邓高丕治疗多囊卵巢综合征的用药规律探讨

陈贞月，宗云（指导：邓高丕）

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）为现代妇科常见的内分泌系统异常综合征，患者同时存在糖代谢与生殖功能障碍，主要表现为闭经或月经稀发、雄激素过多和血脂代谢异常等[1]。PCOS的病因目前尚不明确，该病具有多态性、异质性以及难治性的特点[2]，属于妇科常见病。中医学并无与之相对应的病名，根据PCOS的临床表现，可将其归属“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕症”等疾病范畴。

邓高丕教授为广东省名中医，广东省优秀中医临床人才，广东省名中医师承项目指导老师，从事中西医结合妇科研究30余载，对PCOS的诊治重视辨病与辨证相结合，临证经验具有一定的特色。本研究运用“中医方药数据多维趋势分析”软件对邓高丕教授诊治PCOS的病案资料进行分析，以探讨其诊治该病的用药规律。

1 资料与方法

1.1 病案资料来源及筛选本研究以2017年11月至2021年6月邓高丕教授于门诊采用中药治疗的PCOS患者的病案资料为研究对象。

纳入的病案资料符合以下标准：（1）病案患者符合2018年中华医学会妇产科学分会内分泌学组制定的PCOS中国诊疗指南诊断标准[3]；（2）患者的复诊率≥2次，且病例的病证、处方用药及剂量等记录完整；（3）病案患者的年龄范围在18~40岁之间；（4）就诊之前3个月内未口服激素类药物；（5）疗效符合痊愈（主要症状消失）、显效（主症改善，观察指标或舌脉得到改善）或有效（伴随症状得到改善）标准；（6）至少完成1个月经周期的治疗。

排除以下病案资料：（1）病案患者未按规定要求服用中药，无法判断疗效者；（2）病案患者对研究药物过敏，无法配合医嘱使用药物；（3）患有严重心、肝、肾等功能性原发性疾病及精神病的病案患者。

1.2 病案数据的录入及标准化制作Excel统计表，由一名研究者录入患者的症状、证型、用药等信息，按就诊时间次序排列，再进行归类和统计；再由另一名研究者将纳入的病案资料依据设计方案进行信息核对与质量评估。参照中医学教材《中医诊断学》规范病例中对于一般症状和经带症状的描述，对于描述过于含糊不清的症状予以剔除。参照《中医诊断学》《中药新药临床研究指导原则（试行）》《中西医结合妇科学》规范病例中证型、治法的描述。以第10版《中药学》教材为标准，参考2015年版《中华人民共和国药典》《中药大辞典》对中药名及其性味等进行统一规范。

1.3 数据分析方法数据分析采用上海道生医疗科技有限公司中医数据与算法研究部开发的“中医方药数据多维趋势分析”软件（2.0版）。该软件可通过大数据统计分析的方法，将中医方剂中所蕴含的每一个信息单元进行拆解，而后转化为可量化分析的对象，以实现方剂的多维度统计分析，从而全面地展现方剂的本质特征和细节，自动寻找某一类方剂所隐含的内在的组方规律、药物构成等。“中医方药数据多维趋势分析”适用于“主症”或“病”比较明确的一类或一组方剂的分析，可发现人们主观经验难以发现的、治疗某种病的“整体治疗趋势”。

本数据分析包括症状集群、整体证型频次、证型关联规则、方剂整体功效、方剂整体寒热升降趋势、药物频次、药物关联规则等方面的分析，同时比较了高频证型之间选方用药的异同点，以探讨邓高丕教授治疗PCOS总体及针对各证型的用药规律与特色。

2 结果

共筛选出符合要求且具备完整可靠病例资料的PCOS患者53例，病案数据233条，处方233首；处方用药涉及中药121味，用药频次共3 015次。

2.1 症状集群分析

2.1.1 主要症状PCOS病案资料中出现频次较高的10个症状为月经有血块、口干、月经色暗红、月经量少、眠差、经行腹痛、口苦、经行腰酸痛、月经周期延长、经行乳胀。两个症状的关联规则分析显示，居前5位的为口干-口苦、口干-月经有血块、月经有血块-月经色暗红、月经有血块-经行腹痛、月经色暗红-月经量少；3个症状的关联规则分析显示，居前5位的为月经有血块-经行腰酸痛-经行腹痛、口干-口苦-月经有血块、月经有血块-月经色暗红-月经量少、口干-月经有血块-经行腹痛、月经有血块-经行乳胀-经行腹痛；4个症状的关联规则分析显示，居前5位的为月经周期延长-月经有血块-月经色暗红-月经量少、月经有血块-月经量少-经行腰酸痛-经行腹痛、口干-口苦-大便干-月经量少、口干-口苦-月经有血块-月经量少、口干-口苦-眠差-纳差。

由以上关联规则分析结果可知，在疾病相关症状方面，PCOS患者的月经周期多表现为月经周期延长，经量主要表现为量少，经色主要表现为暗红，常伴有血块，月经伴随诸症主要表现为经行腹痛、经行腰酸痛及经行乳胀，伴随症状主要表现为口干、口苦、眠差，提示病位在肾，病机与肾虚、肝郁、血瘀相关。

2.1.2 舌象PCOS病案资料中出现频次较高的10种舌象为苔白、苔薄、舌暗红、舌淡红、边有齿痕、舌体胖大、舌淡暗、舌红、苔黄、舌淡。两种舌象的关联规则分析显示，居前5位的为苔白-苔薄（61次）、舌暗红-苔白（38次）、舌淡红-苔白（32次）、舌体胖大-苔白（30次）、舌暗红-苔薄（26次）；3种舌象的关联规则分析显示，居前5位的为舌淡红-苔白-苔薄（20次）、舌体胖大-苔白-苔薄（13次）、舌体胖大-苔白-边有齿痕（10次）、舌暗红-苔白-苔薄（10次）、舌淡暗-苔白-苔薄（10次）。

舌象分析显示PCOS患者的正常舌象的频次及关联较高，提示PCOS患者的舌象多变化不大，部分患者的舌象可表现为“舌体胖大、边有齿痕”等，提示有脾虚、痰湿，而“舌暗红、舌淡暗”等则提示有血瘀的征象。

2.1.3 脉象PCOS病案资料中出现频次较高的5种脉象为脉细（137次）、脉弦（95次）、脉沉（54次）、脉滑（25次）、脉数（10次）。脉象关联规则为脉弦-脉细（59次）、脉沉-脉细（39次）、脉沉-脉滑（10次）。脉象分析结果提示PCOS患者的主要脉象为脉细，表现为脉弦细和脉沉细。

2.2 证型分析

所分析的PCOS病案资料中共包括15个证型，由于原证型中各证病因、病机相对集中，故将其拆分为各小证型（证素），如“肾虚肝郁痰湿血瘀证”拆分为“肾虚证”“肝郁证”“痰湿证”“血瘀证”。所有原证型经拆分后共得到5个证素，即血瘀证、肝郁证、肾虚证、痰湿证、脾虚证。由此可见，邓高丕教授认为PCOS的病位在肾、肝、脾，以肾虚为本，肝郁、痰湿、血瘀为标。病案资料中原证型频次分布及经拆分归类后的证素频次分布见表1、表2。

表1 邓高丕治疗多囊卵巢综合征病案资料中的原证型频次分布Table 1 Distribution of the frequency of the initial syndrome types in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

表2 邓高丕治疗多囊卵巢综合征病案资料中的证素频次分布Table 2 Distribution of the frequency of the syndrome elements in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

证素的关联规则分析结果显示，2个证素的关联规则中，居前3位的为“肝郁-血瘀”“痰湿-血瘀”“肾虚-血瘀”；3个证素的关联规则中，居前2位的为“痰湿-肝郁-血瘀”和“痰湿-肾虚-血瘀”，提示PCOS病机与肾虚、肝郁、痰湿、血瘀密切相关。证素关联规则见表3。

表3 邓高丕治疗多囊卵巢综合征病案资料中的证素关联规则Table 3 Distribution of the syndrome element association rules in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

2.3 整体方药分析

2.3.1 方剂功效整体趋势分析治疗PCOS的233首方剂中，方剂整体功效居前10位的为补肾、活血化瘀、益精、消痈散结、理气、解郁、补脾、滋阴、泻热清火、燥湿化痰。PCOS方剂整体功效的2种功效的关联规则居前10位的为补肾-益精、滋阴-补肾、补脾-化湿利湿、活血化瘀-补血、理气-燥湿化痰、理气-解郁、破血消癥-消痈散结、引之下行-活血化瘀、活血化瘀-补肾、补肾-引之下行。故PCOS的治疗以补肾益精或滋阴补肾为主，以活血化瘀、消痈散结、理气、解郁、补脾为次。方剂功效的整体趋势分析结果见图1。

图1 邓高丕治疗多囊卵巢综合征病案资料中的方剂功效的整体趋势Figure 1 Overall trend of the therapeutic actions of the formulae in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

2.3.2 方剂寒热的整体趋势分析所分析的233首方剂中，趋于热性的方剂为87首（37.3%），均值为2.29；趋于寒性的方剂为99首（42.5%），均值为-3.81；无明显寒热偏向的方剂为47首（20.2%）。方剂的总体寒热平均值为-0.76，中位数为0，提示PCOS病案方剂整体偏向寒性，且寒性方剂的均值较低，寒性较强。方剂寒热的整体趋势分析结果见图2。

图2 邓高丕治疗多囊卵巢综合征病案资料中方剂寒热的整体趋势Figure 2 Overall trend of the heat-cold nature of the formulae in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

2.3.3 方剂升降的整体趋势分析所分析的233首方剂中，趋于升的方剂有35首（15.05%），均值为1.51；趋于降的方剂有142首（60.90%），均值为-2.24；无明显升降偏向的方剂有56首（24.05%）。方剂的总体升降平均值为-1.14，中位数为-1，提示PCOS病案方剂整体用药趋于降，但趋于降的程度不高。方剂升降的整体趋势分析结果见图3。

图3 邓高丕治疗多囊卵巢综合征病案资料中方剂升降的整体趋势Figure 3 Overall trend of the ascendingt-descending nature of the formulae in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

2.3.4 药物频次分析所分析的233首方剂中，涉及药物121味，总用药频次为3 015次。按各药物的用药频次排序，居前15位的药物分别为当归、牛膝、皂角刺、菟丝子、柴胡、女贞子、王不留行、枳壳、生地黄、山慈菇、桑椹、砂仁、山茱萸、覆盆子、车前子（见图4）。

图4 邓高丕治疗多囊卵巢综合征病案资料中的药物频次居前15位的药味Figure 4 The distribution of the herbs with the leading 15 medication frequency in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

2.3.5 药物关联规则分析在邓高丕教授治疗PCOS的医案资料中，使用频次最高的药对及3味药的药物组合分别为当归-牛膝和当归-柴胡-生地黄，以活血化瘀、补肾、疏肝解郁为主；其中当归在高频关联药对中占主要地位，这也与拆分后的证型“血瘀证”相对应；此外，高频药物组合和药对也包括皂角刺、枳壳等消痈散结类药物，与前文方剂整体功效相合。频次＞20次的药物关联规则图见图5；频次居前10位的2味及3味药物的关联规则见表4。

表4 邓高丕治疗多囊卵巢综合征病案资料中的频次居前10位的2味与3味药物的关联规则Table 4 The distribution of the leading 10 association rules of two herbs and three herbs in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

图5 邓高丕治疗多囊卵巢综合征病案资料中的频次＞20次的药物关联规则图Figure 5 Herbal association rules with the frequency over 20 times in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

3 讨论

本数据挖掘分析结果显示，邓高丕治疗多囊卵巢综合征病案资料中，最集中的症状表现为月经有血块、口干、月经色暗红、月经量少、眠差、经行腹痛、口苦、经行腰酸痛、月经周期延长、经行乳胀等；舌象以正常舌象较为多见，或表现为提示脾虚、痰湿的“舌体胖大、边有齿痕”及提示血瘀的“舌暗红、舌淡暗”等舌象；脉象多表现为弦细脉。原有证型以肾虚肝郁痰湿血瘀证占比最高，经拆分归类后的证素按频次高低排列分别为血瘀证、肝郁证、肾虚证、痰湿证、脾虚证。治疗所用方剂整体趋于寒性及功效特点以降、下行为主。使用频次最高的药对为当归-牛膝，使用频次最高的3味药的药物组合为当归-柴胡-生地黄；用药总体以补肾益精或滋阴补肾为主，以活血化瘀、消痈散结、理气、解郁、补脾为次。

本数据挖掘分析结果还显示，肾虚肝郁痰湿血瘀证、肾虚痰湿血瘀证、肝郁痰湿血瘀证三者在方剂的寒热升降趋势上均偏寒、偏降，而用药方面有所差异。肾虚肝郁痰湿血瘀证在治疗中使用的高频药物为皂角刺、菟丝子、王不留行、香附、山慈菇、当归、牛膝、苍术、女贞子、贝母等，主要药物关联规则为王不留行-皂角刺-菟丝子，所用方剂功效以补肾、消痈散结、填精益精、活血化瘀、解郁为主；肝郁痰湿血瘀证在治疗中使用的高频药物为当归、皂角刺、柴胡、枳壳、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、红花、赤芍等，主要药物关联规则为当归-柴胡-生地黄，所用方剂功效以活血化瘀、消痈散结、解郁、理气、燥湿化痰为主；肾虚痰湿血瘀证在治疗中使用的高频药物为皂角刺、菟丝子、王不留行、女贞子、桑椹、山茱萸、枸杞子、牛膝、穿破石、当归等，主要药物关联规则为王不留行-皂角刺-菟丝子，所用方剂功效以补肾、填精益精、消痈散结、泻热清火、滋阴为主。

由以上分析结果可知，邓高丕教授认为PCOS的病位在肾、肝、脾，病机特点为虚实夹杂，本虚标实，以肾虚为本，肝郁、痰湿、血瘀为标。

肾藏精，主生殖而司天癸。肾精化肾气，是维系女性生理活动的根本。肾又寓元阴元阳（肾阴肾阳），故为人体阴阳之本源。《傅青主女科·调经》[4]强调了经水与肾水的关系：“经水出诸肾……经原非血，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气。”《医学正传·妇人科》[5]云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通。”《景岳全书·妇人规》[6]云：“若精血败而不行者亦有之，此由真阴之枯竭……阴分日亏，则精血日涸，而冲任肾气竭矣”。故肾精亏虚、肾气不足乃PCOS病机之本。

肝藏血，主疏泄而司条达。女子生理活动之正常、血海蓄溢之有常与肝密切相关。《徐灵胎医学全书·洄溪脉学》[7]云：“如妇人，则又独重太冲者，太冲应肝……盖肝者，东方木也，生物之始。又妇人主血，而肝为血海，此脉不衰，则生生之机，犹可望也。”《临证指南医案·淋带门》[8]云：“女子以肝为先天。”肝肾同源，乙癸同源，肝之主疏泄与肾之主生殖密切相关。此外，《万氏妇人科·调经章》[9]云：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行。”《济阴纲目·闭经门》[10]云：“人有隐情曲意难以舒其表则气郁而不畅，不畅则心气不开，脾气不化，水谷日少，不能变化气血以入二阳之血海矣，血海无余，所以不月也。”故肝郁而气滞血瘀为PCOS病机之标。

脾主运化、主统血而司调畅，女子气血生化之有源、经水之充盛与之密切相关。《兰室秘藏·妇人门》[11]云：“妇人脾胃久虚，形体羸弱，气血俱衰，而致经水断绝不行。”《景岳全书·妇人规》[6]云：“脾肾大伤，泉源日涸，由色淡而短少，由短少而断绝，此其枯竭已甚也。”《丹溪心法·子嗣九十三》[12]云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”《女科经纶·月经门》[13]引朱丹溪之注解：“经不行者，非无血也，为痰所碍而不行也。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》[14]云：“女子不孕之故，由伤其冲、任也……或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”《女科切要·调经门》[15]云：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故。”故脾虚而痰湿内盛亦为PCOS病机之标。

邓高丕教授治疗PCOS从中医基础理论出发，以“凡月经失调，皆先责之于肾”为基本思路而立法[1]。以填补肾精为根本大法，注重平补阴阳、温而不燥、补而不滞、滋而不腻。此外，采用健脾疏肝、活血通瘀、破痰行滞等兼治之法，以健脾利湿及醒脾和胃，疏泄肝气及调养肝血以复肝之条达柔和；化瘀活血理气，涤痰散结行滞。其治法具有动静结合、阴阳平衡、攻守有度、中病即止的特点。