能恢复至正常水平，说明高龄孕妇在晚孕期心肌功能存在受损、减低，去除妊娠因素后可恢复正常，是一种可逆性的心肌功能受损。研究中的甲减高龄孕妇虽然都接受了正规的L-T4治疗，但晚孕期心肌功能受损仍加重，推测不同孕周应该对甲状腺激素有不同的控制目标。