加速康复外科联合临床护理路径护理模式对甲状腺手术患者应激反应及并发症的影响

陈美晴，谢秀湘，李春燕，陈琼芳，陈丽霞，李雪坚

广东医科大学附属第二医院，广东 湛江 524003

甲状腺肿瘤是头颈部常见肿瘤，发生率高，以良性肿瘤较为常见，主要表现为吞咽困难、声嘶等压迫症状［1］。外科手术是治疗良性甲状腺肿瘤的主要方法，可有效降低癌变风险，配合药物治疗预后较好［2-3］。但外科手术具有侵袭性，组织损伤、出血等难以避免，且手术相关各种操作会给机体造成明显的刺激，导致不同程度的应激反应，围术期护理要求高。加速康复外科（FTS）联合临床护理路径（CNP）护理模式，是将先进外科理念与程序化住院护理模式相结合，发挥两者协同作用，全面提升围术期护理的规范性、科学性［4-5］。基于此，本研究旨在探讨FTS联合CNP护理模式对甲状腺手术患者应激反应及并发症的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月—2020年10月广东医科大学附属第二医院收治的84例甲状腺手术患者作为研究对象，采用随机数表法分为对照组和观察组，每组各42例。对照组中女27例，男15例；年龄31～63岁，平均年龄（45.62±5.25）岁；身体质量指数（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（23.44±1.13）kg/m2；病程5～19个月，平均病程（11.87±2.28）个月。观察组中女26例，男性16例；年龄30～63岁，平均年龄（45.75±5.18）岁；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI（23.47±1.09） kg/m2；病程6～19个月，平均病程（11.91±2.24）个月。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经样本医院医学伦理委员会审核批准并通过。

经分析可知,IL—6、TNF—α、Hs—CRP、BNP水平随心功能等级增加而升高,且任何两组相比P<0.05,详见表2。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》［6］中良性甲状腺肿瘤诊断标准。②均接受微创手术治疗。③年龄≥18岁。④签订知情同意书。（2）排除标准：①合并重要器官原发性病变。②合并恶性肿瘤。③合并认知、精神、智力、交流障碍，难以配合研究。④处于妊娠或哺乳等特殊时期。⑤拒绝参与研究。

1.3 方法

对照组采取常规外科护理。帮助患者完成术前准备，常规禁食（术前8 h）、禁水（术前4 h），术中充分补液、无菌操作，做好体征监测，术后根据医嘱进行抗感染、镇痛用药，做好术区管理，排气后允许经口进食，鼓励患者早下床活动等。

从图5中可以看出，带载无转向工况下，最大行进阻力约为480N(图2中X与Z向的合力，下同)，至多两人即可操作；但增加2°/s的转向角速度后，行进阻力峰值增至约1 450N，已超过3个人的操作上限。因此在带载工况下，利用梯形机构实现转向操作较为费力，与实际使用情况相符。

1.4 观察指标

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 统计学方法

比较两组患者应激反应、并发症发生率及康复情况。（1）应激反应。观察指标为心率、平均动脉压、皮质醇。皮质醇检测方法：采集空腹静脉血3～5 mL，2 500 r/min离心，10 min后分离血清，应用放射免疫法测定皮质醇水平。（2）并发症发生率。记录两组患者声音嘶哑、手足抽搐、饮水咳呛等发生率。（3）康复情况。记录两组患者术后下床活动时间、疼痛缓解时间及住院时间。疼痛采用视觉模拟评分法评价，用标有0～10分的标尺量化疼痛度，无痛用0分表示，疼痛越深者评分越高，若评分低于3分即为疼痛缓解［7］。

2.6.3 胃排空观察。鼻饲前检查胃管刻度，控制鼻饲速度，定时胃肠减压，观察胃部排空情况，胃液颜色，性质量等及患者有无腹胀，腹泻，呕吐等症状，对有慢性胃病及胃食管反流者及时使用胃动力药，促进胃肠蠕动，减少食物反流；对老年人可用增强咳嗽、吞咽反射的药物。

2 结果

2.1 两组患者手术前后应激反应情况

观察组患者术后下床活动时间、疼痛缓解时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者手术前后应激反应情况（±s）

表1 两组患者手术前后应激反应情况（±s）

a表示与组内术前比较，P＜0.05。

组别对照组(n=42)观察组(n=42)t值P值心率（次/min）术前1 d 84.83±6.52 85.07±6.29 0.172 0.864术后1 d 94.15±6.08a 89.91±5.86a 3.254 0.002平均动脉压（mmHg）术前1 d 87.84±4.92 87.57±5.13 0.246 0.806术后1 d 95.91±5.63a 91.70±5.48a 3.473 0.001皮质醇（μg/dL）术前1 d 12.79±3.54 12.87±3.42 0.105 0.916术后1 d 18.35±4.27a 16.03±3.81a 2.627 0.001

2.2 两组患者并发症发生情况

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生情况 例（%）

2.3 两组患者术后康复情况

术前1 d，两组患者心率、平均动脉压、皮质醇水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组患者心率、平均动脉压、皮质醇水平均低于术前1 d，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

观察组采取FTS联合CNP护理模式。（1）循证支持。由肿瘤专科护理部组成护理小组，以“甲状腺手术”“应激反应”“康复”为关键词查询资料，分析甲状腺手术围术期护理问题，并根据手术特点提出护理措施，制作护理路径表，明确不同环节、时间的护理内容。（2）护理路径。①入院第1 d。主动与患者沟通，介绍病房、手术室、医生等情况，帮助其熟悉医院环境；辅助患者完成生化、凝血、影像检查，评估患者生理状况及营养状况，再根据检查结果适当调整护理路径表。②入院第2 d。与患者深入沟通，了解其对疾病、手术的看法及态度，引导患者通过肌肉放松、注意力转移等方法缓解负面情绪；针对甲状腺肿瘤、手术、FTS理念等进行一对一讲解，辅助PTT或视频加深患者认识。③术前当天。常规进行术前准备，但缩短禁食（术前6 h）、禁水时间（术前2 h），禁水前给予患者口服无渣果汁或糖水40～250 mL；术前15 min调整手术室室内温度，进入手术后调控为25℃，湿度控制在45%～60%，对二氧化碳、输液、冲洗液进行加温，根据出血情况限制性补液（不超过1 000 mL）。④术后当天。术后持续进行病情监控，每隔2～4 h进行1次疼痛评估，3分以上阿片类药物镇痛，低于3分后停药，同时按摩足三里穴、合谷穴等镇痛穴位，指导患者通过冥想、肌肉放松等方式减轻疼痛感受；术后6 h给予患者饮用少量温水，吞咽正常、无咳呛则于1～2 h后允许进食流食，少食多餐；术后6 h辅助患者翻身进行床上关节活动，术后12 h坐起活动，并尝试下床站立，24 h内下床活动。⑤术后1 d至出院前。持续镇痛护理、运动指导，运动时循序渐进，确保不会增加术区疼痛；肠蠕动后可适当增加半流质食物，排气后转为半流质食物和软食物，之后逐渐恢复正常饮食；详细介绍术后护理注意要点及长期健康保健需求，告知患者健康饮食、规范运动、规律作息的重要性，嘱咐患者出院后定期复诊。

表3 两组患者术后康复情况（±s）

表3 两组患者术后康复情况（±s）

组别对照组（n=42）观察组（n=42）t值P值下床活动时间（h）22.92±4.38 16.36±2.72 8.246 0疼痛缓解时间（d）3.10±0.44 2.73±0.39 4.078 0住院时间（d）5.25±1.13 4.66±0.71 2.865 0.005

3 讨论

应激反应是各种刺激引起的非特异性反应，表现为心率加速、血压上升、肾上腺皮质激素升高等［8］。血皮质醇由肾上腺皮质分泌，是反映应激反应的重要指标，可促进糖异生，增强胰岛素抵抗，短时间升高会影响机体代谢，增加手术并发症发生风险［9］。

常规外科手术护理侧重于手术治疗方面的护理，属于被动护理模式，缺乏灵活性及全面性，存在较多的薄弱环节，影响护理效果。本研究结果显示，观察组术后心率、平均动脉压、血皮质醇水平较对照组高，并发症发生率较对照组低，术后下床活动时间、疼痛缓解时间及住院时间较对照组短。证明FTS联合CNP护理模式在促进甲状腺手术患者术后恢复中的应用价值。FTS理念是一种先进的外科护理模式，以循证医学为指导；CNP是一种具有计划性的程序化护理模式，将两种护理模式相结合，提升围术期护理的专业性、可行性及针对性，更有效地规范护理行为，使患者在围术期各个环节均能接受到个体化护理服务，提升护理质量［10-11］。研究发现［12］，应激反应不仅与生理刺激相关，也与心理刺激相关，手术作为一种较强的应激源，不仅会造成机体损伤，也会给患者造成一定的心理压力。临床在患者围术期采取针对性心理干预及健康宣教，可减轻患者负面情绪，改变患者对手术的态度，进而减少心理刺激，减轻应激反应，有利于手术的开展，减轻手术损伤，降低术后并发症发生风险。疼痛是手术的典型症状，也是引起应激反应的主要生理刺激。临床在患者术后采取综合性、个体化镇痛干预，能够促进疼痛缓解，减轻疼痛刺激导致的应激反应，有利于术后恢复。肠道管理及运动指导是FTS护理的重要内容，该护理要求术前缩短禁食、禁水时间，补充高糖饮品；术后早期进食，有利于提高术中肠道耐受性，并可刺激肠道蠕动，配合术中保温处理及限制性输液，可进一步缩短肠麻痹进程，加速术后排气，尽早恢复正常饮食，改善营养状况，促进术后恢复；术后尽早下床活动不仅能够促进肠道蠕动，还可通过活动改善全身循环代谢，有利于创伤愈合及功能恢复，起到加速康复的目的［13］。施晓丽等［14］研究发现，FTS联合CNP护理模式能够改善甲状腺手术患者应激指标水平，缩短手术及住院时间，减少并发症的发生与本研究结果相似。然而本研究样本容量较少，临床还应扩大样本容量，进一步完善试验设计，深入进行研究，为促进甲状腺手术患者术后康复提供更专业的指导。

所谓“哲理”并不是“形而上”的高深理论，它很多时候其实就是作者的“有感而发”，是外物与作者内心的契合，“人不如丘”的映衬手法就自然而然地让“游记”具有了理性的光辉！

综上所述，在甲状腺手术患者中采取FTS联合CNP护理模式，能够减轻患者应激反应，降低并发症发生率，缩短术后康复时间，加速康复进程。