两种不同途径胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸的临床疗效评价

秦万节，朱曙光，刘 艺，叶 坤，戴家应，张焰平，汪 祺

临床上恶性梗阻性黄疸(malignant obstmctive jaundice，MOJ))指胰腺恶性肿瘤、胆管恶性肿瘤、肝脏恶性肿瘤、十二指肠恶性肿瘤及其他恶性肿瘤压迫胆总管、肝内外胆管而致使胆管阻塞或狭窄，引起胆汁淤积和排出受阻，进而导致肝细胞持续性受损和功能障碍[1-3]。由于上述肿瘤发病隐匿，早期无特异性临床症状，大多数病人一经诊断就失去行根治性手术的机会。研究[2,4]发现，尽早解除梗阻并进行有效的胆道引流可显著改善MOJ病人的生存预后。随着内镜技术的不断发展，经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)途径与经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)途径行胆道引流，已经成为姑息性治疗MOJ的主要方法，其优势有创伤小、恢复快等特点[5]。本研究旨在通过评估分析ERCP和PTCD两种途径行胆道支架植入术治疗MOJ的临床疗效及安全性，对基层医院在治疗MOJ方面提供临床经验。现作报道。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析安庆市立医院自2019-2021年收治MOJ 113例，按照支架置入途径分为ERCP组48例与PTCD组65例。纳入标准：(1)原发性或转移性恶性肿瘤引起的胆道梗阻或狭窄，并经影像学证实存在肝内外胆管扩张、占位等征象；(2)具有典型的梗阻性黄疸临床表现和实验室检查指标，如血清胆红素特别是直接胆红素升高等；(3)无法耐受外科手术或失去外科根治性手术机会。排除标准：(1)良性病变导致的胆道梗阻或狭窄；(2)经过2次或2次以上ERCP或PTCD治疗者；(3)基础疾病较多，无法耐受ERCP或PTCD治疗者；(4)住院观察期间死亡者。

1.2 研究方法

1.2.1 术前相关准备 积极完善血常规、生化、凝血功能、心电图等相关检查，并进行碘过敏试验，排除手术禁忌。术前告知ERCP或PTCD的相关风险及获益，所有入组病人均签署知情同意书。

1.2.2 ERCP组操作方法 术前10 h常规禁食，术前半小时肌肉注射地西泮、盐酸哌替啶及654-2。常规十二指肠镜(日本Olympus，TJF-260)进镜至十二指肠乳头部，经乳头行胆管插管，注入适量泛影葡胺造影剂，明确胆道梗阻狭窄部位、长度及程度。插入导丝并穿过狭窄部，在导丝引导下选择置入形状记忆钛镍合金医用胆管支架。支架下端一般以越过狭窄端20 mm为最佳；累及二级胆管的高位梗阻者，可将导丝分别插入左右肝内胆管，置入塑料双支架；低位梗阻者，支架下端以出乳头约5 mm为宜。再次行X线造影检查以确定支架引流位置及扩张情况。

1.2.3 PTCD组操作方法 在超声联合DSA引导下行经皮肝穿刺胆道造影术，术前2%利多卡因5 mL局部浸润麻醉，根据术前影像学资料及术中超声定位的进针深度、冠状面、横断面的角度进针，穿刺至肝内扩张的目标胆管，拔出针芯，注射造影剂，明确梗阻部位、范围及程度。插入导丝并外固定，退出穿刺针并在导丝下将扩张管送入扩张的胆管内。退出扩张管，插入8.0 F引流导管沿导丝送入胆管内。拔出导丝，抽吸胆汁，固定引流管，外接引流袋。

1.2.4 术后处理 术后嘱病人禁食、卧床休息、监测生命体征，常规抗感染、保肝、护胃、抑酶、补液等对症支持治疗。术后3 d复查相关血生化指标。

1.3 研究终点 比较2组手术成功率、术后并发症、住院时间、住院费用等。临床疗效通常根据手术前后总胆红素(TBIL)的下降情况进行疗效判定：显著疗效，指1周内血清TBIL下降1/3以上；有效，指l周内血清TBIL下降少于l/3或2周内下降在50%以下；无效，指血清TBIL下降不显著或甚至上升[6-7]。术后并发症发生情况主要包括出血、穿孔、胆道感染、术后胰腺炎、胆漏、导管移位或滑脱等。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。

2 结果

2.1 2组病人一般资料比较 113例病人中男58例，女55例，年龄28～89岁；梗阻病因及位置为高位梗阻者49例，低位梗阻者64例。其中，肝门部胆管癌24例，肝癌伴肝门部转移6例，胆囊癌伴肝门部转移19例，胆总管中下段癌18例，胰腺癌39例，十二指肠乳头癌7例。2组病人在年龄、性别、术前血清TBIL、直接胆红素(DBIL)、碱性磷酸酶(AKP)及谷氨酰转肽酶(GGT)差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组病人一般资料比较

2.3 2组病人临床疗效比较 2组黄疸总体缓解率差异无统计学意义(P>0.05)。ERCP组高位梗阻病人黄疸缓解率低于PTCD组(P<0.05)。ERCP组低位梗阻黄疸缓解率高于PTCD组(P<0.05)(见表2)。

表2 2组病人临床疗效比较

2.4 2组术后并发症比较 ERCP组发生术后并发症5例，其中ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)共计2例，术后胆道感染3例。PTCD组发生术后并发症10例，其中术后出血3例，导管滑脱1例，胆漏3例，胆道感染3例。2组病人术后总体并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.59，P>0.05)(见表3)。

表3 2组病人术后并发症发生率[n；百分率(%)]

2.5 2组病人住院时间及住院费用比较 2组病人住院时间方面，ERCP组为(11.94±3.77)d，明显短于PTCD组的(15.83±6.24)d，2组差异有统计学意义(t=-3.83，P<0.01)；住院费用方面，ERCP组与PTCD组分别为(21 541.53±6 865.75)元和(20 356.79±6 166.27)元，2组差异无统计学意义(t=0.96，P>0.05)。

3 讨论

临床上MOJ病人通常伴有黄疸、皮肤瘙痒、厌油、恶心呕吐等症状，若梗阻不能及时解除，则会导致肝内外胆汁淤积，引起肝细胞坏死，甚至诱发肝衰竭、肝性脑病等严重并发症而危及生命[8]。目前，胆道支架置入术是无法行根治性手术MOJ病人姑息性治疗的有效手段。大量研究[9-10]表明，尽早解除梗阻，进行有效的胆汁引流是延长MOJ生存期的重要途径。两种介入治疗方式均能有效减轻病人黄疸症状，且两种方式总体黄疸缓解率差异无统计学意义。对于高位梗阻的MOJ病人，PTCD的临床疗效明显优于ERCP组；此外，ERCP可能更适用于低位梗阻病人。因此，术前临床医师需结合影像学检查(如CT、MRCP等)及内镜检查来判断梗阻位置，选择适宜的治疗方式，从而达到更为满意的临床疗效。

自1995年有学者[11]首次报道了经内镜途径成功行胆道引流的案例后，越来越多的内镜医师采用ERCP途径行胆道支架置入术，有效地为MOJ病人解除梗阻症状。本研究回顾性分析ERCP和PTCD途径治疗MOJ病人的临床资料，结果表明两种途径的手术成功率差异无统计学意义。研究[12-13]表明能否顺利插管成功是ERCP途径下胆道支架置入成功的关键。临床上通常经内镜途径在导丝引导下行胆管支架置入术可快速解除梗阻，淤积的胆汁可通过支架顺利排泄至十二指肠达到内引流的效果，从而提高了MOJ病人生存质量。本研究ERCP组4例手术失败的原因分别为：(1)胰头癌长期压迫导致乳头方向及胆管轴向发生改变，插管困难；(2)十二指肠乳头处占位性病变导致乳头开口无法窥视，辨别困难；(3)另外2例由于胆管癌高位梗阻引起的胆道狭窄导致插管困难。可能原因与梗阻时间过长，梗阻狭窄位置过高引起肝内左右胆管互不相通有关[2,7-8]。对于十二指肠乳头病变的病人可术前行十二指肠镜检查，评估乳头开口位置及肠腔是否存在狭窄，如考虑插管困难，可直接改行PTCD途径。尽管ERCP途径下支架置入术可有效扩张梗阻狭窄的胆管，但支架放置时间过长可能会出现胆道再次梗阻或支架脱落。此外，ERCP有时行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术，改变了乳头正常解剖结构，会引起胆汁反流、肝内外胆管积气、细菌逆行进入胆管诱发胆道感染及ERCP术后胰腺炎等。

PTCD途径可在超声联合DSA引导下快速准确定位目标胆管，在导丝引导下行胆道支架置入术能够有效地引流胆汁。本研究结果表明，与ERCP途径相比，PTCD可有效缓解高位梗阻病人的临床症状。大量研究表明对于肝门部恶性肿瘤引起的梗阻，PTCD途径临床疗效显著，且手术成功率更高[14-15]。PTCD采用外引流的方式将胆汁引流体外，改变胆汁的正常代谢途径，容易引起电解质紊乱及消化不良等症状。PTCD主要的并发症有出血(主要部位为胆道、腹腔、肝包膜、肝内实质及血管)、胆漏、支架移位或堵塞及导管滑脱，胆道感染等[16]。胆道感染是PTCD术后最常见的并发症，其主要原因有：(1)消毒程序不规范；(2)长期外接引流管加重感染风险；(3)MOJ病人通常高龄体弱，一般身体情况差也是加重感染的重要因素[17]。MOJ病人若合并感染病情通常较轻，但也可能进展甚至危及生命。因此，对于PTCD病人建议术前预防使用抗生素，同时加强围手术期管理，防止并发症的发生。支架移位、堵塞及导管滑脱也是PTCD术后常见并发症，可能与定位不够精确，支架长度选择过长有关[18]。此外，PTCD术后需长期携带外接引流管，术后护理要求更高。

此外，本研究表明经ERCP途径治疗的病人住院时间明显短于经PTCD途径。建议对于低位梗阻MOJ病人，首选采用ERCP途径治疗。对于高位梗阻MOJ病人，若该病累及二级胆管，经ERCP途径操作难度大，成功率相对较低，建议行PTCD治疗。因此，临床医生在MOJ病人治疗选择上应结合病人具体情况，全方位多角度综合考虑，有助于提高疾病的临床疗效。