改良双侧骶棘韧带悬吊术联合经阴道全子宫切除术治疗盆底脏器脱垂的临床观察研究

赖慧超，刘剑英，金峰

（江西省赣州市人民医院妇科，赣州 341000）

盆腔脏器脱垂是一种常见的妇科疾病，主要表现为阴道壁膨出、子宫脱垂，在中老年妇女人群中的发病率较高[1]。临床上针对盆腔脏器脱垂多采取手术治疗，传统术式以曼氏术（Manchester 手术）为主，曼氏术主要是将主韧带缩短、宫颈部分截除，并对阴道前后壁进行修补，该术式多用于治疗轻中度子宫脱垂，对于重度盆腔脱垂的治疗效果不够理想，术后复发风险较高。改良双侧骶棘韧带悬吊术是一种改良的骶棘韧带固定手术，近年来在盆腔脏器脱垂治疗中得到应用，本研究拟探讨改良双侧骶棘韧带悬吊术+经阴道全子宫切除术+阴道前后壁修补术治疗盆腔脏器脱垂的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2018 年1 月至2021 年4 月，将赣州市人民医院60 例盆腔脏器脱垂患者按照手术方案分为两组：观察组30 例行经阴道全子宫切除术+阴道前后壁修补术+改良双侧骶棘韧带悬吊术，对照组30 例行曼氏术。观察组年龄42～78 岁，平均年龄（54.23±9.67）岁，包括POP-Q III 期19例、POP-Q IV 期11 例。对照组年龄43～71 岁，平均（54.61±9.52）岁，包括POP-Q III 期17 例、POPQ IV 期13 例。年龄、POP-Q 分期比较，P＞0.05，研究可比。此次研究获医学伦理委员会审批，患者对研究均知情同意。

1.2 方法 观察组实施经阴道全子宫切除术+阴道前后壁修补术+改良双侧骶棘韧带悬吊术，行气管插管全身麻醉，术中体位为膀胱截石位，在切除子宫后，沿骶韧带下缘打开盆腹膜，推开肠管，钝性分离腹膜外与骶棘韧带之间的疏松组织，触摸坐骨棘，充分暴露坐骨棘与骶骨侧缘之间的骶棘韧带，于坐骨棘内侧2.5 cm 处采用不可吸收线缝合坐骨棘与骶韧带复合体，另一端固定于同侧骶主韧带残端。双侧骶棘韧带缝合后，分离两侧阴道侧方筋膜达白线处，予盆筋膜腱弓处用4 号丝线间断缝合膀胱筋膜及白线，固定阴道前壁筋膜，防止术后前盆腔缺陷的发生，用4 号丝线U 字缝合阴道前壁筋膜，1-0 微乔线连续缝合阴道前壁粘膜，切除部分阴道后壁，4 号丝线间断缝合直肠筋膜及肛提肌。打结双侧骶棘韧带缝线,上提阴道残端，将阴道残端固定到双侧骶棘韧带水平。用2-0 号微乔线连续缝合阴道后壁粘膜，术后留置导尿。

对照组实施曼氏术（Manchester 手术），手术步骤参考苏应宽、刘新民编撰的《妇产科手术学》[2]。

1.3 观察指标 比较两组的总有效率、手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、术后住院时间、复发率（术后随访1～24 个月观察统计）、满意度，并比较两组术前术后的盆腔器官脱垂评分、生活质量评分。（1）疗效评价标准：显效：症状基本消失，阴道壁膨出恢复正常；有效：症状有所减轻，阴道壁膨出程度减轻；无效：症状未减轻，阴道壁膨出程度未减轻[3]。总有效率=显效率+有效率。（2）盆腔器官脱垂评分：采用POP-Q 分期标准进行评估，I 期、II 期、III 期、IV 期对应1～4 分，得分越高，盆腔器官脱垂越严重[4]。（3）生活质量评分[5]：选择WHOQOL-BREF 简表（由世界卫生组织制订）评估，量表分为生理、心理、环境、社会关系，单项最低0 分，最高100 分，得分越高越好。（4）满意度：选择自制调查问卷（效度为0.90，信度为0.88）展开调查，卷面分最高100 分，以60 分、80 分为临界值，划分＜60 分不满意、60～80 分一般满意、＞80 分很满意，总满意率=很满意率+一般满意率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件，计数资料用[n（%）]表示，分析采用χ2检验，计量资料用()表示，分析采用t 检验，P＜0.05 时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总有效率比较 观察组的总有效率100.00%高于对照组80.00%（P＜0.05）。见表1。

表1 总有效率比较[n(%)]

2.2 盆腔器官脱垂评分比较 两组治疗后的盆腔器官脱垂评分较治疗前改善（P＜0.05），而治疗后观察组的盆腔器官脱垂评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 盆腔器官脱垂评分比较（，分）

表2 盆腔器官脱垂评分比较（，分）

注：与本组治疗前相比，#P＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

2.3 手术时间、术中出血量、术后住院时间比较观察组的手术时间、术中出血量均多于对照组（P＜0.05），而观察组与对照组的术后住院时间比较无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表3 手术时间、术中出血量、术后住院时间比较()

表3 手术时间、术中出血量、术后住院时间比较()

注：与对照组相比，*P＜0.05。

2.4 术后并发症发生率、复发率比较 观察组与对照组的术后并发症发生率比较无显著差异（P＞0.05），但观察组的复发率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 术后并发症发生率、复发率比较[例(%)]

2.5 生活质量评分比较 两组治疗后的生活质量评分均较治疗前显著增高（P＜0.05）；治疗后，生活质量评分在观察组中高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 生活质量评分比较（，分）

表5 生活质量评分比较（，分）

注：与本组治疗前相比，#P＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

2.6 满意度比较 观察组的总满意率100.00%高于对照组80.00%（P＜0.05）。见表6。

表6 满意度比较[n(%)]

3 讨论

盆腔脏器脱垂是一种常发生于中老年妇女人群中的妇科疾病，以子宫脱垂、阴道前壁膨出、阴道后壁膨出、阴道顶端脱垂为主。随着老龄化趋势的加剧，老龄人口逐渐增多，盆腔脏器脱垂在我国的发病率逐渐增高，严重危害到了广大女性的生命健康[6-8]，因此，需对盆腔脏器脱垂进行积极有效治疗。

手术是治疗盆腔脏器脱垂的主要手段，以往，多采取曼氏术对盆腔脏器脱垂进行治疗，曼氏术主要是针对宫颈部分进行解除，将主韧带缩短，对阴道前后壁进行修补，但该术式未对阴道上端缺损进行修补，导致患者术后阴道壁易再次膨出，具有高复发风险[9-10]，同时术中容易出现膀胱损伤、直肠损伤、腹膜后血肿、术后尿潴留等。不仅如此，在姚颖[11]的报道中提到曼式手术术后可能会提高产科并发症的发生，比如宫颈机能不全、胎膜早破、流产、早产以及宫颈瘢痕形成导致的宫颈难产等。

近年来，随着对盆腔脏器脱垂的研究不断深入，认为需恢复盆腔脏器解剖结构，才能恢复其功能，主张对盆底支持结构进行重建。骶棘韧带位置固定、粗壮坚韧，是子宫悬吊有力的附着点。传统的阴道骶棘韧带悬吊术是POP 盆底修复手术中的最常用术式之一，主要是经阴道后壁开口入路，尤其适用于中盆腔、后盆腔脱垂的手术治疗，能够将顶端脱垂（包括子宫脱垂及阴道穹隆脱垂）恢复至坐骨棘水平，有效支持盆底结构，降低术后复发风险，但对合并阴道前壁脱垂、膀胱膨出等前盆腔缺陷的疗效有限，常需另外修补前盆腔缺陷。阴道骶棘韧带固定术能够保持足够的阴道长度，较好地保留阴道功能，术后性生活恢复满意，效果持久可靠;并且无需使用补片，避免使用植入补片而出现的特有并发症，费用较低。但与其他盆底重建术相似，骶棘韧带固定术也存在阴道内动脉、骶丛血管等血管损伤导致血肿、神经损伤导致臀痛[12]、肛门坠痛、腿痛、盆腔痛、性交痛等[13-15]，以及直肠、膀胱等的脏器损伤等可能。尤其是血管变异，穿刺或止血方法不当时，盆底组织间隙较深邃，难以完全暴露直视下止血，亦难以局部压迫止血。在Geoffrion[16]的报道中发现前盆腔脱垂复发是该术式最突出的并发症。

针对骶棘韧带固定术应用中面临的瓶颈，专家们在手术人路、手术材料等方面进行了深人的研究和探索。比如：网片、经阴道前壁小切口置入网片固定阴道顶端与骶棘韧带等。本课题通过改良切口入路，在阴道穹隆切口，无需重新切开阴道前壁或者后壁粘膜，沿骶韧带下缘打开双侧盆腹膜，推开肠管，更不易损伤肠管，钝性分离腹膜外与骶棘韧带之间的疏松组织，经腹膜外手术，可直视和触摸骶棘韧带，安全性更加可靠，同时对阴道前壁进行有效固定，重建盆底结构，双侧缝合，使解剖结构更牢靠，维持阴道生理轴向，避免阴道轴向在术后发生偏移，对患者术后性生活的影响较小，还可通过修补阴道旁路，有效预防术后盆腔脱垂再次发生[17]。

本研究发现：（1）治疗后，观察组的总有效率100.00%高于对照组80.00%（P＜0.05），观察组的盆腔器官脱垂评分低于对照组（P＜0.05），观察组的复发率低于对照组（P＜0.05），说明改良双侧骶棘韧带悬吊术+阴道前后壁修补术+经阴道全子宫切除术可促使脱垂盆腔器官还纳，重建盆底结构，降低术后远期复发风险；（2）观察组的手术时间、术中出血量均多于对照组（P＜0.05），而观察组与对照组的术后住院时间、术后并发症发生率比较无显著差异（P＞0.05），说明改良双侧骶棘韧带悬吊术+阴道前后壁修补术+经阴道全子宫切除术相比于曼氏术增加了手术步骤，其手术时间延长，术中失血量增多，但患者术后恢复速度、出院时间未受到明显影响，术后并发症风险未增高，安全性良好；（3）治疗后，生活质量评分在观察组中高于对照组（P＜0.05），观察组的总满意率高于对照组（P＜0.05），这主要是因为改良双侧骶棘韧带悬吊术+阴道前后壁修补术+经阴道全子宫切除术提高了盆腔器官脱垂的治疗效果，有效控制病情，进而减轻了病情对患者生活质量造成的影响，使其对治疗更加满意。

综上所述，盆底脏器脱垂患者行经阴道全子宫切除+阴道前后壁修补+改良双侧骶棘韧带悬吊术疗效显著，复发风险低，患者对治疗较满意，且术后并发症风险低，生活质量得到提高。但本研究存在一定不足，如样本量选取较少、术后观察时间较短，针对术后复发率及远期疗效，后期可增加样本、延长随访时间作进一步探讨。