顶骨凹陷性骨折致上矢状窦受压后瘫痪1 例

王雷，庞统

1.张家口市法医鉴定中心，河北 张家口 075000；2.呼和浩特市人民检察院，内蒙古 呼和浩特010020

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

某男，47 岁，于某年5 月1 日被他人用铁棍打伤头部。查体：神志清楚，查体合作，GCS 15 分。头面部布满陈旧血迹。头顶部敷料包扎完好，干洁无明显渗出，局部肿胀，触痛，可及局部骨质凹陷，可及骨擦音及骨擦感。颈部稍有抵抗感，脑膜刺激征阴性。四肢对称无畸形，肌力及肌张力正常，活动自如。受伤当日头颅CT 平扫示：顶骨凹陷性粉碎性骨折，碎骨片陷入颅内，伴有少量积气，硬脑膜外少量出血，矢状窦受压。诊断：头皮裂伤，头皮血肿，颅骨凹陷性骨折，颅内积气，硬脑膜外血肿。入院后给予对症治疗。

同年6 月5 日，该男因自觉四肢麻木、活动不利再次入院。查体：自行步入病房，意识清。语调正常，无失语，四肢肌张力适中，双手精细动作差，四肢肌力5级，双侧巴宾斯基征阴性。头颅磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）提示：顶骨凹陷性骨折，相邻上矢状窦明显受压、变窄，顶部区域上矢状窦局限性变细、血流信号减低。诊断：顶骨凹陷性骨折。入院给予对症治疗，患者症状进一步加重，建议上级医院就诊。

转上级医院后查体：头顶部见长约4.0 cm 不规则瘢痕。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，鼻腔外耳道无溢液。颈软。四肢近端肌力5 级，远端肌力2～3 级，双手、足活动受限，肌张力正常，深浅感觉对称，神经生理反射对称存在，病理反射未引出。同年6 月10 日头颅MRV 示：顶骨正中凹陷性骨折，上矢状窦部分受压变窄。治疗经过：入院后行“双顶入路颅骨粉碎性骨折清除+修补术”等治疗，术中见顶部颅骨及凹陷骨折处，凹陷骨折位于顶部中线，骨瓣呈粉碎性，无法复位，矢状窦有出血，取海绵予以贴覆止血，未见矢状窦有明显破口。出院诊断（障碍诊断）：四肢远端肌力减退。

同年7 月8 日因“四肢乏力”转入康复医院住院治疗。查体：神志清醒，查体合作，言语流利。四肢近端肌力5 级，肌张力中等；四肢远端肌力2～3 级，肌张力稍低。四肢远端深浅反射减弱，双侧病理征阴性。诊断：脑外伤术后，颅骨凹陷性骨折术后，上矢状窦受压变窄，四肢远端肌力减退。入院给予康复治疗。8 月6 日复查头颅CT 示：颅内脑实质未见明显异常改变。出院医嘱：建议继续康复治疗。

同年12 月7 日因“四肢乏力，双上肢较重”门诊复查。诊断：脑外伤恢复期，四肢不全瘫。当日头颅MRV 示：顶骨凹陷性粉碎性骨折修补术后，上矢状窦受压明显改善，血流较好。处理：继续康复治疗。

1.2 法医学检验

伤者于伤后8月余行法医学检验。自诉双上肢前臂及双手无力，双下肢走路不稳。自行缓慢步入检查室，神清，对答切题，查体合作。脑神经检查阴性，顶部可见马蹄形手术瘢痕19.5 cm，双上肢近端肌力5级，远端肌力3～4 级，肌张力正常；双下肢近端肌力5 级，远端肌力5-级，肌张力正常。双足拇趾背屈欠佳。神经生理反射对称引出，病理反射未引出。

1.3 阅片所见

受伤当日头颅CT 片（图1）示：顶部头皮血肿伴头皮下积气，双侧顶骨凹陷性、粉碎性骨折，颅内少量积气，顶部硬脑膜外少量血肿，致上矢状窦受压。

图1 受伤当日头颅CT 片Fig.1 Head CT on the injury day

损伤当年6 月5 日头颅MRV 片（图2）示：顶部上矢状窦明显受压、变窄，上矢状窦局限性变细、血流信号减低。

图2 6 月5 日头颅MRV 片Fig.2 Head MRV on June 5

损伤当年8 月6 日头颅CT 片（图3）示：颅内脑实质未见明显异常改变。

图3 8 月6 日头颅CT 片Fig.3 Head CT on August 6

损伤当年12 月7 日头颅MRV 片（图4）示：顶骨凹陷性、粉碎性骨折修补术后，上矢状窦受压明显改善，血流较好。

图4 12 月7 日头颅MRV 片Fig.4 Head MRV on December 7

1.4 鉴定意见

被鉴定人被他人打伤，致顶骨凹陷性、粉碎性骨折并上矢状窦受压，已行手术治疗，后遗四肢远端肌力下降等，已构成重伤二级。

2 讨论

颅脑损伤约占全身损伤的15%～20%，致残率及致死率均居首位，多见于交通或工矿等事故、自然灾害、意外事故以及各种器械对头部的损害[1]。颅顶部损伤极易损伤上矢状窦。上矢状窦是位于大脑镰上缘的硬脑膜窦，窦内无瓣膜，窦壁不含平滑肌，周围缺乏组织保护。上矢状窦是单一的硬脑膜窦，位于大脑镰的附着缘，前起于盲孔，后连于窦汇。收纳大脑上静脉、硬脑膜静脉和颅骨静脉的血液，注入窦汇或直接分流至左、右横窦，通过顶、枕部导管与颅外静脉交通。此外，脑脊液经蛛网膜颗粒最后汇入矢状窦[2]。

各种头部损伤所致上矢状窦血液、脑脊液回流受阻，出现神经功能障碍[3-4]的法医临床学鉴定案件比例较低。究其成因：（1）因为在头部损伤与神经功能障碍之间的因果关系梳理不明，很多情况下把神经功能障碍简单归因为直观的头部损伤，直接援引《人体损伤程度鉴定标准》有关条款进行评定，没有对上矢状窦损伤所起的作用进行研究分析；（2）临床头颅MRV 技术[5]应用较少，法医在鉴定时缺少有关医学检查结果佐证；（3）因为轻、中度上矢状窦血液、脑脊液回流受阻，出现神经功能障碍的时间比较长、表现不明显，往往在鉴定后才出现相应的临床症状。

以下损伤情况出现时，鉴定人应对上矢状窦血液、脑脊液回流受阻与神经功能障碍进行分析研判：（1）顶骨凹陷性骨折。碎骨片陷入颅内，直接压迫上矢状窦。（2）顶骨线性骨折。当骨折线骑跨血管沟时，可撕裂脑膜中动脉、板障静脉等血管进而形成顶部硬脑膜外血肿压迫上矢状窦。（3）顶部硬脑膜下血肿和顶叶挫伤。上矢状窦临近组织出现高压态势，亦可出现直接压迫，影响上矢状窦血液、脑脊液回流[6]。

上矢状窦受压，阻碍汇入支的血液回流，引起相应脑组织缺血、水肿、梗死，必然出现不同程度的神经功能障碍。存在上述3 种损伤情况时，应及时进行头颅MRV 检查，以明确上矢状窦受压程度。对于顶部区域上矢状窦明显变细、血流受阻的，应在排除其他神经功能障碍原因的基础上，对头部损伤-上矢状窦受压-神经功能障碍进行因果关系认定[7]。笔者认为，鉴定时机应把握在针对上矢状窦治疗的3 个月后进行鉴定为宜，可避免在神经功能恢复期间伤情不稳定造成的问题。

本案伤者顶部受直接外力作用，致顶骨凹陷性粉碎性骨折，碎骨片陷入颅内、压迫上矢状窦，且相应部位硬脑膜外出血进一步加重上矢状窦的受压程度，致四肢远端肌力下降，具有手术指征。头颅MRV 检查确证上矢状窦明显受压、变窄，额顶部区域上矢状窦局限性变细、血流信号减低。此种继发性损伤，势必造成脑血液循环障碍，进而出现脑组织缺血性损伤及神经功能障碍。伤者伤后逐渐表现出的四肢远端肌力下降，与上矢状窦受压所致脑供血严重不足之间存在直接因果关系，符合本次外伤所致。