通元针法治疗肝气郁结型卒中后抑郁的临床疗效观察

吴进进，崔韶阳，王曙辉，赖新生

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510006；2.广州中医药大学深圳医院，广东 深圳 518034）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指发生于卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状[1]。据最新流行病学统计，我国卒中患者的PSD总患病率为34.9%，且女性高于男性、复发患者高于首发患者[2]。目前西医治疗PSD主要以口服抗抑郁药物为主，虽然取得一定的疗效，但此类药物具有安全性较差、依从性不高、耐受性一般、疗效不稳等特点，且需要长期服用，给患者的身心健康及家庭经济带来沉重的负担。针刺治疗PSD在目前许多临床研究中均取得较好的疗效。通元针法是全国名老中医赖新生教授结合自身多年临床经验而独创的，从“通督养神”与“引气归元”两方面出发，进而达到治疗疾病目的的针刺疗法。该针法目前已在临床中应用于多种疾病的治疗。本研究主要观察通元针法治疗肝气郁结型PSD患者的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2021年1月至2021年12月广州中医药大学深圳医院康复科收治的肝气郁结型PSD患者，共60例。采用随机数字表将患者随机分为试验组和对照组，每组各30例。

1.2 诊断标准西医诊断标准：脑卒中的西医诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]及《中国脑出血诊治指南2019》[4]；抑郁症的西医诊断参照《中国精神障碍分类与诊断标准》（第三版）[5]。中医诊断标准：参照新世纪第二版《中医内科学》[6]中郁证（肝气郁结型）的辨证分型标准。

1.3 纳入标准①符合上述中西医诊断标准；②汉密尔顿抑郁量表17项（HAMD-17）评分≥10分；③生命体征平稳，神志清晰，查体合作，无失语及认知障碍；④依从性好，愿意参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①有严重痴呆、失语、意识认知障碍等疾病而无法沟通的患者；②有明显的针刺禁忌症，不能进行针灸治疗的患者；③依从性差，未按规定进行治疗，或自行加用其他治疗措施，从而影响疗效判定的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规治疗2组患者均给予脑卒中恢复期常规治疗，包括脑卒中二级预防的常规基础治疗和康复训练。

1.5.2 对照组给予氟哌噻吨美利曲辛片治疗。用法：氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新，丹麦灵北制药有限公司生产，批准文号：进口药品注册证号H20130126；规格：氟哌噻吨0.5 mg和美利曲辛10 mg/片）口服，每天1次，每次1片，连续治疗4周。

1.5.3 试验组给予通元针法治疗。操作方法：局部皮肤常规消毒后，采用0.25 mm×40 mm华佗牌一次性无菌针灸针进行针刺治疗。仰卧位取穴：印堂、百会、天枢（双）、归来（双）、气海、关元、曲池（双）、合谷（双）、内关（双）、足三里（双）、三阴交（双）、太冲（双）。俯卧位取穴：心俞（双）、肝俞（双）、脾俞（双）、肾俞（双）、大椎。取穴标准根据2006年中国国家标准化管理委员会发布的《腧穴名称与定位》。针刺操作先俯卧位再仰卧位，均予平补平泻手法，得气后各留针20 min。隔日1次，每周3次，连续治疗4周，共12次。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候评分对2组患者治疗前后的中医证候进行评分，主症包括：精神抑郁、情绪不宁、表情淡漠、静而少动及善太息等5项；次症包括：胸部满闷、胁肋胀痛、脘闷不舒、嗳气频作、不思饮食、失眠、健忘及大便不调等8项。主症每项2分，次症每项1分，共18分。分值越高，说明症状越严重。

1.6.2 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分采用NIHSS量表对脑卒中引起的神经功能损害程度进行评估。分值越高，说明神经功能损害程度越严重。

1.6.3 汉密尔顿抑郁量表17项（HAMD-17）评分该量表是临床上应用最普遍的抑郁程度他评量表，分值越高，说明抑郁程度越严重。

1.6.4 抑郁自评量表（SDS）评分该量表能直观反映抑郁患者的主观感受，其分值越高，说明抑郁程度越严重。

1.6.5 改良Barthel指数（BI）评分BI评分能较好地评价患者的日常生活自理能力。分值越高，说明自理能力越好。

1.7 疗效评价标准根据HAMD-17评分减分率判定疗效。HAMD-17评分减分率=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。痊愈：HAMD-17评分减分率≥75%；显效：50%≤HAMD-17评分减分率＜75%；有效：25%≤HAMD-17评分减分率＜50%；无效：HAMD-17评分减分率＜25%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法采用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料（均符合正态分布）用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者脱落情况及基线资料比较治疗过程中，2组患者均无脱落剔除病例，均能完成全部疗程的治疗，且2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较表1结果显示：治疗4周后，试验组的总有效率为93.33%（28/30），对照组为86.67%（26/30）；组间比较（秩和检验），试验组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组卒中后抑郁（PSD）患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with post-stroke depression[例（%）]

2.3 2组患者治疗前后中医证候积分比较表2结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且试验组的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组卒中后抑郁（PSD）患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

表2 2组卒中后抑郁（PSD）患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组试验组t值P值例数/例30 30治疗前15.50±1.68 16.01±1.51 0.174＞0.05治疗后6.90±1.40①2.83±0.99①②13.021＜0.05 t值18.540 48.278 P值＜0.01＜0.01

2.4 2组患者治疗前后NIHSS评分比较表3结果显示：治疗前，2组患者的NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的NIHSS评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且试验组的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组卒中后抑郁（PSD）患者治疗前后NIHSS评分比较Table 3 Comparison of NIHSS scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

表3 2组卒中后抑郁（PSD）患者治疗前后NIHSS评分比较Table 3 Comparison of NIHSS scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组试验组t值P值例数/例30 30治疗前8.17±1.66 10.07±1.91-4.109＞0.05治疗后4.67±0.61①3.77±0.73①②5.203＜0.05 t值14.979 25.217 P值＜0.01＜0.01

2.5 2组患者治疗前后BI评分比较表4结果显示：治疗前，2组患者的BI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的BI评分均较治疗前明显升高（P＜0.01），且试验组的升高作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组卒中后抑郁（PSD）患者治疗前后改良Barthel指数（BI）评分比较Table 4 Comparison of Barthel index（BI）scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

表4 2组卒中后抑郁（PSD）患者治疗前后改良Barthel指数（BI）评分比较Table 4 Comparison of Barthel index（BI）scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组试验组t值P值例数/例30 30治疗前59.47±3.22 58.00±3.71 1.633＞0.05治疗后74.23±6.29①77.97±7.55①②-5.052＜0.05 t值26.059 27.982 P值＜0.01＜0.01

2.6 2组患者治疗前后SDS评分比较表5结果显示：治疗前，2组患者的SDS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的SDS评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且试验组的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组卒中后抑郁（PSD）患者治疗前后抑郁自评量表（SDS）评分比较Table 5 Comparison of self-rating depression scale（SDS）scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

表5 2组卒中后抑郁（PSD）患者治疗前后抑郁自评量表（SDS）评分比较Table 5 Comparison of self-rating depression scale（SDS）scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组试验组t值P值例数/例30 30治疗前60.93±4.23 61.23±3.94-0.284＞0.05治疗后30.30±0.99①23.90±2.22①②14.440＜0.05 t值38.776 38.774 P值＜0.01＜0.01

2.7 2组患者治疗前后HAMD-17评分比较表6结果显示：治疗前，2组患者的HAMD-17评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的HAMD-17评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且试验组的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表6 2组卒中后抑郁（PSD）患者治疗前后汉密尔顿抑郁量表17项（HAMD-17）评分比较Table 6 Comparison of 17-item Hamilton depression scale（HAMD-17）scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

表6 2组卒中后抑郁（PSD）患者治疗前后汉密尔顿抑郁量表17项（HAMD-17）评分比较Table 6 Comparison of 17-item Hamilton depression scale（HAMD-17）scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组试验组t值P值例数/例30 30治疗前18.17±2.00 19.17±1.88-1.996＞0.05治疗后9.93±0.52①6.83±0.53①②22.835＜0.05 t值19.739 32.323 P值＜0.01＜0.01

3 讨论

卒中后抑郁（PSD）属于中医的“郁证”范畴，但非单纯七情致病所致的郁证，而是因中风（他病）后引起的情志类疾病，正如《景岳全书·郁证》所言：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。”《本草纲目》云：“脑为元神之府”，说明脑具有主宰人的精神、情志及思维活动的功能。中风后由于气血阴阳逆乱，脏腑功能失调，导致七情内伤，气机郁滞，加之长期治疗，恢复缓慢，日久易导致郁证发生。本病病位在脑，与肝的关系最密切，涉及心、肝、脾、肾，肝气郁结为本病的主要病机[7]。现代许多临床研究[8-16]及基础研究[17-19]都充分证明，针刺可以通过调节5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）、乙酰胆碱（Ach）、γ-氨基丁酸（γ-GABA）、谷氨酸（Glu）等脑内单胺类递质，改善神经内分泌功能，提高神经元的可塑性等，从多途径、多靶点来发挥抗抑郁作用。因此，本研究运用全国名老中医赖新生教授结合自身多年临床经验而独创的通元针法[20]，从“通督养神”与“引气归元”两方面出发，进而达到治疗本病的目的。

在通督养神方面：五脏背俞穴[21-22]是五脏之气输注于腰背部的腧穴，如《黄帝内经》所言：“迫藏治背，背俞也。”又如《类经》所言：“五脏居于腹中，其脉气具出于足太阳经，是为五脏俞。”说明取足太阳膀胱经的五脏背俞穴可调节相对应脏器的气血阴阳[23]，而且其经脉直行主干从头顶入内络于脑，而督脉行于后背正中，入属于脑，上至巅顶处，为“阳脉之海”，具有统领全身阳气之作用，故督脉与膀胱经腧穴配合不仅可以通督入脑以养元神，而且可以扶正驱邪以养阳气[24]。另外，七情与五脏密切联系，如《灵枢》认为，神生于五脏，舍于五脏；结合本病病位特点，故本研究取五脏俞之心俞、肝俞、脾俞、肾俞等穴联合督脉之百会、大椎穴及经外奇穴之印堂以通督养神。其中，心俞与心对应，心主藏神，为五脏六腑之大主，《灵枢·口问》曰：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”说明心神在七情中的重要性。肾俞与肾对应，肾主藏精，主骨生髓，肾精充盈，则脑内髓海得养，与本病主要病位在脑相契合。两穴相配，达到精神同养之功。肝俞与肝对应，肝主疏泄，喜条达，与情志密切相关，针刺本穴可直中本病肝气郁结的主要病机。脾俞与脾对应，在志为思，思虑过度，则妨碍脾的运化，进而影响全身气机的运行，而肝木极易克脾土，故临床上针灸治疗情志病常常肝脾同调，既可治疗本脏，又可先安未受邪之脏，达到既病防变之效，在治疗PSD患者抑郁状态的同时，又可改善脘腹痞闷、不思饮食等症状。有学者提出“印堂-督脉-脑-神”一体理论，认为经外奇穴的印堂穴以“调神”为核心，兼以“解郁、健脾、理气、止痛”，与同循行于督脉的百会穴相配为调神最佳组合[25]。另外，也有学者总结了大椎的功效及临床应用，认为大椎具有很好的通督调神、健脑益髓的作用，在治疗脑缺血性疾病中可取得较好的疗效[26]。大量的基础研究也证明了针刺大鼠的百会、印堂穴可抑制miRNA-219表达、促使CaMKⅡ-γ表达，激活PKA信号通络上信号蛋白的活性，促进卒中大鼠脑神经递质释放及神经功能修复并改善大鼠抑郁状态[19，27-28]。另也有研究表明，针刺大鼠的百会、大椎穴能明显改善抑郁大鼠行为指标，调节下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的功能亢进等[29]。

在引气归元方面：气分先天之气与后天之气，前者主要指元气，是人体生命活动的原动力，后者主要指宗气，由脾胃运化所生的水谷精气与肺从自然界吸入的清气组成，元气化生宗气，宗气滋养元气，气机的升降出入都依赖两者相互协调，因此治疗气机失调的根本在于引气归元[20]。如《类证治裁》曰：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”《证治汇补》曰：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先……”，也充分说明调气对治疗郁证的重要性。本研究取气海、关元、归来以归先天之元气，取足三里、三阴交以养后天之宗气，兼以天枢、曲池既能调动阳明脉气，又可清化阳明湿气，补泻同施，扶正祛邪。合谷、太冲，开四关以调气血、通经络、平阴阳。内关为宁心安神、理气止痛之要穴。诸穴并用，共奏调理气机、怡情易性之功效。现代基础研究也表明，电针四关穴可改善PSD大鼠的活动度及抑郁症状[30]，既往也有运用本法在临床研究中治疗肝气郁结型抑郁症患者，取得较好的临床疗效[31-32]。

本研究结果显示，治疗4周后，试验组的总有效率为93.33%（28/30），对照组为86.67%（26/30），组间比较（秩和检验），试验组的疗效明显优于对照组，且试验组对中医证候积分、NIHSS评分、HAMD-17评分和SDS评分的降低作用及对BI评分的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明通元针法治疗肝气郁结型PSD患者疗效确切，可有效改善患者神经功能，提高患者日常生活能力，降低患者抑郁程度，与氟哌噻吨美利曲辛片口服相比有显著优势，值得临床推广应用。但由于本研究为单中心研究，且样本量较少，又缺少神经影像学及血清生化学等客观指标，故确切的结论有待进一步运用高质量、多中心、大样本的随机对照试验及严格的基础研究加以证实。